confronto con la popolazione italiana
4. La spesa sanitaria
La spesa sanitaria lorda media annua pro capite (per le voci prese in esame, ovvero farmaceutica, specialistica e ricoveri) dei presi in carico stranieri nell’Asl di Brescia è stata nel 2003 pari a 442 euro, in calo rispetto al 2002 quando la spesa media è stata pari a 470 euro. Valori quindi inferiori a quelli fatti registrare negli stessi anni dagli assistiti ita-liani: per questi, infatti, la spesa media 2003 è stata pari a 874 euro, in crescita rispetto al 2002 (826 euro). Tale differenza è dovuta in gran parte alla particolare composizione de-mografica della popolazione straniera, dove è quasi del tutto assente la popolazione an-ziana.
Fra la popolazione straniera le femmine spendono di più dei maschi (527 euro annui contro 376), mentre fra gli italiani la spesa media dei due sessi è molto simile (864 per le assistite di sesso femminile contro 886 dei presi in carico di sesso maschile). La spesa sanitaria femminile e maschile ha un anda-mento differente in funzione dell’età: per le femmine tende ad essere maggiore, di quella maschile, in età giovane, a causa delle spese sostenute per i parti. Per i maschi tende ad essere più alta, sempre rispetto alla rispettiva spesa femminile, in età anziana, avendo in media una maggiore percentuale di patologi-ci cronipatologi-ci.
Occorre tuttavia tenere distinto il proble-ma della spesa da quello del finanziamento in quanto sebbene gli stranieri costino meno, occorre anche esaminare il lato delle entrate per valutare il costo netto per la Regione.
Questa prima parte del lavoro affronta il problema della spesa sanitaria. La minore spesa può dipendere principalmente da due fattori che vanno studiati in modo separato in quanto hanno diverse implicazioni dal punto di vista politico.
La minore spesa può infatti dipendere da un bisogno sanitario minore o da un utilizzo del servizio inferiore rispetto alle necessità.
Il primo aspetto è legato a fattori epide-miologici e allo stile di vita; questo secondo aspetto potrebbe rappresentare una interes-sante area di approfondimento per il tipo di indicazioni che ne potrebbero derivare circa i risparmi di spesa sanitaria realizzabili me-diante un cambiamento di determinati com-portamenti.
Il secondo aspetto riguarda invece l’ac-cesso al servizio sanitario. È possibile che la popolazione straniera ricorra meno al servi-zio sanitario sia per abitudine consolidata del paese di origine (trattandosi per la maggior parte di immigrati di prima generazione), sia per livello di informazione. Lo straniero potrebbe non avere abbastanza informazioni circa i servizi messi a disposizione dal Ssn o potrebbe non essere informato sui costi: in entrambi i casi ricorre meno alle strutture sa-nitarie. Lo studio di tale fenomeno deve tut-tavia essere approfondito in quanto altera la stima del bisogno attuale e futuro di risorse sanitarie.
4.1. I fattori epidemiologici e stile di vita La spesa sanitaria dipende dalla morbilità della popolazione di riferimento. In questo lavoro, date le caratteristiche della banca dati della Asl di Brescia possiamo tenere in con-siderazione due fattori diversi:
– età;
– incidenza e prevalenza di determinate malattie croniche.
Per quanto riguarda il primo fattore, la re-lazione è chiara; nel secondo caso, gli effetti sulla spesa possono essere duplici, potendo infatti derivare da una minore incidenza del-le patologie croniche o dalla prevadel-lenza di patologie con un costo medio inferiore.
Il profilo per età
Per il confronto fra le spesa sanitaria degli assistiti stranieri ed italiani sono state prese in considerazione dapprima le classi d’età comprese fra i 25 e i 49 anni; la particolare composizione per età della popolazione stra-niera residente nella Provincia di Brescia non permette di considerare i risultati per le clas-si d’età oltre i 50 anni clas-significativi data l’eclas-si- l’esi-guità delle osservazioni. Nel confronto fra la spesa sanitaria lorda media annua pro capite 6 della popolazione presa in carico straniera ed italiana per classe d’età emerge una differen-za a seconda che si prenda in considerazione gli assistiti di sesso maschile o femminile.
Dalla figura 3 si può notare come la spesa totale degli assistiti maschi stranieri sia infe-riore rispetto a quella degli italiani per tutte
le classi d’età e che tale differenza cresca al crescere dell’età. Per quanto riguarda i presi in carico di sesso femminile, la spesa media pro capite delle straniere risulta maggiore di quella delle italiane per le classi d’età com-prese fra i 25-44 anni mentre per la classe d’età 45-49 la spesa media delle italiane sulta maggiore. Questo risultato sembra ri-conducibile soprattutto al più elevato tasso di natalità che contraddistingue la popolazione straniera rispetto a quella italiana.
