Il confronto tra coppie di pazienti con medesima diagnosi

Come già accennato, durante il 2004 han-no convissuto i due percorsi osteoncologici (pre-Gic e Gic) in quanto si stava sviluppan-do il trasferimento progressivo della

casisti-Luogo Dati Terapie Esami Visite Ricoveri Totale

Pre-Gic Costo medio

per paziente (E) 68 (4,3%)

per paziente (E) 237 (21,9%)

ca dall’una all’altra soluzione organizzativa.

Tale fenomeno rende poco confrontabili le popolazioni di pazienti intercettate all’inter-no dei due percorsi poiché, come è preve-dibile, il trasferimento dei pazienti al Gic è avvenuto non in modo programmato o deli-berato ex ante; si può ipotizzare che venis-sero trasferiti i casi più complessi allo scopo di modellare l’organizzazione del lavoro del Gic sulla loro gestione. Infatti, la casistica trattata è andata aumentando a mano a mano che l’organizzazione del lavoro in Gic si sta-bilizzava. Da qui la necessità di trovare dei meccanismi di confrontabilità tra le due po-polazioni osservate: la soluzione trovata ha visto l’analisi per coppie di pazienti, con la medesima patologia diagnosticata, dei quali sono state rilevate tutte le attività assistenzia-li compiute, anaassistenzia-lizzandone la cartella cassistenzia-lini- clini-ca. Si è ritenuto opportuno ricavare dei case study; all’interno del campione sono state selezionate tre coppie di pazienti che presen-tassero le stesse caratteristiche in termini di età e di diagnosi (sintesi in frattura d’omero,

osteolisi collo femore, tumori parti molli be-nigni exeresi). Successivamente è stata effet-tuata una descrizione del consumo di risorse e dei costi relativi a ciascuna coppia, in mo-do da evidenziare le principali differenze tra l’approccio pre-Gic e quello Gic. Di seguito vengono presentati i risultati di questa ulte-riore analisi.

Per i pazienti della prima coppia (osteo-sintesi in frattura d’omero - tabella 9), quel-lo seguito prima della costituzione del Gic la terapia è stata di tipo palliativo (osteosinte-si), mentre per il paziente Gic il trattamento è stato radicale (protesizzazione con rimozio-ne completa della lesiorimozio-ne). Nel primo caso si trattava di un paziente con malattia diffusa e frattura patologica dovuta ad una osteolisi localizzata a livello del 1/3 medio di ome-ro che poteva essere trattata esclusivamente con una terapia palliativa e di stabilizzazio-ne chirurgica. Nel secondo caso, visto che la lesione era solitaria e il tumore primitivo renale era stato già rimosso chirurgicamen-te, grazie alla diagnosi precoce di osteolisi,

Dati Pre-Gic Gic

Sesso maschio femmina

Età 83 72

Deceduto in ospedale no no

Diagnosi frattura patologica di omero, k prostatico

ca renale con osteolisi della testa omerale

Terapia radioterapia nessuna

Costo terapia 969,09 0

Esami diagnostici scintigrafia ossea total body;

TC arti smc

ecografia addome sup. e inf.; RM arti; Rx arti;scintigrafia ossea total body

Costo esami 299,55 566,98

Visite specialistiche 5 ortopediche 4 ortopediche e 4 oncologiche contestuali

Costo visite 65,07 106,90

Ricovero si si

Durata degenza 11 20

Trattamento si si

Giorni dal ricovero al trattamento 7 12 Drg principale interventi su arto inferiore e omero

eccetto anca, piede e femore, età

>17 senza cc

biopsie del sistema

muscoloscheletrico e tessuto connettivo

Tabella 9

Coppia 1: osteosintesi in frattura d’omero

la paziente è stata sottoposta ad exeresi com-pleta della lesione ottenendo con buone pro-babilità un trattamento radicale e definitivo della malattia oncologica. Tale trattamento ha comportato costi superiori nel breve pe-riodo (pur in assenza di costi imputabili per radioterapia nel percorso Gic, il ricovero ha un valore complessivo superiore di circa eu-ro 3.000); tuttavia, visto che la paziente non ha sviluppato una frattura patologica e che il trattamento si auspica sia stato curativo, si presume che tale trattamento consenta di evi-tare il ricorso ai servizi sanitari nel periodo successivo, migliorando il risultato di outco-me.

