4.3. Analisi dei dat
4.4.3. Dati clinic
La durata media dell’intervento chirurgico è stata di 30,1 ±15,1 minuti. In tutti gli interventi è stata eseguita ostectomia con una durata media di 40,5 ± 29 secondi. Stratificando la durata dell’ostectomia in base alla classe di Pell e Gregory dell’elemento dentario, si osserva un progressivo aumento, proporzionalmente alla classe dell’elemento stesso (Tabella 4.8.).
Tabella 4.8.
Classe I Classe II Classe III Tempo di Ostectomia 23 ± 17,9 37,8 ± 13,5 82,7 ± 30
I valori relativi all’edema, valutati come variazione percentuale nelle dimensioni facciali tra T0 baseline e rispettivamente T7 e T30, aumentavano nella prima settimana dove si registrava un incremento statisticamente significativo (p<0.001) pari al +2.85%; a 30 giorni post operatori si evidenziava un incremento residuo rispetto a T0 pari a +0,41% (p<0.001). Tutti le variazioni erano statisticamente significative (Tabella 4.9.).
Tabella 4.9. Media Deviazione standard Variazione % P T0 89,4 7,6 T7 92,1 9 2,8 <0.001 T30 89,9 7,6 0,4 <0.001
I valori misurati per il trisma mostravano lo stesso andamento dei valori relativi all’edema. Si evidenziava un picco a 7 giorni, dove si registrava una riduzione statisticamente significativa (p<0.001) dell’apertura massima pari a -6,8%; a 30 giorni si osserva un aumento nei livelli di apertura massima di +0.4% (p<0.001) rispetto a T0 baseline (Tabella 4.10.). Tutti i valori sono statisticamente significativi.
78 Tabella 4.10. Media Deviazione standard Variazione % P T0 45,4 8,9 T7 39,7 9,9 -6,8 <0.001 T30 45,5 7,9 0,4 <0.001
Per quanto concerne la valutazione della funzionalità del nervo alveolare inferiore a sette giorni (T7) due pazienti (5%) riferivano alterazione della sensibilità a livello dell’emilabbro. La valutazione clinica evidenziava i seguenti dati:
Light touch test: due pazienti (5%) risultavano negativi al seguente test;
Sharp/blunt discrimination: due pazienti (5%) risultavano negativi al seguente test;
Direction discrimination: otto pazienti (20%) risultavano negativi al seguente test;
Two-point discrimination: diciassette pazienti (42,5%) risultavano negativi alseguente test.
Dall’ analisi del questionario post-operatorio è emerso che, in una scala da 0, indicante una procedura chirurgica semplice, a 10, indicante una procedura chirurgica di estrema difficoltà, all’ intervento di avulsione del terzo molare è stato attribuito un valore medio di 5,4+/-2,7; in una scala da 0, assenza di dolore, a 10, massima sensazione di dolore immaginabile dal paziente, il valore medio del dolore riferito durante la procedura chirurgica è risultato essere 5,0+/-2,8; in una scala da 0, assenza di dolore, a 10, massima sensazione di dolore immaginabile dal paziente, il valore medio del dolore peggiore avvertito dal paziente a livello di denti, bocca o faccia nelle 24 ore successive all’ intervento è stato di 6,9+/-2,2; 23 pazienti (57,5%) hanno dichiarato di aver assunto farmaci per il controllo del dolore nelle 24 ore successive all’ intervento.
Il segno darkening of root, come visto precedentemente, era apprezzabile all’ OPT ventitre volte: a T7 il light touch test risultava negativo in 2 di questi casi (8,7%) e positivo in 21 (91,3%); a T7, nel test del two point discrimination, in 13 casi (56,5%) veniva riferito
79
un solo punto, in 10 casi (43,5%) venivano riferiti due punti; a T7 il test della direction discrimination risultava negativo in 5 casi (21,7%) e positivo in 18 (78,3%); a T7 il test dello sharp/blunt discrimination risultava negativo in 4 casi (17,4%) e positivo in 19 (82,6%) (Tabella 4.11.).
Tabella 4.11.
