Il processo di cambiamento per il per- per-corso Gic di osteoncologia

L’esperienza del Gic di osteoncologia pre-senta tratti caratteristici estremamente speci-fici a partire dal processo di tipo bottom-up della sua costituzione. Tutto il processo di istituzione ed implementazione presso Le Molinette ha visto un forte coinvolgimento dei professionisti medici: essi hanno pro-mosso una riorganizzazione delle risorse (personale, spazi, ecc.) e la rimodulazione dell’organizzazione del lavoro tra le specia-lità di oncologia ed ortopedia. A tale spinta al cambiamento non ha fatto seguito una ri-modulazione dei sistemi operativi aziendali a supporto dei percorsi relativi all’osteonco-logia (il sistema informativo per il Gic non è integrato a quello aziendale, non si hanno obiettivi di budget rispetto all’organizzazione o all’attività Gic, ecc.). Quindi si può affer-mare che, da un punto di vista organizzativo, la costituzione del Gic non ha comportato al-cun adeguamento degli strumenti di gestione e/o di impiego di risorse aggiuntive. Tale fe-nomeno si giustifica rispetto al fatto che l’ar-ticolazione e la sponsorizzazione regionale del progetto è stata molto rilevante non solo nella formulazione del modello di assistenza attraverso Cas e Gic ma anche attraverso il sistema di finanziamento dell’intera Rete ⁸.

Se la sponsorizzazione del progetto Gic è stata esercitata soprattutto dall’esterno at-traverso la regione, la possibilità di riorga-nizzare l’attività di assistenza per i pazienti osteoncologici ha richiesto specifiche condi-zioni interne all’azienda. Infatti, la fattibilità all’interno dell’azienda dell’esperienza in osteoncologia si è basata su fattori quali il cli-ma professionale e la collaborazione tra attori afferenti a strutture organizzative diverse. È sulla base di tali condizioni interne favorevoli che uno degli ortopedici ha dedicato quasi il 40% del suo tempo alla costituzione del Gic, progetto a cui ha aderito l’equipe della strut-tura complessa di Oncologia medica, riuscen-do così a predisporre le risorse professionali e gli spazi all’interno del COES.

A tre anni dalla sua costituzione formale (febbraio 2003), è possibile individuare al-cuni dei benefici che hanno tratto i pazienti:

se infatti prima della costituzione del Gic si registrava una frammentarietà ed un allun-gamento temporale del percorso

diagno-stico-terapeutico dei pazienti, con il Gic è possibile garantire ai pazienti la presenza di un medico che garantisce l’unitarietà e rap-presenta il riferimento unico per il paziente lungo tutto il percorso di cura. Grazie al Gic si è proceduto all’adozione dei protocolli diagnostico-terapeutici più appropriati, ado-zione che ha garantito una riduado-zione della variabilità di comportamento soprattutto tra i diversi approcci specialistici alla patologia ed uno standard di outcome qualitativamente più elevato per il paziente. Infine, è neces-sario sottolineare che l’interdisciplinarie-tà dell’approccio ha garantito una maggior competenza nella gestione dei casi trattati e una maggiore flessibilità in termini di perso-nalizzazione delle cure.

Il processo di cambiamento che si è svi-luppato all’interno dell’Aso San Giovanni Battista di Torino si è caratterizzato per al-cune peculiarità:

1) Sponsorizzazione esterna all’Azienda del progetto relativo alla nascita dei Gic. La promozione regionale della rete oncologica ha rappresentato un volano di grande rilievo per la costituzione dei Gic di osteoncologia.

Tale sponsorizzazione è passata non solo attraverso la definizione puntuale del pro-getto (articolazione dei Poli, definizione del meccanismo di accoglienza e presa in carico, sistema tariffario ad hoc, ecc.), ma anche la partecipazione istituzionale dei vertici del-l’Aso negli organi istituzionali della Rete stessa. È attraverso tale partecipazione agli organi della Rete che si è manifestata la pro-mozione dal parte del vertice aziendale del San Giovanni Battista.

2) Leadership tecnico-specialistica nel trattamento osteoncologico. All’interno del-l’azienda gli attori portatori delle conoscen-ze tecnico-specialistiche hanno promosso la riorganizzazione dell’attività. Il processo di riallocazione delle risorse per caso trattato, come evidenziato in precedenza, è stato gui-dato da valutazione di carattere clinico assi-stenziale: riuscendo a ridurre la duplicazione di prestazioni, dovute alla sovrapposizione in fase di diagnosi tra oncologo ed ortopedi-co, e modificando i meccanismi di presa in carico del paziente tra queste due figure pro-fessionali, si è riusciti a ridurre il numero di ricoveri (e di interventi) e ad utilizzare in tali casi tecniche maggiormente sofisticate anche

se più costose rispetto al percorso pre-Gic. Il Gruppo di lavoro sulle metastasi ossee ed il CeRMS rappresentano gli incubatori di co-noscenza che hanno consentito di sviluppare la leadership tecnico-specialistica, all’inter-no dei quali si sviluppa la didattica e la ri-cerca a supporto dell’assistenza. Il Gic tesau-rizza i risultati di tale attività, costituendo il momento di trasformazione dell’innovazio-ne dell’innovazio-nella conoscenza tecnico-specialistica de-rivante dall’attività universitaria in processi erogativi assistenziali.

