l’esperienza del gruppo integrato di cure dell’Azienda ospedaliera
5. Il percorso assistenziale in osteonco- osteonco-logia
generale, terapia del dolore, biotecnologia.
La composizione del Gic cambia quin-di a seconda del profilo clinico del singolo paziente e delle conseguenti necessità dia-gnostico-terapeutiche, attivando specialisti ospedalieri in funzione dei fabbisogni del paziente. Il Gic offre prestazioni ambulato-riali una volta alla settimana presso il COES e consulti complessi mensili, presso la Strut-tura complessa di ortopedia e traumatologia.
I pazienti che accedono all’attività ambula-toriale sono sostanzialmente:
– pazienti con storia di tumore e dolori osteo-articolari;
– pazienti con storia di tumore, senza dolori ma con un quadro radiologico da follow up;
– pazienti con una massa a livello degli ar-ti o del rachide, da indagare;
– pazienti in follow up a seguito di inter-vento.
5. Il percorso assistenziale in osteonco-logia
Lo sviluppo del presente caso di studio in osteoncologia ha previsto in primo luogo la ricognizione dei percorsi dei pazienti osteon-cologici, confrontando ciò che veniva erogato prima dell’attivazione del Gic (ambulatorio) e dopo la sua istituzione. La mappatura dei percorsi rappresenta una prima indagine di carattere qualitativo delle attività compiute sulla popolazione di pazienti in carico al Gic o all’ambulatorio di oncologia. Infatti, prima dell’istituzione del Gic il trattamento delle pa-tologie osteoncologiche coinvolgeva l’ambu-latorio di oncologia. La scelta di mappare sia i percorsi assistenziali sviluppati attraverso l’ambulatorio sia attraverso il Gic nasce dalla necessità di procedere ad una comparazione tra le diverse modalità di assistenza. La fase di analisi qualitativa dei percorsi ha previsto la realizzazione di una serie di interviste ai professionisti. Occorre precisare che i profes-sionisti che operavano attraverso il percorso pre-Gic (percorso attraverso ambulatorio)
Alla luce dei più recenti dati epidemiologici relativi all’oncologia, e considerato l’incremento del tasso di sopravvivenza nei pazienti neoplastici, è ormai accer tato come lo scheletro risulti coinvolto all’incirca nel 70% di tutti i tumori metastatici progressi ottenuti nel campo della terapia oncologica (interruzione della replicazione tumorale grazie a chemioterapia e radioterapia/aspor tazione della massa tumo-rale tramite chirurgia oncologica/approccio terapeutico interdisciplinare) si accompagnano ormai a un considerevole aumento dell’aspettativa di vita del paziente. A fronte, tuttavia, del prolungamento dei tempi di sopravvivenza della persona malata si assiste a una crescita dell’incidenza delle localizzazioni secondarie (metastasi) del tumore primitivo: l’osso è una delle più frequenti sedi di metastatizzazione tumorale. L’adeguato trattamento delle metastasi ossee rientra ormai da tempo nel corretto approccio ai pazienti oncologici il cui aumento dei tempi di sopravvivenza deve necessariamente accompagnarsi a un concreto miglioramento della loro qualità di vita. A differenza di quanto avveniva in passato, i pazienti oncologici con metastasi ossee possono intraprendere un percorso riabilitativo in grado di restituire loro una sopravvivenza caratterizzata da una maggiore autonomia funzionale.
La «malattia metastatica ossea» deriva da tumore mammario, polmonare, renale, prostatico, mentre i tumori che originano da strutture del collo (tiroide, faringe, laringe, esofago, ghiandole salivari) e rappresenta circa il 6% delle metastatizzazioni ossee. La metastasi che invade l’osso ne sostituisce le normali strutture con cellule neoplastiche ed è il proliferare di queste ultime a provocare l’indebo-limento dell’architettura scheletrica e a renderla così facilmente fratturabile, soprattutto nel caso di segmenti ossei quali il femore, l’omero e i corpi ver tebrali. La frattura patologica può verificarsi improv-visamente, in seguito al minimo trauma, così come può essere determinata nel tempo dal moltiplicarsi di microfratture che diminuiscono in modo graduale la solidità cor ticale.
Box 2
Alcune informazioni sull’osteoncologia Fonte: www.osteoncologia.
org/abc.shtml
sono i medesimi impegnati nell’esperienza Gic e che c’è stato un processo di progressivo trasferimento del carico assistenziale dall’uno all’altro percorso nell’arco del 2004.
L’introduzione di una modalità organizza-tiva Gic ha comportato una modifica dell’iter
che viene fatto fare al paziente, cambiando le routine di prenotazione e di esecuzione delle visite e degli accertamenti e dell’organizza-zione interna del lavoro tra le unità organiz-zative coinvolte. Le figure 3 e 4 sono la rap-presentazione qualitativa delle innovazioni
MMG
Valutazione del pz da parte dell’ortopedico Presenza di
metastasi ossea sintomatica?
USCITA DAL PERCORSO DI OSTEO ONCOLOGIA
ONCOLOGIA Unità operativa ORTOPEDIA
Unità operativa
no
E’ evidente una significativa distruzione strutturale
ossea?
Vi è compressione
midollare?
Sì no
Dolore recente o in aumento?
