Le caratteristiche generali degli Irccs Gli Irccs sono organizzazioni sanitarie

che coniugano compiti e funzioni di ricerca scientifica biomedica di alta specializzazio-ne con quelli di assistenza e cura ospedaliera, coprendo i più importanti settori di studio,

di ricerca e di assistenza nel campo medico (cfr. L. 12 febbraio 1968, n. 132; D.P.R. 31 luglio 1980, n. 617; L. 23 dicembre 1978, n.

833; D.L.vo 30 giugno 1993, n. 269; D.L.vo n. 288/2003, cit.).

Essi sono di proprietà privata (nel qual caso sono denominati «di diritto privato», di cui seguono le regole) o pubblica (detti «di diritto pubblico»). L’art. 1, comma 1, D.L.vo 288/2003 (che sul punto offre una specie di definizione «ricognitiva», senza introdurre elementi di novità rispetto al passato) stabili-sce che tanto gli Irccs pubblici quanto quelli privati sono «a rilevanza nazionale» (e non

«enti nazionali», il che – come meglio ver-rà precisato in seguito – ne esclude la sotto-posizione alla potestà legislativa esclusiva statale, non rientrando nell’ipotesi dell’art.

117, comma 2, lett. g), Cost.) ⁶, dotati di au-tonomia e personalità giuridica che, secondo standard di eccellenza, perseguono finalità di ricerca, prevalentemente clinica e trasla-zionale, nel campo biomedico e in quello dell’organizzazione e gestione dei servizi sa-nitari, unitamente a prestazioni di ricovero e cura di alta specialità.

Il compito di tali strutture è cioè di svi-luppare innovazioni e di assicurare il trasfe-rimento alla pratica medica delle più impor-tanti e recenti scoperte nel settore biomedi-co. La loro peculiarità è quindi di essere enti ibridi, posti al confine tra ricerca ed assisten-za, chiamati ad effettuare attività di ricerca che deve trovare necessariamente sbocco in applicazioni terapeutiche negli ospedali in cui tali terapie vengono testate.

Già prevista dall’art. 47 del D.P.R.

616/1980, questa compresenza dei profili della ricerca e dell’assistenza (che costitui-scono momenti essenziali ed inscindibili e tra cui sussiste «reciproca strumentalità» ed

«equivalenza qualitativa») ⁷ determina la ti-picità della natura degli Irccs, che li distin-gue dalle «ordinarie strutture del servizio sa-nitario – dove l’attività di ricerca occupa una posizione marcatamente secondaria quando non è del tutto assente –» (Salustri, 2004), quali gli ospedali generali. Il fatto di essere estranei all’organizzazione universitaria li differenzia dai policlinici universitari, con cui tuttavia condividono l’attività di ricerca.

A proposito di quest’ultima, occorre preci-sare che l’attività degli Irccs ad oggi esistenti ha per oggetto aree di ricerca definite, sia che

essi abbiano ricevuto il riconoscimento per una singola materia (Irccs monotematici, in relazione ai seguenti settori: dermatologia, gastroenterologia, geriatria, malattie gene-tiche ed eredo-familiari, malattie infettive, neurologia e psichiatria, oftalmologia, onco-logia, ortopedia, patologie cardiovascolari, pediatria, riabilitazione neuromotoria e ma-lattie professionali) sia che l’abbiano ricevu-to per più aree biomediche integrate (Irccs politematici che si occupano dei seguenti campi della scienza medica: biotecnologie e tecnologie biomediche, cardiovascolare, tra-piantologia, emergenza-urgenza; infettivolo-gia, biotecnologie e tecnologie biomediche, trapiantologia, informatica medica e modelli di gestione; malattie metaboliche, biotecno-logie e tecnobiotecno-logie mediche; auxologia, endo-crinologia metabolica, riabilitazione; medi-cina occupazionale, riabilitazione, patologie croniche, degenerative, disabilitanti).

