CASO CLINICO Caso n

Il paziente con multiple, bilobari metastasi epatiche colonrettali (frecce gialle, CRLM), vede un fallimento della resezione pianificata di meno di tre segmenti epatici. Infatti, una PSH di tre segmenti epatici adiacenti è stata eseguita a causa di una fuorviante interpretazione dell’imaging preoperatorio, che non è stato in grado di evidenziare l’interessamento tumorale dell'origine del ramo portale per il segmento 5 (P5), che è stato ritenuto essere P8 dorsale. Come conseguenza la più piccola PSH pianificata dei soli segmenti 6, 7, 8 dorsale è stata estesa al segmento 5. In questo caso, una emiepatectomia destra tradizionale avrebbe lasciato un FLR volume di circa 362 ml (segmenti 1, 2, 3, 4, area rossa in B4), rappresentando solamente il 27% del volume epatico totale stimato, non abbastanza per il paziente che aveva ricevuto una chemioterapia neoadiuvante (FLR dovrebbe essere > 30%). Come conseguenza, un’embolizzazione portale (PVE) sarebbe stata necessaria prima dell’emiepatectomia destra tradizionale e, in questo caso anche la clearance nel primo stage del fegato sinistro per resecare le CRLM nel lobo sinistro (A3 e B3). Grazie

all'approccio PSH, abbiamo potuto preservare il segmento 8 ventrale con un volume calcolato di circa 284 ml (area blu in B1) corrispondente a un FLR del 21%, lasciando un FLR totale di 646 ml cioè il 48% del volume epatico totale. Questo FLR volume finale non sarebbe stato possibile ottenerlo preoperatoriamente con la PVE.

125 Figure 25 Urbani L, et al. Surgery 2017

A. MRI al momento della diagnosi.

A1. L'outflow del segmento 8 attraverso V8 che si unisce alla porzione terminale di RHV era libero da tumore.

A2. RHV era interessata dalla CRLM sotto la confluenza di V8

A3. L'origine del ramo venoso portale per il segmento 5 (P5) era al solito livello dell’origine del ramo venoso portale per il segmento 8 dorsale (P8 dorsal), che ha causato la errata interpretazione di P5 con P8. La CRLM nel segmento 2 è indicato dalla freccia gialla.

B. MRI che mostra una buona risposta alla chemioterapia neoadiuvante.

B1. Il segmento 8 ventrale è marcato dalla area blu e il volume misurato è di circa 284 ml corrispondenti al 21% del volume totale epatico stimato

B3. La CRLM vicina all'origine di P8 dorsale in contatto con il mal interpretato P5.

B4. La CRLM del segmento 5 lontana dalle strutture vascolari del segmento 5. Segmenti 1, 2, 3, 4 sono evidenziati dall’area rossa e il volume misurato è 362 ml corrispondente al 27% del volume ematico totale stimato.

C. IOUS

C1. L'outflow del segmento 8 era avveniva attraverso V8 che si congiungeva con la porzione terminale di RHV, RHV era interessata dalla CRLM sotto la confluenza di V8.

126 C3. L'origine del ramo portale vicino alla CRLM è stato correttamente identificato con P5 e il segmento 5 è stato incluso nella resezione.

D. TC 8 mesi dopo la PSH mostra l'assenza di recidiva di malattia e un fegato destro e sinistro ben perfuso.

D1-D2. L’outflow del segmento 8 è stato preservato grazie all’unione di V8 con la parte terminale di RHV, che è stata resecata sotto la confluenza di V8.

D3-D4. Segmenti 5-6-7 e la parte dorsale del segmento 8 sono stati resecati con il rispettivo ramo portale all'origine come documentato dall'esposizione di P8 ventrale.

P. Ramo portale.

-Caso n.2

PTFE-graft come ponte per la maturazione delle vene comunicanti nel trattamento di un colangiocarcinoma intraepatico che interessa le tre vene epatiche.

Il PTFE-graft può essere usato come uno strumento transitorio per permettere l'outflow epatico nelle vene sovraepatiche resecate mentre si sviluppano le vene comunicanti. Quando le nuove vene comunicanti sono maturate e garantiscono un efficace outflow, il ridotto flusso all'interno del PTFE- graft ne favorisce la trombosi che però non inficia sulla vascolarizzazione epatica e sulla sua

funzionalità proprio grazie allo sviluppo delle CV.