TEST RISULTATO PERCENTUALE(%)
Light Touch Test Negativo: 2 8,7
Positivo: 21 91,3
Two Point Discrimination Negativo: 13 56,5
Positivo:10 43,5
Direction Discrimination Negativo: 5 21,7
Positivo: 18 78,8
Sharp/Blunt Discrimination Negativo: 4 17,4
Positivo: 19 82,6
Il segno interruption of white line era apprezzabile all’ OPT trentacinque volte: a T7 il light touch test risultava negativo in 2 di questi casi (5,7%) e positivo in 33 (94,3%); a T7, nel test del two point discrimination, in 14 casi (40%) veniva riferito un solo punto, in 21 casi (60%) venivano riferiti due punti; a T7 il test della direction discrimination risultava negativo in 6 casi (17,1%) e positivo in 29 (82,9%); a T7 il test dello sharp/blunt discrimination risultava negativo in 2 casi (5,7%) e positivo in 33 (94,3%) (Tabella 4.12.).
80
Tabella 4.12.
TEST RISULTATO PERCENTUALE
(%)
Light Touch Test Negativo: 2 5,7
Positivo: 33 94,3
Two Point Discrimination Negativo: 14 40
Positivo: 21 60
Direction Discrimination Negativo: 6 17,1
Positivo: 29 82,9
Sharp/Blunt Discrimination Negativo: 2 5,7
Positivo: 33 94,3
Nei ventitre casi in cui il segno darkening of root era apprezzabile all’ OPT, 19 volte si osservava nella TC una interruzione della corticale del canale mandibolare: : a T7 il light touch test risultava negativo in 2 di questi casi (10,5%) e positivo in 17 (89,5%); a T7, nel test del two point discrimination, in 12 casi (63,2%) veniva riferito un solo punto, in 7 casi (36,8%) venivano riferiti due punti; a T7 il test della direction discrimination risultava negativo in 5 casi (26,3%) e positivo in 14 (73,7%); a T7 il test dello sharp/blunt discrimination risultava negativo in 4 casi (21,1%) e positivo in 15 (78,9%) (Tabella 4.13.).
Tabella 4.13.
TEST RISULTATO PERCENTUALE (%)
Light Touch Test Negativo: 2 10,5
Positivo: 17 89,5
Two Point Discrimination Negativo: 12 63,2
Positivo: 7 36,8
Direction Discrimination Negativo: 5 26,3
Positivo: 14 73,7
Sharp/Blunt Discrimination Negativo: 4 21,1
81
Nei ventitre casi in cui il segno darkening of root era apprezzabile all’ OPT, 10 volte si osservava nella TC una alterazione del calibro del canale mandibolare: a T7 il light touch test risultava negativo in 2 di questi casi (20%) e positivo in 8 (80%); a T7, nel test del two point discrimination, in 8 casi (80%) veniva riferito un solo punto, in 2 casi (20%) venivano riferiti due punti; a T7 il test della direction discrimination risultava negativo in 4 casi (40%) e positivo in 6 (60%); a T7 il test dello sharp/blunt discrimination risultava negativo in 4 casi (40%) e positivo in 6 (60%) (Tabella 4.14.).
Tabella 4.14.
TEST RISULTATO PERCENTUALE (%)
Light Touch Test Negativo: 2 20
Positivo: 8 80
Two Point Discrimination Negativo: 8 80
Positivo: 2 20
Direction Discrimination Negativo: 4 40
Positivo: 6 60
Sharp/Blunt Discrimination Negativo: 4 40
82
4.5. Discussione
Il nostro studio prospettico monocentrico a singolo braccio ha permesso di valutare una eventuale correlazione esistente tra i segni radiografici di prossimità del terzo molare mandibolare con il nervo alveolare inferiore e l’ insorgenza di disturbi neurosensoriali nel post-operatorio.
In letteratura sono stati descritti sette segni radiografici, apprezzabili alla ortopantomografia, come indicatori di una stretta relazione tra terzo molare mandibolare incluso e canale mandibolare. Nel nostro campione, che ha annoverato 40 estrazioni in 36 pazienti, non tutti questi segni sono stati trovati all’ esame radiografico: narrowing of root, infatti, non è risultato essere presente. I due segni che si sono manifestati con maggiore frequenza sono stati interruption of white line e darkening of root, rispettivamente con una frequenza dell’ 87,5% e 57,5%, e, proprio su questi, ci siamo soffermati. Howe e Poyton (1960) sono giunti alla conclusione che darkening of root rappresenta l’ indicazione più affidabile di un reale contatto tra dente del giudizio e canale mandibolare ed anche noi abbiamo fatto lo stesso: infatti, nel 78,3% dei casi in cui si osserva darkening of root all’ OPT, la TC rivela un reale contatto tra elemento dentario incluso e canale mandibolare, mentre nel caso di interruption of white line la percentuale scende al 42,9%; nell’ 82,6% dei casi in cui si osserva darkening of root all’ OPT, la TC rivela una interruzione della corticale del canale mandibolare, mentre nel caso di interruption of white line la percentuale è del 45,7%; nel 43,5% dei casi in cui si osserva darkening of root all’ OPT, la TC rivela una alterazione del calibro del canale mandibolare, mentre nel caso di
interruption of white line la percentuale è soltanto del 22,9%.
