Al fine di valutare l’ipotesi di ricerca, abbiamo disegnato uno studio prospettivo monocentrico, raccogliendo ed analizzando i dati provenienti dall’U.O. di Odontostomatologia e chirurgia del cavo orale diretta dal Prof. Mario Gabriele.
I soggetti inclusi nello studio sono stati identificati nei pazienti che rispettassero i seguenti criteri di inclusione:
1. Paziente candidato a chirurgia del terzo molare inferiore
2. Valutazione radiologica pre-operatoria mediante ortopantomografia e TC dentascan arcata mandibolare
3. Assenza di patologie sistemiche
4. Capacità di firmare il consenso informato 5. FMBS e FMPS < 25%
Sono stati esclusi dallo studio pazienti affetti da patologie sistemiche, pazienti non in grado di collaborare con il programma di follow-up o non in grado di firmare il consenso il formato.
Lo studio si è articolato in tre time point:
Baseline (T0): i pazienti afferenti presso la U. O. di Chirurgia Odontostomatologica con diagnosi di disodontiasi del terzo molare inferiore erano inclusi. Si procedeva alla compilazione della cartella clinica con cui si eseguivano la raccolta dei dati anagrafici ed anamnestici, sia generali che strettamente relativi alla patologia odontostomatologica, e la valutazione radiografica dell’elemento dentario da sottoporre all’intervento di avulsione; in base alle informazioni così ottenute, si verificava la conformità del paziente ai criteri di inclusione ed esclusione stabiliti in fase di progettazione dello studio. In assenza di controindicazioni, il paziente era incluso nello studio. In fase preoperatoria si registravano, inoltre, le misure relative alle dimensioni facciali, alla distanza interincisale ed alla valutazione della funzionalità del nervo alveolare inferiore. Si procedeva cosi all’estrazione chirurgica del terzo molare. L’estrazione chirurgica era condotta con una procedura chirurgica standardizzata. Si procedeva ad anestesia tronculare del nervo alveolare inferiore con mepivacaina cloridrato 3% e ad anestesia tronculare al nervo buccale e plessica vestibolare con mepivacaina cloridrato
67
2% con Adrenalina 1: 100 000. Si praticavano incisione e scollamento di lembo mucoperiosteo triangolare con incisione di rilascio sulla superficie mesio- vestibolare del settimo inferiore, si procedeva ad ostectomia ed odontotomia; le manovre di avulsione erano completate con l’ausilio di leve e pinze. Seguivano revisione dell’alveolo post estrattivo, curettage, osteoplastica, alveoloplastica, applicazione di presidi emostatici locali, gengivoplastica e sutura riassorbibile a punti staccati. Si registravano i tempi totali operatori ed i tempi di ostectomia. Si prescriveva terapia antibiotica (amoxicillina + ac. clavulanico 1gr cpr con posologia 1 cpr ogni 12 ore per 6 giorni; in caso di allergia a penicilline e cefalosporine si prescriveva claritromicina 500mg con posologia 1 cpr ogni 12 ore per 6 giorni) ed antiflogistica (ibuprofene 600mg buste al bisogno). Si consegnava una condotta post operatoria, in cui erano riportate le indicazioni per i giorni successivi all’intervento; si consigliava una dieta semiliquida e fredda per i primi due giorni post operatori e la ripresa delle normali manovre di igiene orale a partire dal terzo giorno post operatorio. Si consegnava inoltre un diario clinico al paziente, per registrare i valori massimi di dolore giornalieri durante la prima settimana post operatoria;
Controllo prima settimana (T7): le misurazioni cliniche erano ripetute in occasione del primo controllo, fissato a 7 giorni di distanza dall’ intervento. Si procedeva alla valutazione delle misure relative alle dimensioni facciali, alla distanza interincisale ed alla valutazione della funzionalità del nervo alveolare inferiore; si chiedeva al paziente l’ intensità della percezione del dolore e si eseguiva un controllo del grado di guarigione della ferita; inoltre, si ritirava il diario clinico consegnato in sede preoperatoria, compilato dal paziente con i valori riferiti all’ intensità di dolore percepiti nell’ arco della prima settimana postoperatoria;
Controllo primo mese(T30): le misurazioni cliniche erano ripetute anche in occasione del secondo controllo, fissato a 30 giorni di distanza dall’ intervento. Si procedeva alla valutazione delle misure relative alle dimensioni facciali, alla distanza interincisale ed alla valutazione della funzionalità del nervo alveolare inferiore; si chiedeva al paziente l’ intensità della percezione del dolore e si eseguiva un controllo del grado di guarigione della ferita; in tale sede, si procedeva alla desutura, in caso di permanenza dei punti in sede.