Paziente maschio, 50 anni, durante il follow up per una malignità renale viene diagnosticato un colangiocarcinoma di 6 cm alla confluenza epatocavale che interessava tutte e tre le vene

sovraepatiche. I test di laboratorio (transaminasi, CEA,19-9, AFP) erano tutti nel range di normalità. All’imaging preoperatorio la vena LHV non era visibile, la MHV era dentro al tumore e la RHV in contatto per 3 cm col tumore. Non CV erano visibili tra la MHV e la RHV. La IOUS conferma l'informazione TC dedotta preoperatoriamente.

Urbani L, et al. Ann Surg Oncol 2016; 23(5): 911

Vengono resecati i segmenti 2, 3, 4a e parzialmente il segmento 7 e 8 con completa esposizione della RHV. Una linfoadenectomia estesa è condotta. Alcuni vasi portali e di drenaggio venoso per il segmento 7 vengono scheletrizzati e resecati. In questa maniera è possibile esporre la RHV dove viene fatto un detachment. La confluenza di V8 con RHV è esposta e V8 è clampata con un piccolo

127 bulldog ed è resecata preservando il moncone per la futura ricostruzione. L'operazione continua con la dissezione di P8 dorsale, quindi si vede la MHV che viene dissecata ed esposta. Il tronco comune della MHV e della LHV è resecato e la MHV è clampata con un piccolo bulldog. La resezione della MHV è molto vicina al tumore per ottenere un moncone più lungo possibile per una eventuale anastomosi con la RHV. Viene sezionata la porzione paracavale del primo segmento e viene

completato il detachment della RHV dal tumore. Il flusso ematico suggerisce di ricostruire la MHV che però non era abbastanza lunga per una anastomosi diretta. Il moncone V8 precedentemente preservato è utilizzato per l’anastomosi distale del PTFE-graft usando un 6-0 prolene running suture. Dopo aver controllato la lunghezza del PTFE-graft, la MHV è resecata per un’anastomosi prossimale. Il fatto che il vaso pulsi e che non sanguini significa che è pervio e ben funzionante. Il fegato è soffice e normocromico quindi ben perfuso.

Durata dell'operazione: 1255 minuti Tempo totale di clampaggio: 254 minuti

Area della superficie di taglio epatica: 180 cm quadrati Numero di segmenti epatici resecati: < 3

Perdite ematiche stimate: 3500 cc Trasfusioni ematiche: 7 unità Dimesso in 14° giornata p.o. Complicanze di grado III-IV: 0

Test di funzionalità epatica si normalizzano in quinta giornata postoperatoria: sia le transaminasi che il tempo di protrombina che la concentrazione di bilirubina ematica.

Sono stati eliminati i segmenti 2, 3, 4a e una piccola parte del 7 e dell'8. I margini sono R0 tranne a livello della RHV dove è R1 vascolare.

128 Urbani L, et al. Ann Surg Oncol 2016; 23(5): 911

Alla TC di controllo a un mese dall'operazione si vede un PTFE-graft pervio e la presenza di CV tra MHV e RHV che in futuro determineranno la trombosi del PTFE-graft senza inficiare sulla

vascolarizzazione e la funzionalità epatica. Infatti, un anno dopo la resezione epatica la TC

conferma la maturazione delle CV tra MHV e RHV che assicurano il corretto outflow determinando un minor flusso ematico nel PTFE-graft e quindi la sua trombosi che però non determina

complicanze. Al pz viene somministrata una chemioterapia adiuvante di 8 cicli a base di capecitabina.