In alcuni casi, più segni radiografici possono essere simultaneamente apprezzabili: in questo studio la massima combinazione è stata di cinque. Quando i due segni visti precedentemente sono contemporaneamente presenti all’ OPT, le probabilità che ci sia un contatto col canale mandibolare, che ci sia una interruzione della corticale del canale mandibolare e che ci sia una alterazione del calibro del canale mandibolare sono maggiori rispetto al caso in cui essi siano presenti singolarmente: le percentuali, difatti, sono rispettivamente dell’ 83,3%, dell’ 88,9% e del 44,4%. In letteratura sono molti i lavori che dimostrano come la contestuale presenza di due o più segni di Rood e Shehab alla ortopantomografia esiti in una maggiore certezza di coinvolgimento del nervo alveolare inferiore (Blaeser et al., 2003; Sedaghatfar et al., 2005).
83
Analizzando i parametri relativi ad edema e trisma è stato possibile osservare per entrambi un picco nel corso della prima settimana post-operatoria e successivamente una diminuzione progressiva nelle settimane a venire: per i valori dell’ edema nella prima settimana si registrava un incremento statisticamente significativo (p<0.001) pari al +2.85%; a 30 giorni post operatori si evidenziava un incremento residuo rispetto a T0 pari a +0,41%; per i valori del trisma a 7 giorni si registrava una riduzione statisticamente significativa (p<0.001) dell’apertura massima pari a -6,8%; a 30 giorni si osservava un aumento nei livelli di apertura massima di +0.4% (p<0.001) rispetto a T0. La tendenza alla risoluzione di edema e trisma dopo la prima settimana post-operatoria è stata riportata in numerosi studi (Antunes et al., 2011; Piecuch, 2012).
Darkening of root è stato dimostrato essere il segno radiografico più frequentemente
associato a danni a carico del nervo alveolare inferiore in molteplici studi (Rood & Shehab, 1990) ; tuttavia, altri ricercatori hanno fallito nel cercare di confermare questi risultati: Valmaseda-Castellon et al. (2001) hanno trovato che solo diversion of canal era significativamente associato ad alterazioni della sensibilità del IAN; Tantanapornkul et al. (2007) hanno riportato che soltanto interruption of white line era correlato alla comparsa di disturbi neurosensoriali a carico del IAN; per Nakagawa et al. (2007) solamente diversion
of canal dimostrava un contatto diretto tra le radici del terzo molare ed il canale
mandibolare; infine, Susarla & Dodson (2004) hanno affermato che nessuno dei sette segni radiografici era associato ad un reale rischio di danno del IAN. Il nostro studio mostra come la presenza di darkening of root all’ OPT è maggiormente associata ad alterazioni neurosensoriali del nervo alveolare inferiore, rispetto a quando si osserva solamente
interruption of white line: a sette giorni di distanza dall’ intervento di avulsione del terzo
molare, nell’ 8,7% dei casi in cui è presente darkening of root , il light touch test risulta negativo, mentre esso risulta negativo solo nel 5,7% dei casi in cui è presente interruption
of white line; a T7, nel 56,5% dei casi in cui è presente darkening of root, il paziente
riferisce un solo punto nel test del two point discrimination, mentre un solo punto è riferito nel 40% dei casi in cui è presente interruption of white line; a T7, nel 21,7% dei casi in cui è presente darkening of root, il test della direction discrimination risulta negativo, mentre esso risulta negativo nel 17,1% dei casi in cui è presente interruption of white line; a T7, nel 17,4% dei casi in cui è presente darkening of root, il test dello sharp/blunt discrimination risulta negativo, mentre esso risulta negativo nel 5,7% dei casi in cui è presente interruption of white line.
