CONCEZIONI MODERNE DI SEGMENTAZIONE EPATICA

L’anatomia epatica può essere descritta sfruttando due principali aspetti che la riguardano, i quali danno origine ad una “anatomia morfologica” e una “anatomia funzionale”. Ad esse è possibile oggigiorno aggiungere anche una “anatomia reale” che si basa sull’utilizzo di metodiche di imaging, le quali ci permettono di analizzare il singolo caso in dettaglio1,46 .

Le classificazioni della struttura epatica hanno visto una evoluzione nell’arco del secolo precedente che inizia con Cantlie nel 1898 e prosegue fino ai giorni nostri allo scopo di dare al chirurgo non solo la classificazione più precisa ma anche e soprattutto la più funzionale in vista di una chirurgia che chiedeva più efficaci strumenti al fine di diminuire le complicanze emorragiche.

CLASSIFICAZIONE DI HEALEY E SCHROY

Healey e Schroy furono i primi a ipotizzare una divisione funzionale del fegato proponendo una classificazione basata sui dotti biliari e sulla ramificazione dell’arteria epatica46_{. Divisero l’organo}

in una parte destra e una sinistra e cinque segmenti: mediale, laterale, posteriore, anteriore e caudato. La linea di divisione assunta fu la linea di Cantlie, ovvero quella linea passante per il margine sinistro del letto della vena cava inferiore e il margine sinistro della concavità che accoglie la colecisti. Il fegato sinistro venne diviso in un segmento mediale e uno laterale, secondo un piano passante per il legamento falciforme, nella faccia diaframmatica, e il legamento rotondo, nella faccia viscerale. Il fegato destro era composto da un segmento anteriore e uno posteriore, divisi dalla fessura destra. Ogni segmento era poi diviso in un sottosegmento

superiore e uno inferiore da una linea trasversa. Il caudato era diviso in un sottosegmento di destra e di sinistra dalla linea di Cantlie. La maggior parte del lobo caudato si trovava nel segmento mediale del lobo sinistro, ma il processo caudato continuava ad appartenere al lobo destro. Il lobo quadrato risultava formato dalla parte inferiore del segmento mediale del fegato di sinistra.

44 CLASSIFICAZIONE DI GOLDSMITH E WOODBURNE

N. Goldsmith e R. Woodburne eseguirono studi in vivo e proposero una classificazione basata sulle vene sovraepatiche e la vena porta50, che prevedeva la divisione del fegato in un lobo destro e uno sinistro e quattro segmenti: laterale, mediale, anteriore e posteriore. Ogni segmento era a sua volta distinto in due sottosegmenti: uno superiore e uno inferiore. I lobi destro e sinistro erano divisi da un piano verticale passante per il letto della colecisti e la vena sovraepatica centrale. Il piano era orientato diagonalmente dal fundus della colecisti, anteriormente, verso la vena cava inferiore, posteriormente. Il lobo destro era composto da un segmento anteriore e uno posteriore, il sinistro da uno mediale e uno laterale. Il lobo caudato era irrorato sia da vasi derivanti dall’arteria epatica destra che dalla sinistra mentre il drenaggio venoso affluiva direttamente alla vena cava inferiore. Il segmento anteriore e posteriore del lobo destro era diviso da un piano verticale passante per la vena sovraepatica destra. Il segmento laterale e mediale del lobo sinistro invece era bipartito da un ulteriore piano verticale passante per il legamento rotondo e la vena sovraepatica sinistra. Le vene epatiche principali decorrevano tra i vari segmenti: la vena sovraepatica destra decorreva tra il segmento anteriore e il posteriore del lobo destro, la vena sovraepatica centrale tra il segmento mediale e l’anteriore mentre la vena sovraepatica sinistra giaceva tra il segmento laterale e mediale del lobo sinistro. La triade portale si portava nella porzione centrale dei vari segmenti.

45 CLASSIFICAZIONE DI COUINAUD

La classificazione anatomica del fegato di Couinaud, detta anche sistema segmentale francese, ha come punti di riferimento il peduncolo epatico e le tre vene sovraepatiche principali43. I piani contenenti la vena sovraepatica destra, la media e quella di sinistra sono detti scissure portali, mentre quelli contenenti i peduncoli portali sono detti scissure epatiche. Il peduncolo epatico a livello ilare si divide in due peduncoli glissoniani, destro e sinistro detti di primo ordine, che irroreranno rispettivamente l’emifegato destro e sinistro. I due emifegati, sono separati dalla scissura portale principale (vena sovraepatica media), un piano vero e proprio che separa i due peduncoli epatici di destra e di sinistra e che corrisponde alla linea di Cantlie. Il peduncolo

