L’esperienza delle reti di cura nel cantone svizzero di Vaud si caratterizza per un ar-co temporale piuttosto lungo. Introdotte nel 1997 per rispondere ad alcune sfide legate all’evoluzione dei sistemi sanitari, le reti di cura hanno visto una prima fase di sperimen-tazione (1997-2002), in cui sono state
pro-Inizio ’90 (1990 Comunity Care Act)
Separazione delle responsabilità per l’acquisto e la produzione dei servizi sanitari (purchaser-provider split). Enfasi sulla competizione tra soggetti responsabili della produzione.
Maggiore decentramento e autonomia organizzativa.
Medici di base (General Practitioners) come perno del sistema.
1996
Enfasi sulle partnership nell’erogazione dei servizi sanitari. Coordinamento implicito nel contracting che richiede non solo la definizione del servizio ma anche la divisione delle attività tra i diversi settori.
Questa inversione di tendenza prosegue con l’introduzione dei «total purchasing» initiatives nelle quali consorzi di GPs sono responsabili di un ampio raggio di servizi per i propri pazienti.
Fine ’90
Introduzione dei primary care groups in Inghilterra con più estese responsabilità di acquisto e coor-dinamento dei servizi sanitari nonché responsabili dell’integrazione dei servizi sanitari con quelli so-cioassistenziali.
Introduzione di ulteriori meccanismi di coordinamento delle aziende produttrici di servizi sanitari quali (NHS Plan, 2000):
Health improvement programmes Local strategic partnerships Health action zones
Budget comuni per servizi sanitari e socioassistenziali.
Governance
Il coordinamento strategico dei servizi sanitari:
Fa parte dei doveri formalmente assunti dalle aziende sanitarie di lavorare in partnership Rientra nelle responsabilità dei primary care trusts di migliorare il livello di salute della popolazione Orienta le strategie di fusione di aziende produttrici.
Governance e coordinamento strategico delle relazioni verticali
Il coordinamento strategico verticale dei servizi sanitari vede la presenza di un numero limitato di attori che coordinano a due livelli ed è caratterizzato da elementi di gerarchia, autonomia limitata e gestione centralizzata delle risorse (che ren-de risorse disponibili per finanziare il coordinamento). Da un lato il Department of Health ren-deciren-de la strategia, ren-determina gli standard e alloca le risorse; dall’altro le strategic health authorities sono responsabili per il coordinamento della pro-grammazione a livello locale e l’accountability delle aziende locali attraverso strumenti di performance management.
Dalla fine degli anni ’80, il coordinamento strategico da parte del centro ha subito un decentramento delle responsabilità di coordinamento, accompagnato da un aumento delle reti interaziendali.
Tabella 4
L’evoluzione della governance e del coordinamento strategico
dei ser vizi sanitari e socioassistenziali nel Regno Unito negli anni novanta
gettate, disegnate ed avviate le reti di cura, ed una fase successiva (esplicitata nella visione 2004-2007) in cui, dopo un primo bilancio dell’esperienza, è stata riformulata la strate-gia di rete e sono state ripensate le logiche e gli strumenti di coordinamento strategico delle reti.
Per meglio contestualizzare gli sviluppi più recenti, appaiono necessarie alcune con-siderazioni preliminari sulla storia e, soprat-tutto, sul contesto di riferimento in cui è ma-turata e si è sviluppata la scelta di introdurre le reti di cura nel Canton Vaud.
Il sistema sanitario svizzero presenta im-portanti specificità che lo caratterizzano come unico nel panorama europeo, con ele-menti di forte convergenza con il sistema sa-nitario statunitense. Tra queste vanno ricor-date:
– la presenza di un modello assicurativo di tipo concorrenziale fondato sulla presenza di assicurazioni malattia private non profit (cas-se malati), che registrano negli ultimi anni processi di concentrazione (attualmente se ne contano ancora 101);
– la diffusione di piani assicurativi sul mo-dello, ormai ventennale, delle Health Main-tenance Organizations statunitensi;
– la pluralità di fonti di finanziamento, rappresentate dalle assicurazioni sanitarie e sociali, dai diversi livelli istituzionali (gover-no federale, cantoni, comuni), dalle assicu-razioni complementari e dagli utenti stessi (Crivelli, Filippini, Mosca, 2003).