84
Nel nostro studio abbiamo, inoltre, valutato qual è l’ incidenza dei disturbi neurosensoriali a livello del IAN quando alla TC è possibile apprezzare interruzione della corticale del canale mandibolare e alterazione del calibro del canale mandibolare. Quello che emerge dai risultati è che l’ alterazione del calibro del canale osservabile alla TC è maggiormente associata ad alterazioni neurosensoriali del nervo alveolare inferiore, rispetto a quando si osserva una interruzione della corticale del canale: a sette giorni di distanza dall’ intervento di avulsione del terzo molare, nel 20% dei casi in cui è presente alterazione del calibro , il light touch test risulta negativo, mentre esso risulta negativo solo nel 10,5% dei casi in cui è presente interruzione della corticale; a T7, nell’ 80% dei casi in cui è presente alterazione del calibro, il paziente riferisce un solo punto nel test del two point discrimination, mentre un solo punto è riferito nel 63,2% dei casi in cui è presente interruzione della corticale; a T7, nel 40% dei casi in cui è presente alterazione del calibro, il test della direction discrimination risulta negativo, mentre esso risulta negativo nel 26,3% dei casi in cui è presente interruzione della corticale; a T7, nel 40% dei casi in cui è presente alterazione del calibro, il test dello sharp/blunt discrimination risulta negativo, mentre esso risulta negativo nel 21,1% dei casi in cui è presente interruzione della corticale.
I disturbi neurosensoriali a carico del nervo alveolare inferiore in seguito alla chirurgia del terzo molare mandibolare rappresentano una complicanza post-operatoria ben conosciuta, tuttavia è lecito sottolineare come queste alterazioni non sono generalmente permanenti, ma si protraggono per pochi mesi e mostrano una spontanea remissione nei primi sei mesi dall’ intervento (Rud, 1983; Cheung et al., 2010; Jerjes et al., 2010). Nel nostro studio, tutti i pazienti sottoposti ad estrazione del giudizio mostravano una restitutio ad integrum della funzionalità del IAN nel controllo a T30; anche i due pazienti che a T7 presentavano parestesia a livello dell’ emilabbro, a distanza di trenta giorni dall’ intervento avevano riacquistato la sensibilità della zona.
Per concludere, un dato interessante che emerge è che la presenza dei suddetti segni radiografici non indica che necessariamente si verificherà un danno a carico del nervo, ma, allo stesso modo, l’ assenza di tali indicatori all’ esame rx non ci assicura che non compariranno disturbi sensoriali dopo la chirurgia.
85
4.6. Conclusioni
Come mostrato dai dati precedentemente esposti, tra i segni radiografici di Rood & Shehab quello che rappresenta l’ indicazione più affidabile di un reale contatto tra il terzo molare inferiore ed il canale mandibolare è darkening of root; la presenza di darkening of
root alla ortopantomografia è risultata anche essere più frequentemente associata alla
comparsa di disturbi neurosensoriali a carico del nervo alveolare inferiore nel post- operatorio: pertanto, in presenza di tale segno è opportuno comunicare, comprensibilmente, al paziente, in fase pre-operatoria, quelle che possono essere le alterazioni della sensibilità successive all’ intervento. Tra i segni osservabili alla TC, quello correlato in maggior misura all’insorgenza di disturbi neurosensoriali è risultato essere la alterazione del calibro del canale mandibolare. In alcuni casi, più segni radiografici possono essere simultaneamente apprezzabili e ciò indica un aumentato rischio di contatto delle radici con il canale mandibolare e, conseguentemente, di alterazioni della sensibilità del nervo: essendo la avulsione di questi elementi associata maggiormente a complicanze post-operatorie, essa dovrebbe essere di pertinenza di chirurghi con un maturato grado di esperienza. Inoltre, dal momento che tutti i casi di alterazione della sensibilità del nervo riscontrati a T7, a T30 non erano più presenti, possiamo ipotizzare che tali disturbi siano imputabili ad una compressione del fascio nervoso da parte dell’ edema derivante dall’ intervento chirurgico: una detumefazione dei tessuti si accompagna ad una restitutio ad integrum della sensibilità del nervo alveolare inferiore. Infine è bene ricordare, come già più volte espresso, che la presenza dei suddetti segni radiografici non indica che necessariamente si verificherà un danno a carico del nervo, ma, allo stesso modo, l’ assenza di tali indicatori all’ esame rx non ci assicura che non compariranno disturbi sensoriali dopo la chirurgia.