L’attività di ricerca scientifica si distin-gue in corrente (quella «diretta a sviluppare la conoscenza nell’ambito della biomedicina

e della sanità pubblica») e finalizzata (quella

«attuata attraverso specifici progetti e diretta al raggiungimento dei particolari e priorita-ri obiettivi, biomedici e sanitapriorita-ri, individuati dal piano sanitario nazionale») e viene pro-grammata in coerenza con il programma di ricerca sanitario previsto dall’art. 12-bis del D.L.vo n. 502/1992, nonché con gli atti di programmazione regionale in materia, privi-legiando i progetti eseguibili in rete e quelli sui quali possono aggregarsi più enti (così art. 8 del D.L.vo n. 288/2003) ⁸. Dal punto di vista organizzativo, per assicurare la circola-zione delle conoscenze e del personale, le mi-gliori condizioni assistenziali e le terapie più avanzate ai pazienti, gli Irccs (e le fondazioni Irccs) sono comunque chiamati a realizzare sistemi e misure di collegamento e sinergia con altre strutture di ricerca e di assistenza sa-nitaria, pubbliche e private, con le Università, con gli istituti di riabilitazione e con le analo-ghe strutture a decrescente intensità di cura.

Al fine di meglio comprendere la realtà degli Irccs, dalla tabella 1 si evince che nel

Regioni

Numero Irccs diritto privato anno 2005

Numero Irccs diritto pubblico

anno 2005

Numero Irccs diritto privato anno 2003

Numero Irccs diritto pubblico

anno 2003

Posti letto Irccs anno 2003

Piemonte 2 2 659

Valle d'Aosta

Lombardia 14 5 14 5 4982

Provincia Autonoma di Bolzano Provincia Autonoma di Trento

Veneto 1 2 22

Friuli-Venezia Giulia 3 1 1 2 109

Liguria 1 2 1 2 534

Emilia-Romagna 1 1 331

Toscana 2 0 1 1 139

Umbria

Marche 0 3 3 106

Lazio 7 2 4 4 1740

Abruzzo

Molise 1 1 195

Campania 2 1 2 1 347

Puglia 2 2 2 2 1430

Basilicata 1 1

Calabria 0 1 1 68

Sicilia 1 0 1 314

Sardegna 1 1 38

Italia 37 21 29 24 11014

Tabella 1

Numero Irccs anni 2003 e 2005, distribuzione regionale e posti letto

anno 2003 Fonte: elaborazione CERGAS - Bocconi su dati

Ministero della salute, febbraio 2006

2005 essi erano 58 (37 di diritto privato e 21 di diritto pubblico), con un incremento di 5 strutture rispetto al 2003 (29 di diritto priva-to; 24 di diritto pubblico) e che la Regione con la maggiore concentrazione di istituti è la Lombardia (14 privati e 5 pubblici, nume-ro invariato nel 2005 rispetto al 2003). Inte-ressante è anche il dato (riferito al 2003) dei posti letto degli Irccs, il cui totale (11014) rappresenta circa il 4% del totale (pari a 277.977) dei posti letto che sempre nel 2003 offrivano in Italia le strutture pubbliche e quelle private accreditate ⁹.

Molto interessanti anche i dati relativi al-l’attività ospedaliera per regime di ricovero degli Irccs, messi a confronto con i dati relati-vi alle altre strutture sanitarie italiane (tabella 2), da cui emerge che gli Irccs coprono circa il 5% del totale dei ricoveri presso le strutture sanitarie nazionali di cui il 4,7% del totale de-gli acuti trattati; il 14,8% dei casi di riabilita-zione e il 5% di quelli di lungodegenza.

Ora, tenendo conto che, su base annua, il c.d. «costo al nuovo» di un posto letto com-prensivo della strumentazione di supporto si aggira intorno ai 300.000 euro, si può

indi-care il budget annuo complessivo di queste strutture in 3,4 miliardi di euro circa, cui de-ve aggiungersi il valore del patrimonio im-mobiliare.

Tornando all’indagine giuridica, l’unione delle prestazioni di ricerca con quelle di as-sistenza e ricovero comporta la compresenza nel settore dei poteri legislativi statali e di quelli regionali. Infatti, mentre nel sistema precedente all’entrata in vigore della leg-ge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3, allo Stato era riservato il potere legislativo in re-lazione alla materia della ricerca scientifica, laddove la disciplina dell’assistenza sanitaria ed ospedaliera era rimessa alla potestà legi-slativa concorrente, nel nuovo sistema costi-tuzionale conseguente alla riforma del titolo V, tanto la ricerca scientifica quanto la tutela della salute (in quanto non riconducibile alla

«determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e socia-li che devono essere garantiti su tutto il terri-torio nazionale», di potestà legislativa esclu-siva statale, ai sensi dell’art. 117, comma 2, lett. m), Cost.) sono materie di legislazione concorrente ex art. 117, comma 3, Cost.