glissoniano di destra entrando nel parenchima epatico, si divide in due rami di secondo ordine, uno anteriore e uno posteriore afferenti rispettivamente ai settori anteriore e posteriore di destra e separati tra loro dalla scissura portale destra (vena sovraepatica destra). Ogni settore contiene due rami portali di terzo ordine, superiore e inferiore, originati dal peduncolo destro di secondo ordine, che serviranno quattro zone di parenchima epatico chiamate segmenti. Pertanto, il settore anteriore comprende il V segmento inferiormente e l’VIII superiormente, ed il settore posteriore contiene il VI segmento inferiormente ed il VII superiormente. Il piano della scissura portale destra è

difficilmente individuabile sulla superficie del fegato, esso dovrebbe passare tra il margine destro della vena cava e il punto di mezzo tra colecisti e margine destro del fegato. Il peduncolo portale sinistro è più lungo del destro, e curvandosi in avanti dà origine a due rami di secondo ordine, uno posteriore e uno anteriore, individuando i settori anteriore (o paramediano) e posteriore (o postero- laterale) del fegato sinistro, separati dalla scissura portale di sinistra (vena epatica sinistra). Mentre il settore posteriore contiene un unico segmento, il II, il settore anteriore contiene due rami portali di terzo ordine che vascolarizzano il IV segmento medialmente e il III lateralmente, separati dalla scissura ombelicale, che contiene il prolungamento intraepatico del ligamento rotondo, che viene denominato recesso di Rex. Il lobo caudato rappresenta il I segmento, che per il sistema francese è un’entità a sé stante, poiché riceve afferenze vascolari da entrambi i peduncoli epatici e possiede delle vene epatiche indipendenti dalle tre vene sovraepatiche principali, che vanno a drenare

direttamente nella vena cava inferiore retroepatica. Le vene sovraepatiche che drenano il I segmento epatico prendono il nome di accessorie e sono variabili da 4 a 8. Couinaud divide il I segmento in due porzioni, un settore dorsale (IX segmento) posto al davanti della vena cava, e il suo

prolungamento verso sinistra, che costituisce il vero lobo di Spigelio. Analogamente alla ramificazione vascolare, il sistema biliare assicura il drenaggio segmentale. Recentemente uno studio particolareggiato sulla vascolarizzazione del lobo caudato ha dimostrato la presenza di una reale scissura portale, in cui decorre una vena epatica propria, che separa i due segmenti portali del

46 lobo caudato, e che esternamente è indicata da un’incisura sul margine caudale dello stesso. Con questo sistema Couinaud divide il fegato in parti indipendenti tra loro in maniera tale che

l’asportazione di una di loro non comprometta la funzionalità delle altre.

Figure 1 “Liver Anatomy” Sherif R. Z. Abdel-Misih, MD, Mark Bloomston, MD

CLASSIFICAZIONE DI BISMUTH

H. Bismuth sintetizzò nella propria classificazione sia il lavoro di Couinaud che quello di

Goldsmith e Woodburne1_{. Distinse tre scissure(piani), lungo i quali correvano le vene epatiche e un}

piano trasverso passante per i rami portali destri e sinistri. Il lobo caudato fu descritto

separatamente. Le tre vene epatiche dividevano il fegato in quattro settori: essi furono chiamati settori portali poiché ognuno era irrorato da un peduncolo portale. La linea di separazione tra i vari settori (che contengono le vene epatiche) sono chiamate scissure portali e le scissure contenenti il peduncolo portale sono chiamate scissure epatiche. Bismuth propose un fegato diviso in due emifegati: il destro e il sinistro. La scissura portale destra divide il fegato destro in due settori, ognuno di esse ha due segmenti: il settore anteromediale destro presenta il segmento V (anteriormente) e VIII (Posteriormente); il settore posterolaterale destro invece il VI

(anteriormente) e il VII (posteriormente). La scissura portale sinistra divide il fegato sinistro in un settore anteriore, composto dai segmenti IV (parte anteriore del lobo quadrato) e III (parte anteriore del lobo di sinistra). Questi due segmenti sono separati dalla fessura epatica di sinistra. Il settore posteriore sinistro è formato solo dal segmento II.