3) Rimodulazione dell’organizzazione del lavoro a costo zero. Come è emerso nei pa-ragrafi precedenti, il passaggio tra modalità pre-Gic e Gic è avvenuta attraverso la colla-borazione dei professionisti ortopedici ed on-cologi che hanno riorganizzato le attività già in essere. Certamente un fattore di vantaggio è stato rappresentato, a livello aziendale, dal finanziamento regionale dei progetti Gic che ha motivato in parte lo sforzo al cambiamen-to a livello aziendale. Infatti, il sistema di fi-nanziamento non ha visto l’impiego di risor-se aziendali, ma di risorrisor-se regionali ricono-scibili ad ogni struttura afferente alla Rete.

Il processo di cambiamento attivato ha una natura «centripeta», in quanto sono state sfruttare tutte le leve di cambiamento prove-nienti dall’esterno dell’azienda allo scopo di valorizzare potenzialità di organizzazione e conoscenza presenti al suo interno. Centrale è stato lo sviluppo della Rete oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta; essa ha pro-dotto all’interno del San Giovanni Battista un sorta di avvicinamento al modello della focused factory (Skinner, 1974), individuan-do un polo specialistico di eccellenza (quale l’osteoncologia) rispetto alle sue aree di at-tività. Infatti, la rivisitazione della presa in carico per il paziente oncologico, sviluppata attraverso il Cas ed il Gic, consente di acco-gliere sia i fabbisogni sanitari sia quelli so-cio assistenziali; ciò permette di passare dal paradigma del trattamento della patologia a quello del trattamento del problema di salu-te: la struttura ospedaliera non si sclerotizza sulla produzione di servizi finalizzati a dar risposta ad una patologia, ma organizza tut-ti i servizi (dalla diagnosi alla riabilitazione) per risolvere i problemi collegati allo stato di salute del paziente.

Auspicio degli autori è che i tempi siano maturi per sviluppare approcci «mimetici»

al Gic di osteoncologia per esportare in altre aziende i vantaggi prodotti nell’esperienza appena descritta.

Note

1. Cfr. Delibera della Giunta Regionale n. 26-10193 del 1° agosto 2003.

2. Guzzanti (1997) propone, oltre a quello medico specia-listico, un altro criterio di definizione delle reti orizzon-tali: quello «territoriale» che vede nella rete una moda-lità di risposta a problemi di concentrazione/dispersio-ne geografica, fluttuazioni stagionali della domanda o dell’offerta, tempistica ed alla fruibilità dei servizi.

3. Cure palliative e terapie antalgiche, neoplasie dell’ap-parato gastroenterico, neoplasie toracico-polmonari, osteoncologia, neuro-oncologia, genetica-oncologica, dermato-oncologia, urologia-oncologica.

4. L’analisi quantitativa dei due percorsi, attraverso una valutazione economica delle attività svolte, ci consen-tirà di osservare modificazioni nelle indicazioni all’in-tervento e nel trattamento dei pazienti a seconda del percorso seguito.

5. Come accade tradizionalmente, laddove c’erano nei meccanismi di coordinamento tra Mmg e specialisti ospedalieri erano di natura estemporanea e individua-le.

6. Per impossibilità nella raccolta dei dati relativi ai pa-zienti non è stato possibile considerare un periodo di reclutamento dei casi trattati nella modalità pre-Gic antecedente a quello considerato.

7. Costo totale per frattura patologica Luogo Dati Frattura

patologica

No frattura patologica Totale

Pre-Gic

Numero pazienti 5 30 35

(%) (14,3%) (85,7%) (100%)

Costo medio (E) 4219 820 1305

Gic

Numero pazienti 6 14 120

(%) (5,0%) (95,0%) (100%)

Costo medio (E) 4901 879 1080

Totale

Numero pazienti 11 44 155

(%) (7,1%) (92,9%) (100%)

Costo medio (E) 4591 866 1131

8. Dal punto di vista del finanziamento della Rete oncolo-gica è necessario sottolineare che la Regione Piemon-te definisce annualmenPiemon-te una quota di finanziamento (per l’anno 2004 è stato di circa 9 milioni di euro) da destinare a progetti riguardanti il trattamento di pato-logie oncologiche: nell’ambito di tale finanziamento viene definito l’ammontare da destinare alla Rete, ai singoli Poli e al finanziamento di progetti trasversali e speciali. Sulla base di ciò, ciascun Polo formula una richiesta di fondi necessaria per lo svolgimento delle attività inerenti la realizzazione della Rete oncologica.