A queste specificità si aggiunge l’enfa-si sulla valorizzazione dell’autonomia dei cantoni, con un ruolo di governo debole del livello federale, peraltro in fase di ridefini-zione, e forti disparità tra i cantoni a livel-lo di offerta di servizi, di accessibilità agli stessi e di spesa sanitaria. Come risulta dalla figura 1, esistono forti disparità nella spesa sanitaria pro capite per l’assistenza sanitaria di base: prendendo come riferimento l’anno 2000, si passa infatti dai 3200 E circa del Cantone di Basilea Città e dai livelli eleva-ti di spesa dei Cantoni romandi (Ginevra, Vaud, Vallese) ai 1400 E circa di alcuni cantoni della Svizzera tedesca.
Figura 1
Spesa sanitaria pro capite per le cure di base nei cantoni svizzeri (2000) Fonte: UFS (2002) e UFAS (2000)
Fin dalla metà degli anni ’90, il Canton Vaud ha registrato, come la maggior parte dei cantoni elvetici, un’esplosione della spe-sa, strettamente collegata alla configurazione assunta dal sistema sanitario svizzero, basata sulla regolazione del laissez faire, attraverso la LAMal (Legge federale sull’assicurazione malattie) e soprattutto su una dominanza dei sistemi di terzo pagante, che vedono come attori in gioco una pluralità di fondi e piani assicurativi sanitari privati, con potere con-trattuale sempre più incisivo.
La crescita della spesa si accompagnava alla necessità di individuare nuove risorse finanziarie per gli investimenti in immobili ed in tecnologia sanitaria e per interventi di manutenzione straordinaria della dotazione infrastrutturale e tecnologica esistente.
Le reti di cura non si sono però caratteriz-zate come risposta alla crescita dei costi del sistema sanitario cantonale ed al fenomeno della crisi finanziaria. I decisori politici, e soprattutto la tecnostruttura cantonale (servi-zio della salute pubblica), erano consapevoli di trovarsi in presenza di modifiche signifi-cative del quadro epidemiologico, legate alla sempre maggiore rilevanza delle patologie cronico-degenerative, delle dipendenze (al-cool, droga, patologie alimentari) e delle problematiche di salute mentale.
Occorreva inoltre affrontare in modo or-ganico le modifiche in atto nel sistema di of-ferta di servizi sanitari, che registrava:
– la presenza di attori pubblici (gli ospe-dali cantonali) e di soggetti privati non profit e for profit (medicina ambulatoriale, istituti per anziani, ospedalizzazione e cure a domi-cilio);
– il relativo indebolimento del ruolo del-l’ospedale a fronte degli altri centri di offer-ta, le opportunità offerte dai nuovi sistemi di informazione e comunicazione (Information
& Communication Technology);
– l’esigenza di un coordinamento sempre più stretto tra i diversi nodi collocati all’inter-no del continuum of care, dagli studi medici alle équipe di assistenza e cura a domicilio.
Nel 1997, il Canton Vaud ha formulato un’originale ed interessante strategia di ri-sposta: i NOPS (Nuovi orientamenti di po-litica sanitaria), che prevedevano un’azione integrata su diversi ambiti, da quelli più
tra-dizionali, rappresentati dalla riorganizzazio-ne della rete di offerta pubblica direttamente gestita dal Cantone e dal potenziamento del-la rete di emergenza, a quelli più innovativi, che possono essere sintetizzati come la rego-lazione attraverso il finanziamento e l’infor-mazione e logiche di gestione del cambia-mento e reti di cure.
Sono stati quindi introdotti nuovi sistemi di finanziamento degli ospedali, abbando-nando le modalità consolidate basate sulle logiche di rimborso per prestazione (fee for service) a favore di sistemi di budget glo-bale. Questi ultimi costituiscono peraltro un elemento caratterizzante delle logiche di new public management più che di modelli di public governance (Bolgiani, 2002).