Il confronto per fasce di età mostra che per gli uomini, gli stranieri costano leggermente meno degli italiani nella prima fascia consi-derata (circa il 3%) mentre il gap massimo esiste per l’ultima considerata (15%) in me-no. Per quanto riguarda le donne, le stranie-re hanno costi più alti, dovuti di solito alle gravidanze molto più alte (36%) nella prima fascia di età. Tale gap si riduce (3% nella fascia 40-45) e la spesa diventa minore per l’ultima fascia considerata in cui di fatto si allinea con la differenza osservata per gli uo-mini.
La spesa sanitaria lorda media annua pro capite scomposta per le sue componenti mo-stra che vi sono delle differenze fra le due po-polazioni: i presi in carico stranieri di sesso maschile spendono in media per assistito di meno rispetto agli italiani per quanto riguar-da riguar-day hospital e spesa farmaceutica mentre spendono di più per riabilitazione. Questo fenomeno potrebbe essere riconducibile alla
prevalenza fra gli immigrati di ricoveri legati ad incidenti e traumi (Ministero della Salute, 2003) (figura 4).
Le assistite di sesso femminile straniere spendono in media di più delle italiane per i ricoveri ordinari, ma di meno per i farmaci.
Il problema della salute delle donne immi-grate ha ricevuto molta attenzione da parte della letteratura, ma i dati che possono essere derivati dalla banca dati non consentono di effettuare delle valutazioni più approfondite.
Infine, per quanto riguarda la popolazione di età inferiore ai 25 anni, la spesa sanitaria totale è molto simile per i due gruppi e ten-de ad essere più elevata per i neonati figli di immigrati. Questo dato è in linea con la let-teratura (Morrone, Mereu, 2003) e i dati di riferimento da cui risulta che fra i bambini che hanno almeno un genitore straniero so-no più frequenti la prematurità, il basso peso alla nascita, la mortalità e calendari vaccinali effettuati in ritardo o in modo incompleto.
Tuttavia, la società pediatrica che negli an-ni ’90 ha condotto uno studio costituendo un Gruppo di lavoro nazionale per il bambino immigrato rileva che non esistono particolari rischi sulla salute futura dei bambini e i dati lo confermano, in virtù del sostanziale alli-neamento dei costi dopo la prima fascia di età (figura 5).
Questa differenza di spesa sanitaria fra le due popolazioni può essere riconducibile a diversi aspetti. Nei prossimi paragrafi si
Importo totale lordo (assistiti di sesso maschile)
200
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Classe d'età
Spesa media annua in euro
Italiani Stranieri
Importo totale lordo (assistiti di sesso femminile)
200
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Classe d'età
Spesa media annua in euro
It aliani Stranieri
Figura 3
Confronto fra spesa media per classe d’età fra popolazione straniera
ed italiana Fonte: elaborazioni su dati BDA 2003
Figura 4
La ripar tizione fra i diversi tipi di spesa Fonte: elaborazioni su dati BDA 2003
Ricoveri ordinari (assistiti di sesso femminile)
0 100 200 300 400 500
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49
C l a sse d' e t à It aliani St ranieri
Day hospital (assistiti di sesso femminile)
0 10 20 30 40 50 60 70
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Classe d'età
Spesa media annua in euro
Italiani Stranieri
Riabilit azione (assist it i di sesso f emminile)
0 2 4 6 8 10 12 14 16
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49
C l a s s e d'e t à Ital i ani Str ani er i
Ricoveri ordinari (assistiti di sesso maschile)
0 50 100 150 200 250 300
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49
Classe d'età
Spesa media annua in euro
Italiani Stranieri
Day hospital (assistiti di sesso maschile)
0 5 10 15 20 25 30 35 40
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Classe d'età
Spesa media annua in euro
Italiani Stranieri Riabilit azione ( assist it i di sesso maschile)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49
Cl asse d'età Ital i ani Str ani er i
Spesa media annua in euro Spesa media annua in euro
Spesa media annua in euro Spesa media annua in euro Spesa media annua in euro Spesa media annua in euro
Farm aci lordo (a ssi stiti di sesso femmi ni le)
0 20 40 60 80 100 120 140
25- 29 30- 34 35- 39 40- 44 45- 49
C l a sse d ' e t à
It aliani St r anier i
File_f
(assistiti di sesso femminile)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Classe d'età
Spesa media annua in euro
Italiani Stranieri
Spe cialis tica lordo (a ssistiti di sesso femminile)
80 90 100 110 120 130 140 150 160
25- 29 30- 34 35- 39 40- 44 45- 49
C l a sse d ' e t à It aliani St r anier i
Farm aci lordo (a ssi sti ti di sesso ma schi l e)
0 20 40 60 80 100 120 140
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49
Clas s e d'e tà
Spesa media annua in euro
Italiani Stranieri
File _f
(a ssi sti ti di sesso ma schi l e)
0 10 20 30 40 50 60 70 80
25- 29 30- 34 35- 39 40- 44 45- 49
C l a sse d ' e t à It aliani St r anier i
Specialistica lordo (assistiti di sesso maschile)
80 90 100 110 120 130 140 150
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49
C l a sse d ' e t à It aliani St r anieri
Spesa media annua in euro Spesa media annua in euro
Spesa media annua in euro Spesa media annua in euro
Spesa media annua in euro
Classe d’età
Classe d’età Classe d’età
Classe d’età
cerca di trovare delle differenze di compor-tamento o fisiologiche che riescano spiegare in parte tale gap.