Dolore osteo-artic. acuito dal
movimento?
sì
sì
Trattamento conservativo no
no
Viene risolto il problema?
no
Follow up ortopedico
Immediata chirurgia spinale
sì
no ALTRE UU.OO.
Oncologo medico
Sì
Vi è rischio di frattura o instabilità vertebrale?
Trattamento chirurgico no
sì
sì
Esiste necessità di un intervento chirugico??
sì
no
Esistono controindicazioni
all’intervento ? sì
no
Follow up oncologico
Rivalutazione del paziente MMG
Valutazione del pz
Figura 3
Il percorso assistenziale in osteoncologia pre-Gic
MMG GIC
Valutazione del pz
Presenza di metastasi ossea
sintomatica?
USCITA DAL PERCORSO DI OSTEO ONCOLOGIA
ONCOLOGIA Unità operativa ORTOPEDIA
Unità operativa :
AMBULATORIO DI OSTEO ONCOLOGIA
no
E’ evidente una significativa distruzione strutturale
ossea ?
Vi è compressione
midollare?
Sì no
Occorre una rivalutazione
del pz (Protocollo Capanna)?
Approfondim.
diagnostici e valutaz. GIC Dolore recente sì
o in aumento?
no
Dolore osteo-artic. acuito dal
movimento?
sì
sì
Trattamento conservativo (effettuato in ortopedia)
no no
Viene risolto il problema?
no
Follow up di routine GIC
Immediata chirurgia spinale sì
no
DEGENZA ALTRE UU.OO.
Specialista interno
Sì
Vi è rischio di frattura o instabilità vertebrale?
Trattamento chirurgico
no sì
sì
Esiste necessità di un intervento chirugico??
sì
no
Informare ortopedico per
valutazione
Esistono controindicazioni
all’intervento ? sì
no
Figura 4
Il percorso assistenziale in osteoncologia attraverso Gic
intervenute grazie all’attivazione del COES, del Cas e del Gic. Come è possibile osser-vare, il flusso di attività che in precedenza si sviluppava quasi completamente in orto-pedia, attraverso l’istituzione del Gic passa in capo all’oncologia. Se in precedenza la presa in carico, quindi, avveniva in ortope-dia attualmente si osserva il cambiamento dei meccanismi di presa in carico: il paziente viene visitato e valutato in contemporanea da due figure specialistiche (oncologo e ortope-dico) che verificano e condividono il percor-so che decidono di far compiere al paziente.
Ad una prima analisi qualitativa dei percorsi, dal punto di vista del contenuto delle attività, non si verificano grandi modificazioni nelle indicazioni al trattamento per il paziente, in quanto la formazione specialistica e l’espe-rienza su tale tipologia di pazienti appare se-dimentata e consolidata 4.
I cambiamenti più significativi fanno rife-rimento a:
– Modalità di diagnosi: il paziente viene valutato contemporaneamente da entram-bi gli specialisti velocizzando il processo di inquadramento ed evitando il «doppio pas-saggio» tra oncologo ed ortopedico; relativa-mente a tale fenomeno, si è tentato di verifi-care il grado di apprezzamento della diagnosi integrata tra oncologo e ortopedico (rispetto al percorso pre-Gic) attraverso un questiona-rio a pazienti in vita del campione esamina-to. Ciò che è emerso è la sostanziale indiffe-renza rispetto alla compresenza di entrambi i profili professionali nella fase di diagnosi da parte dei pazienti ed un grado di soddisfa-cimento rispetto all’assistenza ricevuta. Ciò denota che la nuova modalità di diagnosi non produce impatti sulla qualità percepita dal paziente, ma sull’appropriatezza dell’inqua-dramento e sulla organizzazione del lavoro all’interno del percorso.
– Modalità di ingresso, nel percorso am-bulatoriale pre-Gic, erano condizionate dal Mmg (Medico di medicina generale) il quale decideva se l’accesso alle Molinette doveva avvenire attraverso ’unità operativa di orto-pedia o di oncologia. Ciò ha rappresentato una sorta di esternalizzazione dei criteri del-la presa in carico in assenza di reali e fattivi meccanismi di coordinamento tra i Mmg e l’équipe ospedaliera 5.
– Tempistica nell’esecuzione delle presta-zioni di diagnosi: il coordinamento tra Coes e professionisti del Gic consente di rendere più celere l’iter diagnostico. La compresenza dell’oncologo e dell’ortopedico, inoltre, con-sente di evitare il doppio processo di esecu-zione di accertamenti: se in passato veniva fatta la richiesta di accertamenti da parte del-l’oncologo e successivamente dell’ortopedi-co, oggi il set di accertamenti è condiviso, evitando al paziente di duplicare gli sforzi di prenotazione, attesa, esecuzione e consulto.
– Modalità di follow up che non prevedo-no più due percorsi di monitoraggio distinti tra ortopedia e oncologia, ma, come accade per la diagnosi, anche il follow up prevede una condivisione tra gli specialisti dell’iter da far compiere al paziente.
– Contenuto delle procedure chirurgiche.
Come sarà possibile osservare solo attraver-so lo studio osservazionale, si verifica una differenza tra le procedure chirurgiche effet-tuate nei due percorsi. Quindi, le indicazioni al trattamento rimangono immodificate, ciò che cambia è il contenuto tecnico-specialisti-co dell’atto chirurgitecnico-specialisti-co.