86
Bibliografia
1. AAOMS: "Report of workshop on the management of patients with third molar teeth." J Oral Max Fac Surg 52: 1102-1112; 1994.
2. AAOMS: “Which risk factors are associated with neurosensory deficits of inferior alveolar nerve after mandibular third molar extraction?”. J Oral Max Fac Surg 70:2508-2514; 2012.
3. Alling CC. & Osbon DB.: "Maxillofacial trauma". Philadelphia, Lea & Febiger; 1988.
4. Amin MM. & Laskin DM.: "Prophylactic use of indomethacin for prevention of postsurgical complications after removal of impacted third molars". Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 55(5): 448-451, 1983.
5. Annibali S., Pippi R., Sfasciotti GL.. “Chirurgia orale a scopo ortodontico”.
Milano: Edizioni Elsevier Masson, 2007.
6. Araujo JP., Kowalski LP: et al.: "Malignant transformation of an odontogenic cyst in a period of 10 years". Case Rep Dent 2014: 762969; 2014.
7. August M.: "Complications in oral and maxillofacial surgery". Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 15(2); 2003.
8. Bahrami M., Deery C. et al.: "Effectiveness of strategies to disseminate and implement clinical guidelines for the management of impacted and unerupted third molars in primary dental care, a cluster randomised controlled trial." British dental journal 197(11): 691-696; discussion 688; 2004.
9. Barone A., Marconcini S. et al.: “A randomized clinical evaluation of ultrasound bone surgery versus traditional rotary instruments in lower third molar extraction”. J Oral Maxillofac Surg. 68:330-336; 2010.
10. Bassetti E., Bianchi AE.: “Denti sovrannumerari e supplementari”. Attualità Dentale, 13:8-17; 1992.
11. Blaeser B., August MA. Et al.: “Radiographic risk factors for inferior alveolar nerve injury during third molar extraction”. J Oral Maxillofac Surg. 61:417; 2003.
87
12. Blanton PL. & Roda RS.: "The anatomy of local anaesthesia." J Calif Dent Assoc 23: 55-65; 1995.
13. Blum IR.: “Contemporary views on dry socket (alveolar osteitis): a clinical appraisal of standardization, aetiopathogenesis and management: a critical review". Int J Oral Maxillofac Surg. 31(3): 309- 317; 2002.
14. Boffano P., Roccia F. et al.: "Pathological mandibular fractures: a review of the literature of the last two decades". Dent Traumatol 29(3): 185-196; 2013.
15. British Standards Institution: "British standard glossary of dental terms." London BSI; 1983.
16. Bruce RA., Frederickson GC. et al.: "Age of patients and morbidity associated with mandibular third molar surgery". JADA. 101: 240-245; 1980.
17. Chandler LP. & Laskin DM.: "Accuracy of radiographs in classification of impacted third molar teeth." J Oral Maxillofac Surg. 46(8): 656-660; 1988.
18. Chiapasco M.: “Manuale illustrato di chirurgia orale”. Masson, Milano; 2002. 19. Chiapasco M., Crescentini M. et al.: "Germectomy or delayed removal of
mandibular impacted third molar teeth? The relationship between age and incidence of complications." J Oral Maxillofac Surg 53: 418-422; 1995.
20. Chiapasco M., De Cicco L. et al. (1993). "Side effects and complications associated with third molar surgery". Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 76(4): 412- 420; 1993.
21. Clauser C., Barone R. et al.: "Complications in surgical removal of mandibular third molars". Minerva stomatologica. 58(7-8): 359-366; 2009.
22. Clauser C. & Barone R.: "Effect of incision and flap reflection on postoperative pain after the removal of partially impacted mandibular third molars". Quintessence international 25(12): 845-849; 1994.
23. Costantinides F., Biasotto M. et al.: "Abscess" as a perioperative risk factor for paresthesia after third molar extraction under general anesthesia". Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 107(2): 8-13; 2009.
24. Dhariwal DK., Goodey R. et al.: "Trends in oral surgery in England and Wales". Br Dent J. 192: 639 – 645; 2002.
25. Donoff B.: "Manual of oral and maxillofacial surgery." St.Louis Mosby; 1992. 26. Eliasson S., Heimdahl A. et al.: "Pathological changes related to long-term
impaction of third molars: A radiographic study". Int J Oral Maxillofac Surg. 18(4): 210-212; 1989.