È necessario sottolineare che i fondi vengono attribui-ti ai Poli in modo proporzionale rispetto a: Grandezza del Polo; Rispetto dei requisiti e dei programmi di Po-lo; Realizzazione dei Centri accoglienza servizi (Cas) e dei Gruppi interdisciplinari di cure (Gic).

B I B L I O G R A F I A

DONNA G., GIANINO M.M., RENGA G. (2002), «Il modello della presa in carico del paziente neoplastico: il caso della rete oncologica piemontese», Mecosan, 44.

GUZZANTI E. (1997), «L’evoluzione e le prospettive del-l’assistenza ospedaliera in Italia: considerazioni e proposte», Ricerca sui servizi sanitari, vol. 1, 1.

LEGA F. (2002), Gruppi e reti aziendali in sanità, Egea, Milano.

MENEGUZZO M. (1996), «Assistance Publique Hopitaux de Paris: il più grande gruppo ospedaliero pubblico europeo», in M. Meneguzzo (a cura di), Strategia e gestione delle reti di aziende sanitarie, Egea, Milano.

SKINNER W. (1974), The focused factory, Harvard Busi-ness Review, Maggio-Giugno.

TOZZI V. (2004), «La gestione per processi in sanità», Mecosan, 50.

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Riferimenti bibliografici

Si devono effettuare con il sistema autore-data (e non con i numeri progressivi) nel corpo del testo o in nota secondo la seguente forma: (Borgonovi, 2000).

Le indicazioni corrispondenti si devono riportare alla fine dell’articolo nella bibliografia, dopo le note, in ordine alfabetico, secondo il seguente esempio:

Monografie

BORGONOVI E. (2000), Principi e sistemi aziendali per le amministrazioni pubbliche, Egea, Milano.

BRUNETTI G. (1979), Il controllo di gestione in condizioni ambientali perturbate, Milano: Franco Angeli.

Pubblicazioni con più autori

BRUNS W.J., KAPLAN R.S. (a cura di) (1987), Accounting and Management: Field Study Perspectives, Boston, MA: Harvard Business School Press.

Saggi in pubblicazioni

KAPLAN R.S. (1985), «Accounting lag: the obsolescence of cost accounting systems», in K.

Clark, C. Lorenze (a cura di), Technology and Productivity: the Uneasy Alliance, Boston, MA:

Harvard Business School Press, pp. 195-226.

Ar ticoli in riviste

MENEGUZZO M., DELLA PIANA B. (2002) «Knowledge management e p.a. Conciliare l’inconciliabile?», Azienda pubblica, 4-5, pp. 489-512.

Rappor ti/Atti

OECD (1999), Principle of corporate Governance, Paris: OECD.

Non pubblicati

ZITO A. (1994), «Epistemic communities in European policy-making», Ph.D. dissertation, Department of Political Science, University of Pittsburgh.

Per citazioni multiple dello stesso autore e nello stesso anno, far seguire a, b, c, ecc. all’anno.

I testi non citati nell’articolo che eventualmente si

1. Introduzione

Negli ultimi anni il tema della sicurez-za nelle organizsicurez-zazioni sanitarie ha assunto grande rilievo nella maggior parte dei paesi industrializzati.

In particolare si è manifestata la necessi-tà e volonnecessi-tà di diffondere una nuova cultura con cui affrontare le problematiche del ri-schio, volta a superare la visione restrittiva di ricorrere alla semplice copertura assicurativa di possibili eventi che producono un danno ai pazienti, agli operatori ed ai beni aziendali e orientata a prospettare una visione allargata delle tipologie di rischio da governare e delle tecniche di loro controllo e finanziamento.

Si tratta di una nuova filosofia di gestione che parte dalla considerazione che il rischio ed il Risk Management nelle aziende sanita-rie, ed in particolar modo in quelle pubbli-che, presentano un maggior grado di proble-maticità che nelle imprese che operano in altri settori dell’economia.

La ragione di tale complessità è intrinse-ca al sistema ed è da ricerintrinse-carsi innanzitutto nelle fonti di aleatorietà dell’istituto sanita-rio che affianca a quelle tipiche di una qua-lunque azienda, da cui originano i rischi sui beni, sia essi materiali che immateriali o fi-nanziari, quali ad esempio incendio, furto, o guasti agli impianti o attrezzature, quelle proprie legate alla attività di erogazione di prestazioni sanitarie che possono produrre effetti negativi innanzitutto sullo stato di sa-lute dei pazienti, ma anche degli operatori e degli ospiti.

In secondo luogo la ragione è da ricondur-re alle finalità delle aziende che non solo af-fiancano all’obiettivo di economicità quello di efficacia, espressa come