47 Figure 2 “Essential Functional Hepatic and Biliary Anatomy for the Surgeon” Ronald S. Chamberlai

CLASSIFICAZIONE FCAT

Lo studio e la scoperta di una sempre più precisa e dettagliata anatomia porta inevitabilmente con sé una continua revisione della terminologia anatomica, la quale molto raramente si riesce a

standardizzare in maniera univoca. Nel 1989 l’Assemblea Generale della Federazione

Internazionale delle Associazioni degli Anatomisti (IFAA) fondò il Comitato Federativo sulla Terminologia Anatomica (FCAT) che, lavorando per 9 anni, nel 1998 pubblicò la terminologia anatomica51 allo scopo di unificare la terminologia e creare un linguaggio dell’anatomia che fosse universalmente accettato52.

Nella classifcazione FCAT il fegato risulta formato da parti embriologicamente, funzionalmente e chirurgicamente separate basate sulla distribuzione della vena porta, delle arterie epatiche e dei dotti biliari. Il I segmento corrisponde interamente al lobo caudato, gli altri segmenti sono numerati dal II al VIII e si dispongono in senso orario dalla sinistra del fegato. Il settore laterale di sinistra (II- segmento posteriore laterale sinistro, III-segmento anteriore laterale sinistro) è separato dal settore mediale sinistro (IV-segmento mediale sinistro) e dalla parte posteriore del fegato (I segmento) dalla fessura ombelicale. Il fegato è diviso in una parte destra e una sinistra dalla linea di Cantlie passante anteriormente per l’asse maggiore della fossa della colecisti e il centro della vena cava intersecando il lobo quadrato. Il settore mediale destro (V-segmento mediale anteriore destro, VIII-

48 segmento mediale posteriore destro) è separato dal settore laterale destro (VI-segmento anteriore laterale destro, VII-segmento posteriore laterale destro) dalla fessura portale destra.

CLASSIFICAZIONE DI BRISBANE 2000

Allo scopo di unificare la terminologia internazionale delle resezioni epatiche, la Commissione per la terminologia, costituita da otto chirurghi epatici di fama mondiale, ha presentato al “4th World Congress of the IHPBA” del 2000, a Brisbane in Australia, la nuova terminologia dell’anatomia e delle resezioni epatiche53_{. La suddetta terminologia non si è basata su nuove acquisizioni}

anatomiche del fegato, ma il suo obiettivo è stato quello di adattare la dicitura delle resezioni epatiche ai termini anatomici. Per tale motivo la Commissione ha basato il proprio lavoro sulla suddivisione interna del fegato, senza considerare l’anatomia morfologica. Nella nuova

terminologia vengono usati termini scevri da problemi interpretativi, evitando diciture classiche quali “la linea di Cantlie” ed altre simili. Inoltre, sono stati eliminati termini quali linea, lobo, fessura o scissura, in quanto inappropriate per un organo come il fegato. Il fegato è un organo tridimensionale pertanto la sua divisione avviene per piani e non per linee, non potendosi quindi utilizzare per quest’organo termini come fessura o scissura; difatti l’etimologia classica di lobo secondo Littré (anatomista francese), definisce tale una porzione di parenchima delimitato da fessure più o meno profonde, senza considerazione alcuna dell’anatomia vascolare; mentre la scissura viene definita tale nel momento in cui sottende un’incisura più o meno profonda. Per rendere fruibile a tutti la nuova terminologia la numerazione dei vari segmenti viene riferita con i numeri arabi e non più romani. Le parti anatomiche in cui viene diviso il fegato, nella nuova terminologia Brisbane, sono identificate come segmento, sezione e settore, tutte e tre queste parole derivano etimologicamente dal latino “seco”, che significa tagliare, evidenziando così la

49 classificazione anatomica correlata all’atto chirurgico e non più a termini come fessure, non

relazionabili etimologicamente all’anatomia epatica. Il termine segmento si riferisce alla

suddivisione dei rami di terzo ordine della classificazione di Couinaud e sono pertanto numerati da 1 a 9. Per i rami di secondo ordine delle ramificazioni arteriose e biliari viene usato il termine di sezione, nel momento in cui invece si segue la ramificazione portale il termine da usare deve essere quello di settore. La spiegazione di ciò risiede nella diversa suddivisione dei rami di secondo ordine nei due emifegati, infatti mentre nell’emifegato di destra la ramificazione dell’arteria epatica, della via biliare e della vena porta coincidono, lo stesso non si verifica a sinistra. Nel fegato di sinistra il ramo della vena porta divide il parenchima epatico per il piano passante tra i segmenti 2 e 3 di Couinaud, mentre i rami arteriosi e biliari lo dividono per il piano passante per la fessura

ombelicale. La segmentazione su base portale è comunque riportata ma come “addendum”, poiché in ambito resettivo si segue molto più frequentemente la fessura ombelicale. Secondo questi