88
27. Esen E., Tasar F. et al.: "Determination of the anti- inflammatory effects of methylprednisolone on the sequelae of third molar surgery". J Oral Maxillofac Surg. 57: 1201 – 1206; 1999.
28. Figueiredo R., Valmaseda-Castellon E. et al.: "Treatment of delayed- onset infections after impacted lower third molar extraction". J Oral Maxillofac Surg. 66(5): 943-947; 2008.
29. Frank C., “Treatment options for impacted teeth”. JADA ;131:623-632; 2000. 30. Freisfeld M, Drescher D. et al.: “Assessment of the space for the lower wisdom
teeth. Panoramic radiography in comparison with computed tomography”. J Orofac Orthop. 59:17-28; 1998.
31. Garcia Garcia A., Gude Sampedro F. et al.: "Trismus and pain after removal of impacted lower third molars". J Oral Maxillofac Surg. 55(11): 1223-1226; 1997. 32. Gibbs SJ.: “Effective dose equivalent and effective dose: comparison for common
projections in oral and maxillofacial radiology”. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 90(4):538-45; 2000.
33. Gibilisco JA.: “Radiologia odontoiatrica”. Padova, Ed. Piccin; 1991.
34. Goldberg MH., Nemarich AN. et al.: "Complications after mandibular third molar surgery: a statistical analysis of 500 consecutive procedures in private practice". J Am Dent Assoc. 111(2): 277-279; 1985.
35. Grossi GB., Maiorana C. et al.: "Assessing postoperative discomfort after third molar surgery: a prospective study". J Oral Maxillofac Surg. 65(5): 901-917; 2007.
36. Grover PS., Lorton L.. “The incidence of unerupted permanent teeth and related clinical cases”. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 59:420425; 1985.
37. Gulicher D. & Gerlach KL.: “Sensory impairment of the lingual and inferior alveolar nerves following removal of impacted mandibular third molars”. Int J Oal Maxillofac Surg. 30:306-12; 2001.
38. BP., Cummings P. et al.: "The association of third molars with mandibular angle fractures: a meta-analysis". J Can Dent Assoc. 70(1): 39- 43; 2004.
39. Hicks EP.: "Third molar management: a case against routine removal in adolescent and young adult orthodontic patients". J Oral Maxillofac Surg 57(7): 831-836; 1999.
40. Hooley JR.. & Francis FH.: " Bethamethasone in traumatic oral surgery". Journal of Oral Surgery. 27: 398-403, 1969
89
41. Horton JE., Tarpley TM. et al.: “Clinical applications of ultrasonic instrumentation in the surgical removal of bone”. Oral Surg Oral Med Oral Phat. 51:236-242; 1981.
42. Howe GL. & Poyton HG.: “Prevention of damage to the inferior dental nerve during the extraction of mandibular third molars”. British Dental Journal. 109:353-363; 1960.
43. Hupp JR.: "Legal implications of third molar removal." Oral Maxillofac Surg Clin North Am 19(1): 129-136; 2007.
44. Jejes W., Upile T. et al.: “Risk factors associated with injury to the inferior alveolar and lingual nerves following third molar surgery-Revisited”. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 109:335; 2010.
45. Karaca I., Simsek S. et al.: "Review of flap design influence on the health of the periodontium after mandibular third molar surgery". Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 104(1): 18-23; 2007.
46. Killey HC. & Kay LW.: “The impacted Wisdom TootH”. 2nd Ed., pp. 13;24- 25;28. Edinburg: Churchill; 1975.
47. Kipp DP., Goldstein BH. et al.: “Dysesthesia after mandibular third molar surgery: a retrospective study and analysis of 1377 surgical procedures”. JADA. 100:185; 1980.
48. Kirtiloglu T., Bulut E. et al.: "Comparison of 2 flap designs in the periodontal healing of second molars after fully impacted mandibular third molar extractions". Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 65(11): 2206-2210; 2007.
49. Knights EM., Brokaw WC. et al.: "The incidence of dentigerous cysts associated with a random sampling of unerupted third molars". General Dentistry. 39(2): 96- 98;1991.
50. Knutsson K., Brehmer B. et al.:"Pathoses associated with mandibular third molars subjected to removal." Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 82(1): 10-17; 1996.
51. Koerner KR.: "Steroids in third molar surgery: a review." Gen Dent. 35(6): 459-