Ruolo della chirurgia robotica

-VANTAGGI DELLA CHIRURGIA ROBOTICA

La chirurgia laparoscopica epatica mostra alcuni limiti che la nuova chirurgia robotica tenta di superare: la scomoda ergonomia dei rigidi strumenti laparoscopici è parzialmente superata dai più articolati strumenti robotici che riescono più fedelmente ad imitare la destrezza dei movimenti della mano umana; questo permette di manipolare e suturare tessuti in piccoli spazi altrimenti non

raggiungibili da strumenti rigidi e di compiere resezioni su linee curve. Il tremore fisiologico è filtrato permettendo suture più precise, una più agevole emostasi, anastomosi biliari ed enteriche più sicure. Maggiore precisione si ottiene grazie alla possibilità di rendere in scala minore i movimenti del chirurgo che, essendo posizionato seduto alla console, beneficia di maggiore comodità. Il robot sfrutta una visione 3D delle immagini che minimizzano l’assenza della percezione della profondità. L’ottica è direttamente controllata dal chirurgo così come i retrattori laparoscopici che possono essere stabilizzati in qualsiasi posizione. La curva di apprendimento della chirurgia robotica laparoscopica è più corta rispetto a quella della laparoscopia tradizionale. Dato che gli strumenti non subiscono in maniera così pesante l’effetto fulcro, è possibile posizionare gli ingressi chirurgici con maggiore libertà84.

-SVANTAGGI DELLA CHIRURGIA ROBOTICA

Di contro c’è da dire che l’odierna generazione di robot, essendo di grande dimensioni, con braccia ingombranti, richiede una sala operatoria spaziosa e la destrezza è limitata dalla possibile collisione dei bracci. Un esperto assistente deve essere presente al tavolo operatorio per l’aspirazione,

cambiare gli strumenti, applicare l’argon plasma ed utilizzare le staplers. Non avendo un feedback tattile risulta più impegnativo capire la pressione necessaria per attuare retrazioni, la rottura dei fili di sutura può essere più frequente sebbene l’esperienza permetta di sopperire, con ragionevole efficacia, con la vista, alla mancanza di questo senso85. Cambiare la posizione del paziente richiede di sganciare e riagganciare il robot con accumulo di tempo e interruzione dell’operazione. La distanza tra il chirurgo e il paziente può potenzialmente portare a un ritardo nel gestire complicanze intraoperatorie o nella conversione dell’intervento, potendo essere fonte di ansia per tutto il team. Numerosi studi hanno ben evidenziato come la chirurgia robotica richieda tempi operatori maggiori rispetto alla laparoscopica relativamente ai soliti interventi: ciò è dovuto alle fasi di attivazione ed agganciamento del robot ed al cambio degli strumenti86,87. Comunque, con l’aumento

dell’esperienza e dell’efficienza, il fattore tempo è destinato a ridursi. L’accessibilità della chirurgia robotica alle resezioni di fegato sta aumentando grazie a sempre nuovi strumenti come staplers e

83 aspiratori. Ciò ha permesso di eliminare sia un ingresso chirurgico che la presenza di un esperto assistente chirurgo al letto del paziente. Malfunzionamenti del robot (degli strumenti chirurgici, dei bracci, dell’ottica e della console) sono stati segnalati in ogni suo utilizzo ma non possono essere definiti comuni e raramente hanno portato a conseguenze significative. L’alto costo è sicuramente uno dei più grandi svantaggi della chirurgia robotica. Turchetti e al. in uno studio dimostrano come l’alto costo dell’approccio robotico sia dovuto principalmente all’aumento dei tempi operatori e agli strumenti mentre il costo dell’ospedalizzazione è simile all’approccio laparoscopico88_.

CHIRURGIA ROBOTICA EPATICA

Le indicazioni per la epatectomia robotica sono simili a quelli della laparoscopica. Possono essere resecati sia tumori benigni che maligni. I pazienti devono poter tollerare sia l’anestesia generale che un prolungato pneumoperitoneo. Epatectomie laparoscopiche per lesioni nei segmenti

posterosuperiori, come nel VII e nell’VIII, sono particolarmente impegnative a causa della loro posizione e della linea di resezione curva. Da ciò risulta che lesioni in questi segmenti vengano più comunemente resecate in laparoscopia con una epatectomia destra, sacrificando non poco

parenchima sano. La chirurgia robotica tenta di superare questa limitazione: il più grande vantaggio dell’epatectomia robotica risiede nella possibilità di praticare resezioni in settori, segmenti, o subsegmenti in posizioni altrimenti difficili da raggiungere, risparmiando ai pazienti sia la grande incisione che la mobilizzazione estesa, richiesti nell’approccio open. Resezioni di fegato complicate come quelle per colangiocarcinoma ilare che richiedono una lobectomia del caudato e la anastomosi dei dotti biliari in genere non sono condotti in laparoscopia ma attraverso l’uso del robot, che può invece permettere un approccio mini-invasivo. Aspetto estremamente interessante della chirurgia robotica, seppur ancor agli albori, è la possibilità di poter sovrapporre ed integrare modelli

computerizzati costruiti grazie a TC e RMN dell’organo con il campo di vista del chirurgo; ciò può aiutare i chirurghi in una più precisa navigazione intraoperatoria, anticipando strutture vascolari, ottenendo margini adeguati e facilitando la localizzazione di piccole lesioni.

In teoria, la chirurgia robotica è un binario ideale per la telechirurgia. Ciononostante la latenza tra i movimenti degli strumenti e l’osservazione degli effetti da parte dell’operatore in console

rappresenta una notevole limitazione.

Studi distinti di Giulianotti89, Lai90 e dal gruppo epatopancreaticobiliare del “Memorial Sloan Kettering Cancer” dimostrano come le lesioni nei segmenti I, VII e VIII possano essere resecati in sicurezza. Per quanto riguarda le resezioni maggiori, difficilmente la resezione robotica cambierà di molto i parametri relativi alle complicanze o alla degenza ospedaliera, dato che è l’estensione della

84 resezione epatica e non l’incisione il più grande determinante di questi dati. Le resezioni minori per tumori collocati in posti poco accessibili invece riconoscono come fattore più pesante nel definire gli outcome proprio la incisione ed è proprio in questo campo che la chirurgia robotica dimostra la sua superiorità.

CONCLUSIONI

Gli attuali dati mostrano come, attraverso la buona selezione dei pazienti e una tecnica meticolosa, l’epatectomia robotica sia sicura e probabilmente destinata a rimanere la tecnica di riferimento per l’asportazione di lesioni a carico di alcuni segmenti, il VII e l’VIII in particolare. L’obiettivo dell’assistenza robotica è quella di riuscire a imitare la destrezza umana di una chirurgia open combinata con la mini-invasività della laparoscopia. Future innovazioni dovranno portare a robot di minori dimensioni, con bracci più agili e minore probabilità di collisione, a strumenti multiuso che eliminino la necessità di sostituzioni intraoperatorie e ad una minore necessità di avere un assistente esperto al tavolo operatorio. Infine, per colmare la distanza operatore-paziente, sono auspicabili la possibilità di avere un feedback tattile e di poter integrare l’imaging preoperatorio con quello intra- operatorio84.

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3.0 STRATEGIE CHIRURGICHE PER SUPERARE IL LIMITE DEL