Complicanze chirurgiche maggior

Le complicanze maggiori più frequentemente riportate (Clauser et al., 2009) sono:

 Emorragia: il sanguinamento durante una qualsiasi manovra è inevitabile, ma generalmente abbastanza contenuto. Una emorragia consistente può però ostacolare l’ intervento creando stress psicologico al paziente e all’ operatore, predisponendo ad ematomi postoperatori che possono rappresentare un ottimo terreno di coltura per lo sviluppo di infezioni batteriche; i rischi di problemi gravi legati all’ ipovolemia per emorragia profusa sono estremamente rari (Bruce et al., 1980; Goldberg et al., 1985). Si deve fare prevenzione mediante un’ accurata anamnesi che escluda turbe coagulative congenite o acquisite (Reich et al., 2009) e tramite un’ adeguata conoscenza dell’ anatomia topografica locale, tenendo sempre conto della variabilità interindividuale. In caso di profuso sanguinamento intraoperatorio, si potrà procedere a compressione o tamponamento dell’area sanguinante con garza sterile, utilizzo di materiali emostatici, diatermocoagulazione, legatura dei vasi, somministrazione locale e sistemica di antiemorragici, come l’acido tranexamico, ad azione antifibrinolitica (formula farmacologica fiale da 5 ml contenenti 500mg di principio attivo, a somministrazione locale o sistemica per via orale); in assenza di stabilità del lembo si procede nuovamente alla sutura;

 Lesioni nervose: durante l’ estrazione dell’ ottavo mandibolare, tali complicanze riguardano il nervo alveolare inferiore o il nervo linguale. Le complicanze nervose si dividono in: neuropraxia, si tratta di una interruzione solo funzionale e temporanea della conduzione nervosa legata alla compressione o allo stiramento di un tronco nervoso durante l’ intervento o a causa di un edema postoperatorio perineurale, ma con integrità degli assoni e delle guaine di rivestimento del nervo; la ripresa funzionale avviene, al più tardi, entro qualche giorno; farmaci antiinfiammatori ed antiedemigeni possono aiutare il recupero solo nel caso in cui la componente infiammatoria-edematosa sia la causa della neuropraxia;

assonotmesi, si tratta di una interruzione anatomica degli assoni, ma con

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rigenerazione nervosa è possibile , alla velocità di 1mm al giorno, e riparte dal Nodo di Ranvier prossimale più vicino alla lesione seguendo la guida rappresentata dalle guaine mieliniche; se la rigenerazione avviene completamente, la ripresa funzionale può richiedere qualche mese; neurotmesi, si tratta di una interruzione anatomica completa, che comprende oltre agli assoni anche le guaine di rivestimento del nervo; la rigenerazione può avvenire, ma in modo lento e disordinato, con formazione del così detto neuroma da amputazione; la ripresa funzionale spontanea è rara. I sintomi sono di entità variabile, manifestandosi come parestesia, ossia un’ alterazione della sensibilità, specialmente tattile, avvertita come un formicolio, disestesia, ossia un’ alterazione della sensibilità associata a dolore e bruciore, anestesia, ossia un’ assenza di sensibilità del territorio di innervazione, iperestesia, ossia una ipersensibilità ai normali stimoli esterni. Una adeguata conoscenza dell’anatomia ed una pianificazione, con l’ausilio di indagini radiografiche, in sede preoperatoria del trattamento da eseguire possono limitare l’incidenza di tale complicanza (Robinson et al., 2004);

 Fratture ossee: sono conseguenza dell’applicazione di forze eccessive durante la lussazione (Libersa et al., 2002; Wagner et al., 2007). In caso di frattura delle corticali, è necessario controllare se sia presente un collegamento al periostio, altrimenti la permanenza in situ del frammento potrebbe portare alla formazione di un sequestro osseo. La frattura ossea mandibolare si verifica soprattutto in caso di avulsione di terzi molari particolarmente indaginosi; la terapia prevede l’attuazione di manovre di riduzione con ripristino di una corretta occlusione e la fissazione rigida (Hanson et al., 2004);

 Lussazione dell’ ATM: si verifica generalmente in pazienti predisposti, a seguito di

una eccessiva apertura della bocca per tempo prolungato, con la lussazione del condilo che avviene tipicamente anteriormente all’eminenza articolare. La lussazione deve essere ridotta manualmente, per evitare uno spasmo muscolare reattivo;

 Dislocazione dentaria: gli elementi dentari possono essere spinti, durante l’ avulsione, nel canale mandibolare o nelle logge del pavimento della bocca;

 Lacerazione dei tessuti molli: può essere conseguente all’ uso incongruo di pinze o leve durante le avulsioni dentarie, alla eccessiva divaricazione dei tessuti molli o alla mancata protezione di questi durante l’ uso di strumenti rotanti;

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 Emorragia tardiva: può verificarsi anche successivamente ad una emostasi apparentemente corretta, per ripresa del sanguinamento dallo stesso vaso responsabile dell’emorragia intraoperatoria o da vasi limitrofi (Tonoli et al., 1985), anche a seguito della cessazione dell’effetto vasocostrittore dell’adrenalina contenuta nell’anestetico locale. I versamenti conseguenti ad emorragia, quali ematoma ed ecchimosi, presentano la tendenza al riassorbimento spontaneo, tuttavia in caso di ostruzione delle vie aeree possono rendersi necessari ospedalizzazione e trattamento chirurgico di urgenza;

 Infezione post estrattiva: riconosce come eziologia la colonizzazione batterica della ferita durante la guarigione, con la formazione di una raccolta purulenta, l’ascesso

sottoperiosteo (Ylipaavalniemi et al., 1986; Costantinides et al., 2009); può essere

anche correlata alla persistenza di residui radicolari o corpi estranei all’interno dell’alveolo. La terapia prevede drenaggio dell’ascesso, terapia antibiotica e, in caso di persistenza del quadro, toilette chirurgica del sito post estrattivo (Fgueiredo et al., 2008); in caso di estensione dell’ascesso ai piani superficiali e profondi o agli spazi cervico-facciali è indicata l’ospedalizzazione;

 Alveolite secca: essa si presenta con una incidenza variabile tra 1% e 5%, prevalentemente nel sesso femminile (Larsen, 1992; Blum, 2002) e compare improvvisamente nel corso della settimana postoperatoria, in terza/quarta giornata, con forte dolore. L’ eziopatogenesi non è del tutto certa, anche se, oltre ad una non corretta gestione dell’ alveolo, sembra essere dovuta ad una fibrinolisi precoce del coagulo da parte del plasminogeno, probabilmente conseguente alla sua contaminazione batterica. Fattori favorenti risultano essere maggiore età, assunzione di contraccettivi orali, ciclo mestruale, fumo di sigaretta, scarsa igiene orale, elevata difficoltà nell’estrazione, infiltrazione intraligamentosa di anestetico contenente adrenalina. La terapia prevede il lavaggio della ferita con soluzione fisiologica sterile, eventuale curettage della cavità e posizionamento di antisettici locali da ripetere nei giorni successivi fino a completa remissione. Dati i fattori favorenti, si consigliano igiene orale professionale preoperatoria, astensione dal fumo di sigaretta, esecuzione dell’intervento tra 21° e 28° giorno nelle pazienti che assumono contraccettivi orali, utilizzo minimo di vasocostrittore, curettage ed irrigazioni con fisiologica dell’alveolo post estrattivo, formazione di un coagulo competente prima della dimissione del paziente, prescrizione di antisettici orali a base di clorexidina nel post-operatorio (Ragno & Szkutnik, 1991).

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