I contratti di prestazione non hanno esauri-to la strategia di intervenesauri-to del Canesauri-ton Vaud, come successo in altri cantoni della Svizzera tedesca (si pensi all’esperienza LORAS nel Canton Zurigo), e più recentemente nello stesso Canton Ticino, che sta introducendo i contratti di prestazione per regolare i rapporti tra Cantone e istituti socio-sanitari sussidiati (istituti per anziani, per invalidi e per giovani e minorenni).
Logiche di network governance emergono in maniera rilevante se si considera il FIA-CRE (Fondo per l’innovazione e l’appoggio alla costituzione delle reti di cura), un fondo alimentato dal budget del Canton Vaud e de-stinato a finanziare l’avvio delle reti di cura e di progetti di innovazione.
Il FIACRE non rappresenta però l’unica modalità di finanziamento dell’innovazio-ne. Ai progetti d’innovazione collegati alle diverse reti di cura e, più recentemente, alle filiere di cura, giungono risorse provenienti dal governo federale (per mezzo dell’Ufficio federale delle assicurazioni sociali), da altri cantoni territorialmente contigui, dalle stesse organizzazioni ed istituzioni socio-sanitarie (siano esse pubbliche, private non profit o private for profit) in una logica di cofinan-ziamento, nonché da altri soggetti (fondazio-ni private) e, in alcu(fondazio-ni casi, dalle stesse assi-curazioni sanitarie private (per l’avvio delle filiere).
Le reti di cura costituiscono, come già ri-cordato, l’asse portante dei NOPS. In primo luogo il Cantone, mediante la LPFES (Legge sulla pianificazione ed il finanziamento del-le istituzioni sanitarie d’interesse pubblico
e le reti di cura) del 1997 aveva individua-to sette reti di cura, che vengono presentate nella figura 2. Una di queste è addirittura intercantonale, in quanto prevede il coin-volgimento dei cantoni di Vaud e Vallese:
rispetto a quest’ultima, per capire la portata dell’innovazione, si provi ad immaginare la costituzione, all’interno del Sistema sanita-rio nazionale, di aziende sanitarie locali in-terregionali.
Nel 2003 si è registrata la fusione tra due reti e sono in corso interventi volti a ridurre il numero delle reti di cure costituendo rag-gruppamenti di maggiori dimensioni, con l’obiettivo di coprire con sole quattro reti l’intero territorio cantonale. I processi di fu-sione in corso vengono agevolati dall’attiva-zione di progetti in comune e dalla creadall’attiva-zione di filiere. Sono state ad esempio attivate: una filiera in diabetologia (reti ARSOL e Re-SCo), una filiera sulle cure palliative (3 reti, tra cui quella intercantonale), una filiera sul-le dipendenze (reti RéNOVA e AROVAL) e una filiera sulla psichiatria comunitaria (www.nops.vd.ch e Lettre des réseaux 2002-2003).
In base alle direttive cantonali, le reti di cura dispongono di personalità giuridica autonoma, sono formate da un insieme di
istituzioni ed organizzazioni sanitarie, con differente assetto proprietario e diverso po-sizionamento nel continuum of care, in ba-se ad una decisione volontaria effettuata dai diversi componenti. Le organizzazioni e le istituzioni partecipanti perseguono obiettivi condivisi di presa in carico e gestione dei pa-zienti e degli utenti, attivano modalità di di-rezione e decisione condivise e, soprattutto, mettono in comune risorse e concorrono in modo coordinato per l’acquisizione dei fondi del FIACRE.
Altre rilevanti specificità del modello del-le reti di cura vodesi sono:
– l’attivazione di politiche condivise tra le diverse istituzioni sulla gestione delle risorse umane;
– l’incentivazione e la facilitazione di for-me di convenzione tra i soggetti partecipan-ti;
– la gestione in comune della negoziazio-ne dei contratti di prestazionegoziazio-ne con il Cantonegoziazio-ne o delle convenzioni con le imprese assicura-tive;
– interventi coordinati nelle diverse isti-tuzioni, finalizzati a semplificare e raziona-lizzare l’erogazione dei servizi e i processi amministrativi.
FS Chablais
ASCOR