68
4.2.1. Valutazione del dolore
Il dolore era riportato secondo la scala di dolore VAS (Visual Analogic Scale), di lunghezza 10 cm, su cui erano riportati valori da 0, corrispondente ad assenza di dolore, a 10, corrispondente alla peggior sensazione di dolore immaginabile dal paziente. Si procedeva, al momento della dimissione, alla consegna al paziente di un diario clinico da compilare nell’arco della prima settimana post operatoria.
4.2.2. Valutazione del trisma
Il trisma era valutato come differenza nella distanza interincisale alla massima apertura non forzata. La misurazione veniva effettuata mediante l’ utilizzo di un calibro a T0 e ripetuta a T7 e T30 (Figura 4.1.).
Figura 4.1.
(a) (b)
Misurazione del trisma in paziente sottoposta a chirurgia del terzo molare inferiore (a) T0 (b) T7
4.2.3. Valutazione dell’ edema
La quantificazione dell’entità dell’edema era stimata secondo il “metodo lineare”, introdotto da Amin e Laskin (Amin & Laskin, 1983). Tale metodo si avvale di due misurazioni facciali, effettuate con un metro da sarto: per la dimensione facciale verticale, la distanza tra margine inferiore dell’angolo mandibolare e canto esterno dell’occhio; per la
69
dimensione orizzontale, la distanza tra attaccatura del lobo dell’orecchio e commessura labiale, seguendo la convessità della guancia (Figura 4.2.).
Partendo da queste due misurazioni effettuate, veniva calcolata la misura del contorno facciale, data dalla semisomma tra i due valori. Le misurazioni erano eseguite a T0 e ripetute a T7 e T30.
In letteratura sono descritte altre metodiche lineari di misurazione dell’edema, le quali si avvalgono di un supporto fotografico (Hooley & Francis, 1969) oppure di tecniche particolari quali stereofotogrammetria e pletismografo (Mocan et al., 1996).
Figura 4.2.
70
4.2.4. Valutazione della funzionalità del nervo alveolare inferiore
La valutazione della sensibilità del nervo alveolare inferiore veniva eseguita mediante una serie di test standardizzati da Robinson nel 1992:
Light touch test: usare un cotton fioc o un pennellino dalla punta fine per toccare delicatamente la cute della regione posta al di sotto del labbro inferiore e chiedere al paziente se avverte questa leggera sensazione;
Sharp/blunt discrimination (o pain perception): usare uno specillo per toccare delicatamente la cute della regione posta al di sotto del labbro inferiore e chiedere al paziente se avverte dolore;
Direction discrimination: sfiorare con un microbrush la cute della regione posta al di sotto del labbro inferiore e chiedere al paziente quale sia la direzione del movimento, se orizzontale o verticale;
Two-point discrimination: posizionare una pinzetta o un compasso a due punte a livello della cute posta al di sotto del labbro inferiore e chiedere al paziente se percepisce uno o due punti; le estremità della pinzetta vengono poste ad una distanza l’ una dall’ altra di 0,5cm, 1cm, 1,5cm e 2cm.
In letteratura sono riportati altri test, in aggiunta a quelli sopra elencati, finalizzati a indagare la sensibilità del nervo alveolare inferiore:
Thermal assessment: testare la cute della regione posta al di sotto del labbro inferiore con un batuffolo di cotone, immerso prima in acqua fredda (0-20 °C), poi in acqua calda (45-50 °C);
Location of touch: chiedere al paziente il punto della cute esatto che è stato sondato con uno specillo.