TC a 1 mese dall’intervento Urbani L, et al. Ann Surg Oncol 2016; 23(5): 911

129 CONCLUSIONI

L’epatectomia è considerata la pietra d'angolo del trattamento delle metastasi epatiche colon rettali con una sopravvivenza a 5 anni relativamente favorevole tra i pazienti che sono in grado di ottenere una completa resezione (R0). Grazie a una migliore chemioterapia e un miglioramento delle

strategie chirurgiche per ottimizzare il volume di fegato residuo come la PVE, la two-stage

hepatectomy, le resezioni epatiche ripetute, e l'accettazione dei margini di resezione ricavati vicini al tumore, una maggiore quantità di pazienti possono beneficiare dell’epatectomia, pazienti con margini tumorali estesi e una più diffusa malattia.

Un management chirurgico più aggressivo all'interno di un setting multidisciplinare è stato associato ad un viraggio dell'attenzione verso il fegato residuo piuttosto che al volume del tumore presente. A causa dell’attenzione crescente nella preservazione del fegato residuo, si è sviluppato un aumentato interesse riguardo le tecniche: parenchymal versus non parenchymal sparing operations per CRM. Tipicamente l'obiettivo della epatectomia è quello di ottenere margini chirurgici negativi e al contempo preservare più parenchima possibile non tumorale. Resezioni anatomiche (AR) sono definite come resezioni di uno o più segmenti anatomici.

Nelle ultime decadi si è invece registrato un interesse crescente verso la parenchymal sparing hepatectomy per CLM. PSH è un approccio chirurgico che vuole ottenere una resezione oncologica con margini sufficienti ma minimi preservando più parenchima possibile. E’ infatti dimostrato come un margine di 1 mm sia oncologicamente sufficiente nei pazienti con CLM.

AR viene solitamente usata per CLM multiple o di grandi dimensioni all'interno di segmenti anatomici contigui o quando un tumore invade il peduncolo portale maggiore o la vena epatica. Recentemente l'uso della AR per lesioni piccole e oligometastatiche ma anche per lesioni più grandi e più diffuse, è stata messa in discussione.

La PSH è ritenuta oncologicamente appropriata, un approccio efficace per le CLM allo scopo di raggiungere una resezione completa del tumore epatico preservando più parenchima possibile. Mentre la natura non anatomica della PSH può condurre ad una aumentata perdita ematica, la morbidità perioperatoria, così come i più piccoli margini di parenchima associati alla PSH che possono risultare in peggiori outcomes a lungo termine, sono ambito di discussione.

Il profilo di sicurezza della PSH e della AR sono simili nei pazienti sottoposti a resezione per CLM, recenti metanalisi lo confermano; hanno inoltre simili giorni di ospedalizzazione così come simile morbidità maggiore globale. L'unica complicanza postoperatoria rilevata con proporzioni differenti nei due gruppi è stata l'insufficienza epatica (PSH=2% vs AR=8%). Lo scopo della PSH è di ottenere margini R0 senza necessariamente ottenere grande profondità di negatività al margine.

130 Ricavare un margine R0 usando la PSH può essere più complicato poiché non è possibile usare landmarks come i vasi lobari o settoriali per definire l'estensione della resezione. Il successo della PSH è infatti fortemente dipendente dall'utilizzo dell’ecografia intraoperatoria, che gioca un ruolo chiave nell'identificare lesioni metastatiche, localizzare lesione relative ad altre strutture vitali così come la determinazione del piano di dissezione.

Mentre molti chirurghi storicamente credevano che un margine di 1 cm fosse necessario, molti studi recenti riportano come grazie all'utilizzo della moderna chemioterapia un margine di solo 1 mm sia sufficiente per raggiungere risultati oncologici a lungo termine soddisfacenti. Si pensa infatti che sia la biologia del tumore, piuttosto che l'estensione dei margini, il maggior predittore di recidiva intraepatica e di sopravvivenza.

La sopravvivenza a lungo termine non vede differenze tra coloro che sono stati sottoposti a PSH piuttosto che ad AR, la sopravvivenza libera da malattia a 5 anni, uguale.

Data l'alta incidenza di recidiva intraepatica tra i pazienti con CLM, il volume di fegato resecato ridotto grazie alla PSH, può potenzialmente espandere il numero di pazienti eleggibili per resezioni epatiche future. Infatti, preservando sufficiente parenchima epatico, la PSH accresce l'opportunità di ripetere la chirurgia per recidive CLM.