Acuti Riabilitazione

Regime ordinario Day hospital Regime ordinario Day hospital

Lungodegenza Tipo istituto

n. % n. % n. % n. % n. %

Aziende ospedaliere 2.621.220 31,0 1.257.368 35,2 38.510 14,8 15.713 29,3 8.785 9,3

Ospedali a gestione diretta 3.617.138 42,8 1.411.325 39,5 34.249 13,1 11.053 20,6 38.585 40,9

Policlinici universitari 240.630 2,8 220.073 6,2 945 0,4 887 1,7 — —

Irccs 348.255 4,1 223.028 6,2 36.229 13,9 10.340 19,3 4.670 5,0

Ospedali classificati 280.164 3,3 114.979 3,2 11.522 4,4 487 0,9 1.065 1,1

Istituti qualificati

presidio Usl 45.903 0,5 23.743 0,7 5.413 2,1 1.336 2,5 721 0,8

Enti di ricerca 3.556 0,0 412 0,0 — — — — — —

Case di cura private

accreditate 1.218.940 14,4 317.871 8,9 129.410 49,6 13.728 25,6 40.425 42,9

Case di cura private 67.665 0,8 4.943 0,1 4.636 1,8 54 0,1 22 0,0

Totale 8.443.471 100,0 3.573.742 100,0 260.914 100,0 53.598 100,0 94.273 100,0

Tabella 2

Distribuzione dimessi per regime assistenziale anno 2003

Fonte: elaborazione CERGAS - Bocconi su dati Ministero della salute, febbraio 2006

Questo il quadro costituzionale vigente, cui si farà riferimento nella ricostruzione che verrà operata in questo scritto. Occorre però ricordare che è stato pubblicato ¹⁰ il testo del-la legge costituzionale recante «Modifiche alla Parte II della Costituzione», per la cui entrata in vigore occorre tuttavia attendere l’esperimento della consultazione popolare mediante referendum che si terrà il 25 giugno 2006.

Nell’ottica della c.d. «devolution», la nuo-va disciplina costituzionale depenna la «tute-la del«tute-la salute» tra le materie di competenza concorrente, prevedendo che lo Stato abbia competenza esclusiva quanto alla fissazio-ne delle «norme gefissazio-nerali sulla tutela della salute» (cfr. la nuova lett. m-bis), dell’art.

117, comma 2, Cost.) e le Regioni compe-tenza esclusiva in materia di «assiscompe-tenza e organizzazione sanitaria» (art. 117, comma 4, lett. a). In attesa di conoscere le sorti del referendum e le linee interpretative della giurisprudenza costituzionale che si forme-rà sul punto, alla luce del mantenimento ad opera del nuovo testo costituzionale dei po-teri statali di indirizzo generale in mapo-teria sanitaria, nonché di quelli diretti ad assicu-rare una disciplina comune laddove sussi-stano «esigenze di carattere unitario», non pare che in materia di Irccs e di fondazioni Irccs la riforma comporti mutamenti rispetto al quadro normativo risultante dal combina-to disposcombina-to dei vigenti artt. 117 e 118 Cost.

e delle norme che compongono il D.L.vo 288/2003, siccome interpretato dalla Corte costituzionale ¹¹.

A proposito della decisione in ultimo cita-ta, si precisa che essa è intervenuta a seguito dei ricorsi proposti da alcune Regioni con-tro il D.L.vo n. 288/2003, ritenuto in parte lesivo della potestà legislativa regionale concorrente nel settore della ricerca scien-tifica e della tutela della salute. Come verrà meglio specificato, accogliendo parte delle doglianze sollevate dalle Regioni ricorrenti, nella citata sentenza la Consulta ha dichiara-to l’incostituzionalità di alcune disposizio-ni del decreto di riordino o perché eccessi-vamente dettagliate ed analitiche, o perché attribuiscono rilevanti poteri di controllo amministrativo in capo ad organi statali, con conseguente illegittima compressione dei poteri regionali.

3. La trasformazione degli Irccs pubblici