elementi anatomici i termini sezione e settore sono considerati sinonimi nel fegato di destra, ma non in quello di sinistra per il quale i due termini non sono intercambiabili. Nel caso della suddivisione su base portale i termini paramediano e mediale sono sinonimi, così come laterale e posteriore. La nuova terminologia considera la suddivisione basata sul piano portale un’aggiunta, non perché sia scorretta, ma perché le resezioni fatte attraverso il piano passante tra i segmenti 2 e 3 sono meno frequenti rispetto a quelle passanti per la scissura ombelicale. Il termine di resezione estesa o allargata non dovrebbe essere utilizzato, poiché tali termini non delimitano esattamente i limiti di parenchima epatico, non specificando se si tratta di una parte o tutto un segmento, una sezione o un settore.

53 Uno studio uscito su Annals of Surgery nel 2012 ha provato ad analizzare la diffusione della

terminologia di Brisbane a 10 anni dalla sua introduzione valutando in oltre 1300 articoli scientifici la terminologia adottata. Oggetto di studio fu l’utilizzo dei nomi usati per descrivere l’anatomia e la resezione di una metà del fegato nel periodo 1990-2009 nonché l’utilizzo dei termini “sezione”,” sezionectomia” e “trisezionectomia” i quali sono esclusivi della dicitura di Brisbanne. I risultati misero in mostra come l’utilizzo dei termini “epatectomia/emiepatectomia” aumentò fino a raggiungere un 90% nel 2006 contro un 10% rimasto nostalgico al termine “lobectomia”. Risultò evidente anche come i termini: “sezione”,” sezionectomia” e “trisezionectomia” si diffusero efficacemente in tutto il mondo. Da ciò si evince come ci sia in effetti una tendenza ad adottare la terminologia di Brisbanne, ma anche come, al solito tempo, molto lavoro deve essere ancora fatto per giungere a una chiara unificazione terminologica.

La presenza di molte classificazioni con terminologia diversa determina non pochi problemi. Anatomisti, chirurghi e radiologi hanno riferimenti diversi ed una classificazione universalmente accettata ancora non esiste.

54 CONCLUSIONI

Un crescente numero di osservazioni chirurgiche e radiologiche tendono a mettere in crisi la classica segmentazione epatica di Couinaud e queste criticità sono solitamente spiegate adducendo al fatto che esse sono semplici variazioni anatomiche. Fasel et al invece hanno cercato di

dimostrare come, dietro ad una variabilità interpersonale, un altro principio anatomico può

permettere di farci capire visioni differenti riguardo la segmentazione epatica. Lo studio fu condotto su 25 casts di vene epatiche attraverso la TC. I rami della vena porta destra e sinistra e i loro

corrispondenti territori sono stati determinati sia anatomicamente che matematicamente.

Il numero di rami nascenti dalla vena porta destra e sinistra non era mai 8, ma molti di più (numero medio:20, range:9-44). Combinazioni diverse di questi rami e dei loro rispettivi territori hanno dato la precedenza a entità più grandi e suddivisioni apparentemente contradditorie (incluso gli 8 segmenti di

Couinaud), senza rifarsi ad una variabilità anatomica.

L'autore suggerisce di considerare il fegato umano formato da un territorio venoso portale al livello della vena porta, dai 2 territori a livello del ramo destro e sinistro della vena porta, e dai 20 al livello dei rami di secondo ordine

Figura 9 Figura 10 Ramificazione venosa portale in cast di corrosione, con enfatizzati i rami di secondo ordine. In questo fegato i rami sono ben 22, 18 dei quali possono essere visti dal basso. “Liver segments: an anatomical rationale for explaining inconsistencies with Couinaud’s eight-segment concept” Jean H. D. Fasel et al

55 del ramo di destra e di sinistra.

Questo “1-2-20 Concept” è una possibile spiegazione per riconciliare le discrepanze apparenti con lo schema a 8 segmenti. Pragmaticamente, nel caso in cui l'imaging o la osservazione chirurgica non si sovrapponesse allo schema di Couinaud, viene proposto ai clinici di non concludere automaticamente sostenendo che si tratti di una presunta variazione anatomica, ma di essere a conoscenza della presenza di almeno 20 e non 8 territori venosi portali di secondo ordine all'interno del fegato.