PSH è anche associata a minor stress chirurgico, così come una minore risposta infiammatoria postchirurgica.

Come già detto, la PSH lascia maggior volume epatico e ciò rende maggiormente possibile l’esecuzione di una epatectomia di salvataggio ed i pazienti sottoposti a epatectomia ripetuta

vedono un beneficio in termini di sopravvivenza se paragonati a coloro che non erano eleggibili per operazioni di salvataggio.

Un ulteriore aspetto interessante è notare come l’approccio PSH sia sempre più adottato in tutto il mondo. Ci si accorge di una diminuzione della AR con un concomitante aumento della PSH, sebbene la popolazione dei pazienti abbia sempre un numero maggiore di tumori metastatici. Questo altro non è che la diretta conseguenza del riconoscimento da parte dei chirurghi di tutto il mondo, che la PSH sia sicura, efficace, ed associata ad outcomes a lungo termine migliori rispetto alla AR per pazienti con CLM.

Ulteriore aspetto studiato da Momiyama et al. a favore di un approccio PSH, è come la possibilità di fare resezioni minori ripetute sia superiore rispetto alle resezioni maggiori, poiché le maggiori stimolano la crescita delle metastasi.

131 In conclusione, si possono annoverare tre principali vantaggi:

1-La PSH si compone di una singola operazione, evitando il tipico drop out delle two- stage hepatectomies, aumentando le chance terapeutiche.

2-La PSH rende possibile l’esecuzione di epatectomie ripetute, aumentando la sopravvivenza globale.

3-La PSH rende possibile resecare ciò che con l’epatectomia tradizionale non è resecabile (come mts multiple bilaterali).

La tecnica parenchymal sparing ha alcune necessità e caratteristiche proprie:

- Imaging dedicato ad alta fedeltà per definire l’anatomia in sede preoperatoria (TC, MRI) e intraoperatoria (IOUS).

- Complessità di tecnica chirurgica (non sfrutta devices energetici al fine di essere meno demolitivo possibile nei confronti del parenchima, preservando l’anatomia al livello della trancia).

- Complessità dell’intervento: determinata dalla durata dell’intervento stesso e dal tempo cumulativo di clampaggio (manovra di Pringle) che richiedono personale chirurgico e anestesiologico dedicato.

C'è un chiaro trend verso l'adozione della filosofia parenchymal-sparing in tutto il mondo. Queste strategie chirurgiche sono ormai diventate parte essenziale della moderna chirurgia epatica e ogni chirurgo epatobiliare dovrebbe essere a conoscenza della loro esistenza e fattibilità. Una profonda conoscenza dell’anatomia epatica così come abilità IOUS-related sono necessarie per eseguire una PSH appropriata e sicura. La rimozione completa del tumore evitando un inutile sacrificio di parenchima funzionale è associato a minore stress chirurgico, minore numero di complicanze postoperatorie e outcomes oncologici migliori grazie soprattutto ad una più alta fattibilità di successive resezioni.

L’approccio parenmchymal sparing è ad oggi l’evoluzione d’avanguardia rispetto alla chirurgia tradizionale e, trattandosi di una tecnica molto recente, necessita ancora di tempo affinché siano condotti ulteriori studi e validazioni esterne per confermare, su numeri ancora più grandi e quindi con maggiore tasso di significatività, la superiorità della PSH con la chirurgia tradizionale R0 e riuscire così a convincere tutto il mondo scientifico della propria bontà.

132 RINGRAZIAMENTI

Al termine di questo mio lavoro desidero ringraziare il direttore Buccianti per avermi dato fiducia, il dottor Lucio Urbani: non tanto per gli articoli o le foto od altro che mi ha concesso quanto per l’entusiasmo che mi ha trasmesso ogni volta che l’ho incontrato. Ringrazio anche il dott. Roffi per il suo supporto.

Al termine di questo mio percorso/guerra non posso che ringraziare la mia Famiglia. Ringrazio anche coloro che mi sono stati vicini in questi lunghi, densi e lògoranti anni.

Dedico questa laurea a Francesco Boschi.

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Nel documento LA CHIRURGIA EPATICA DEL RISPARMIO D'ORGANO (pagine 124-141)