Percentuale della popolazione patologica Gli studi condotti sulla popolazione im-migrata mostrano una diversa struttura della morbilità fra la popolazione italiana e quella straniera. Anche in questo caso, partendo dai dati della spesa, possiamo esaminare il qua-dro epidemiologico, relativamente alla ma-lattie croniche individuate, degli immigrati regolari iscritti alla Asl di Brescia.
Il differenziale di spesa sanitaria media fra assistiti stranieri e italiani è riconducibile alla differenza fra numero di patologie croniche 7 medio delle due popolazioni, soprattutto per quanto riguarda gli assistiti di sesso maschile.
Gli stranieri iscritti alla Asl della Provincia di Brescia hanno infatti una percentuale di pato-logici cronici inferiore rispetto a quella degli italiani per tutte le classi d’età e tale differen-za tende, inoltre, a crescere con l’età.
Tale differenza può essere riconducile ad alcune considerazioni: in primo luogo vi po-trebbe essere una sorta di selezione naturale degli emigranti, per la quale i soggetti con patologie croniche sarebbero meno propensi ad affrontare le difficoltà legate all’emigra-zione dal loro Paese di origine. La seconda selezione potrebbe avvenire sul mercato del lavoro: agli stranieri resta aperto soprattutto il mercato dei posti di lavoro a bassa specia-lizzazione caratterizzati da un’elevata ma-nualità (figura 6).
La presenza di malati con più di una pato-logia cronica può incidere sulla spesa media pro capite. La figura 7 mostra che però non vi siano particolari differenze fra il numero medio di patologie croniche fra gli assistiti stranieri e italiani.
Accesso alle cure mediche
Infine, per completare il quadro della spe-sa riferibile agli stranieri, cerchiamo di dare qualche indicazioni circa l’accesso alle cu-re. Purtroppo il database a disposizione non consente di effettuare molte elaborazioni in questo senso.
Il fine di una analisi di questo tipo sarebbe infatti valutare il bisogno che non trova ri-scontro nella domanda di servizi. La Banca dati Assistito consente invece di valutare il ricorso alle cure mediche e quindi la doman-da effettuata.
Un qualche riscontro sull’utilizzo è co-munque possibile confrontando i dati relativi ai pazienti che, pur essendo iscritti alla Asl hanno registrato una spesa pari a zero nel pe-riodo considerato.
Tale indice può essere utilizzato solo co-me parziale indicatore dell’accesso al ser-vizio, ma fornisce comunque qualche utile indicazione.
In generale gli assisiti stranieri hanno una percentuale di assistiti con spesa sanitaria lorda annua nulla paria al 28.5% mentre per gli italiani questa percentuale è nettamente più bassa (16.4%). Sia che gli stranieri che per gli italiani la percentuale maschile di
per-Importo totale lordo (assistiti di sesso maschile)
150
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24
Classe d'età
Spesa media annua in euro
Italiani Stranieri
Importo totale lordo (assistiti di sesso femminile)
130
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24
Classe d'età
Spesa media annua in euro
Italiani Stranieri
Figura 5
La spesa per le fasce di età inferiore a 25 anni Fonte: elaborazioni
su dati BDA 2003
sone con una spesa sanitaria nulla è più ele-vata di quella femminile (tabella 3).
Come nel caso della spesa sanitaria lorda media annua pro capite, la differente età me-dia delle due popolazioni potrebbe distorcere l’analisi del reale comportamento delle due popolazioni. Scomponendo i campioni per classe d’età si cerca di annullare questa di-storsione. Dalla tabella 4, si può notare però che, anche effettuando tale correzione, per-mane una percentuale di assistiti con spesa sanitaria nulla maggiore fra gli stranieri ri-spetto a quella degli italiani.