A commento dei dati rilevati per la secon-da coppia (osteolisi collo femore - tabella 10), l’osteolisi secondaria comporta un ele-vato rischio di frattura patologica nel breve periodo. Il Gic ricovera questa tipologia di

pazienti in regime di urgenza, in modo da evitare la frattura e la necessità di interve-nire chirurgicamente. Oltre che un risultato in termini di efficacia del percorso (non è avvenuta una frattura patologica), si riscon-tra anche un risparmio in termini economici sull’iter diagnostico-terapeutico del paziente (vi è una differenza complessiva del valore del ricovero di circa euro 2.000).

In dettaglio il primo paziente pre-Gic è prevenuto alla osservazione ambulatoriale in presenza di osteolisi ed è stato indirizzato alla chirurgia elettiva di stabilizzazione della lesione. Durante l’attesa pre-ricovero ha su-bito la frattura ed è stato poi ricoverato per il trattamento attraverso il pronto soccorso. Il paziente Gic, dopo la valutazione di rischio di frattura è stato ricoverato tempestivamen-te per il trattamento di stabilizzazione evitan-do la frattura patologica.

Dati Pre-Gic Gic

Sesso maschio maschio

Età 75 82 Diagnosi Osteolisi di femore in ca renale tumore polmonare con localizzazioni

secondarie arti

Terapia indiv volume bers nessuna

Costo terapia 54,23 0

Esami diagnostici scintigrafia ossea total body;

TC arti smc

nessuno

Costo esami 299,55 0

Visite specialistiche 2 ortopediche 3 ortopediche e 3 oncologiche contestualemente

Costo visite 30,21 83,66

Ricovero si si

Durata degenza (giorni) 13 44

Trattamento si no

Giorni dal ric. al trattamento 8

Drg principale interventi su anca e femore, eccetto articolazioni maggiori, età >17 senza cc

fratture patologiche e neoplasie maligne del sistema muscolo-scheletrico e tessuto connettivo

Costo ricovero 7633,27 5996,09

Presenza frattura patologica si no

Costo totale 8017,26 6079,75

Tabella 10

Coppia 2: osteolisi collo femorale

Le informazioni contenute in tabella 11 (tumori parti molli benigni exeresi) sono in-terpretabili alla luce delle seguenti conside-razioni. L’applicazione da parte del Gic di tecniche chirurgiche più radicali, in linea con i più recenti protocolli internazionali, com-porta l’effettuazione di un intervento chirur-gico di maggiore complessità e più costoso.

Tuttavia, si può presumere che tale soluzione consenta di evitare nuovi ricoveri per questa tipologia di pazienti, ottenendo così un ri-sparmio economico complessivo nel medio termine e, ancor più importante, un migliora-mento delle condizioni di salute del pazien-te.

In particolare, il trattamento pre-Gic del-la paziente con del-la neoformazione delle parti molli dell’avambraccio è stato eseguito con tecnica marginale, ovvero mettendo a ri-schio la paziente di una recidiva locale della

malattia in caso di lesione benigna aggres-siva o maligna al successivo esame istolo-gico. Invece il trattamento della paziente Gic è stato eseguito con tecnica ad ampia resezione, che assicura una radicalità della exeresi anche in caso di lesione benigna ag-gressiva o maligna, garantendo, a meno di localizzazioni metastatiche presenti all’atto dell’intervento, una completa guarigione della malattia.

Dall’osservazione delle coppie emerge che non è possibile generalizzare un costo medio più basso per il percorso Gic, ma l’unica ge-neralizzazione è relativa al fatto che le tec-niche e le procedure di intervento in questo percorso risultano quelle più aggiornate ed efficaci; ciò consente di evitare ulteriori epi-sodi di ricovero e/o utilizzo di altre presta-zioni sanitarie e di migliorare il risultato di outcome per il paziente.

Dati Pre-Gic Gic

Sesso femmina femmina

Età 62 63

Deceduto in ospedale no no

Diagnosi neoformazione primitiva

avambraccio

neoformazione parti molli primitiva avambraccio

Terapia nessuna nessuna

Costo terapia 0 0

Esami diagnostici nessuno nessuno

Costo esami 0 0

Visite specialistiche 1 ortopediche 2 ortopediche e 2 oncologice

contestualmente

Costo visite 18,59 60,42

Ricovero si si

Durata degenza 12 3

Trattamento 1 1

Giorni dal ricovero al trattamento 10 1

Drg principale interventi sui tessuti molli senza cc interventi sui tessuti molli con cc

Costo ricovero 3490,18 8189,17

Presenza frattura patologica no no

Costo totale 3508,77 8249,59

Tabella 11

Coppia 3: tumori

par ti molli benigni exeresi

8. Il processo di cambiamento per il