Figura 11 Segmentazione venosa portale del fegato, in funzione del livello del

pattern di ramificazione vascolare considerato. A-al livello della vena porta, il fegato corrisponde ad un solo territorio. B- al livello della prima generazione, in 2 territori: il fegato destro e sinistro. C-i rami venosi di secondo ordine, il solito fegato ha 20 segmenti. (11 possono essere visti da questa immagine frontale). “Liver segments: an anatomical rationale for explaining inconsistencies with Couinaud’s eight-segment concept” Jean H. D. Fasel et al

Combinazioni arbitrarie dei territori irrorati dai rami di secondo ordine nel solito fegato. Escludendo la variabilità anatomica si arriva comunque a molteplici possibilità di segmentazione. A- vista anteriore del campione. B- territori di secondo ordine colorati. C- classificazione di Goldsmith e Woodburne. D-classificazione di Hjorsto, 3 territori nel fegato destro E- il settore mediale sinistro formato da 3 territori. F- classificazione ci Couinaud. “Liver segments: an anatomical rationale for explaining inconsistencies with Couinaud’s eight-segment concept” Jean H. D. Fasel et al

56 Nel 2013 Fasel at al con un ulteriore studio conferma la sua ipotesi:

c’è un accordo generale riguardo l'esistenza di territori individuali all'interno del fegato umano, ognuno con la propria vascolarizzazione e sistema biliare. Comunque, il numero, la dimensione, la forma, e la denominazione di queste aree sono state, e sono ancora oggi, terreno di controversia.

EMIFEGATI

Tutti gli studi basati sul sistema portale glissoniano sono d'accordo nel sostenere l'esistenza di due territori all'interno del fegato umano definiti emifegato destro e sinistro, sostenuti dalla biforcazione della vena porta.

SETTORI

Guardando alle ramificazioni maggiori della triade molti anatomisti suddividono i due emifegati in due ulteriori parti, definendo una quadripartizione del fegato. Alcuni autori non sono invece

d'accordo con questo concetto: ad esempio Hjortsjo considera l’emifegato destro composto non da 2 ma da 3 settori che chiama: ventrocraniale, intermedio e dorsocaudale. Ovviamente questa

tripartizione dell’emifegato di destra può essere il risultato di una variazione anatomica, una triforcazione della RPV. Può comunque essere ottenuto anche nel caso di una RPV che si biforca, questo se si considera che i rami del settore anteriore destro vascolarizza 2 settori e 1. Takasaki distingue tre settori per il fegato.

Anche negli autori che sostengono l'esistenza di 4 settori ci sono opinioni differenti riguardo i loro confini; per esempio Couinaud e altri considerano il segmento 2 corrispondente a un settore, infatti non sono d'accordo con la visione che il settore laterale sinistro sia limitato dalla fessura ombelicale (fessura per il legamento di teres e venoso), come è generalmente assunto

SEGMENTI

C'è forte disaccordo a questo livello della compartimentalizzazione:

1- Alcuni autori non considerano ci sia ulteriore suddivisione rispetto ai settori.

2-Alcuni autori restringono la suddivisione solamente ad alcuni settori (Hjortsjo, per esempio, considerava esservi una bipartizione solamente del settore laterale sinistro).

3- La visione più diffusa però suddivide tutti i settori in una area superiore e una inferiore, con la formazione di 8 territori. Questo numero è stato per primo proposto da Healey e Schroyi quindi da Couinaud.

57 4-Infine, un gruppo di autori richiamano all'esistenza di più di 8 segmenti. Couinaud stesso

introduce un nono segmento nel ‘98, sebbene successivamente abbandonò la sua posizione

SUBSEGMENTI

Dato che il concetto di un fegato composto da 8 segmenti è accettato, il successivo stadio della suddivisione epatica dovrebbe definirsi subsegmentazione.Lee et al. sostengono la bipartizione del segmento 4 (4a e 4b) e del segmento 8 (8d e 8v). Takayasu et al sostengono la divisione dell'ottavo segmento in 4 subsegmenti. Fasel stesso conta un numero tra 9 e 44 di vasi venosi portali di secondo ordine.

Seguendo questo concetto, il fegato ha un numero di subsegmenti compreso tra 18 e 24.

Mettendo da parte la variabilità anatomica, il comune denominatore risiede nell'assunto che la ramificazione portale presenti un pattern di ramificazione più numeroso rispetto a quello ritenuto corretto nella pratica clinica. Di conseguenza la vera questione è come raggruppare i vari rami al fine di ottenere un piccolo numero di territori che sia comodo e pratico.

Usando combinazioni differenti di questi 24 rami e delle loro rispettive subunità, qualsiasi numero di territori minore di 24 può essere ottenuto, fino a 8. Questi rami sono stati raggruppati