Scollamento e divaricazione del lembo

Si procede poi al sollevamento di un lembo mucoperiosteo con l’ausilio di scollatori, avendo cura di rimuovere accuratamente il periostio, esponendo la superficie ossea. Lo obiettivo è quello di aumentare l’ accessibilità dell’ elemento incluso senza raggiungere la linea obliqua esterna, a livello della quale viene posizionato il divaricatore per eseguire una divaricazione dei tessuti delicata, al fine di evitare un consistente edema post operatorio. Come già detto, il lembo deve essere scollato a tutto spessore e ciò è molto importante durante le fasi successive di ostectomia e odontotomia per proteggere dagli strumenti

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rotanti i tessuti molli linguali e vestibolari e quindi non danneggiare rispettivamente il nervo linguale e l’ arteria faciale (Figura 3.4.).

Figura 3.4.

(a) (b)

Scollamento del lembo

3.7. Ostectomia

Una volta scollato il lembo a spessore totale, può essere necessario eseguire l’ ostectomia. La finalità dell’ ostectomia è quella di esporre la corona dell’ elemento incluso e la rimozione di tessuto osseo dovrebbe essere limitata al minimo necessario per creare punti di leva favorevoli e fornire spazio sufficiente alle successive manovre di odontotomia; questa fase chirurgica riveste una notevole importanza: un’ insufficiente rimozione di tessuto osseo, infatti, può rendere estremamente difficoltosa l’ estrazione, dilatando i tempi operatori e creando grossi disagi al paziente. Per l’ ostectomia è consigliato l’ utilizzo di un manipolo dritto con un torque elevato, a basso numero di giri e con irrigazione di soluzione fisiologica con l’ obiettivo di ridurre al minimo le sequele post operatorie (Garcia et al., 1997; Grossi et al., 2007).

Se il terzo molare è in inclusione mucosa, dopo il sollevamento del lembo, l’ ostectomia può non essere necessaria; in caso di inclusione ossea parziale, l’ ostectomia avrà inizio dalla parte affiorante del dente. L’ ostectomia può essere estesa, se necessario,

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fino ad esporre l’ intera superficie vestibolare, la linea di giunzione amelocementizia e spesso anche la superficie distale del dente incluso; essa non dovrebbe invece mai coinvolgere la sottile corticale linguale, in prossimità della quale decorre il nervo omonimo. In caso di inclusione ossea totale, la rimozione del tessuto osseo ha inizio di solito in corrispondenza della zona distovestibolare del secondo molare; una volta individuata la corona dell’ ottavo, la breccia ossea viene allargata fino ad esporla completamente (Figura 3.5.).

Figura 3.5.

(a) (b)

Ostectomia in caso di inclusione ossea totale

3.8. Odontotomia

Una volta esposta la corona del terzo molare, si procede all’odontotomia, che avrà orientamento variabile a seconda della inclinazione del dente rispetto all’asse maggiore del secondo molare adiacente (secondo la classificazione di Winter del 1926); l’odontotomia permette una maggiore accessibilità ed una minore asportazione di tessuto osseo, con un conseguente minore discomfort per il paziente. Questa fase chirurgica viene eseguita, in genere, con una fresa a fessura e non viene mai completata in direzione linguale, apicale e mesiale; la fresa si approfondisce per circa tre quarti dell’ estensione della parte da separare e la separazione viene completata per frattura con una leva chirurgica: si riduce

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così la possibilità di danneggiare rispettivamente il nervo linguale, il nervo alveolare inferiore e la radice del secondo molare.

 Odontotomia degli ottavi verticali o normoinclinati: se il dente possiede un’ unica radice e la sua avulsione è ostacolata distalmente, sarà sufficiente rimuovere la parte distale della corona; se il dente presenta due radici ritentive, la rimozione della corona per mezzo di una sezione orizzontale precederà la separazione delle radici. La maggiore difficoltà dell’ estrazione di questi denti è causata dalla necessità di una maggiore ostectomia vestibolare per compensare la minore accessibilità dovuta alla vicinanza del settimo;

 Odontotomia degli ottavi mesioinclinati: per estrarre questi denti è spesso necessario separare la loro parte distale, la cui rimozione crea lo spazio necessario per la lussazione in senso distale del dente; se questo possiede radici separate e divergenti, può essere necessaria una loro separazione per completare l’avulsione;

 Odontotomia degli ottavi orizzontali: è necessario in questo caso separare in toto la corona dal blocco radicolare, a livello della linea amelo-cementizia; la sezione della corona dovrebbe essere leggermente obliqua, restringendosi leggermente in senso apicale, in modo da agevolare la rimozione della corona stessa. In alcuni casi, soprattutto quando l’ ottavo presenta cuspidi accentuate che si impegnano nel sottosquadro distale del settimo, la rimozione della corona è possibile solo dopo una sua ulteriore separazione in senso mesio-distale. la rimozione della corona permette la lussazione in senso mesiale del blocco radicolare. Nel caso di radici separate e ritentive è, infine, necessaria la loro separazione;

 Odontotomia degli ottavi distoinclinati: l’ avulsione degli ottavi distoinclinati è spesso la più impegnativa, perché la presenza del secondo molare impedisce una buona visione delle radici dell’ ottavo, quando queste devono essere separate tra di loro; una seconda difficoltà è rappresentata dal fatto che il tragitto estrattivo degli ottavi con inclinazione distale li porta ad impegnarsi contro la branca montante della mandibola e questo richiede spesso una più abbondante ostectomia distale. L’ estrazione richiede la separazione di tutta la corona o di una parte di essa dal blocco radicolare; la rimozione della corona crea quindi lo spazio per la lussazione in direzione distale delle radici, dopo che queste sono state eventualmente separate tra di loro.

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Figura 3.6.

Odontotomia di terzo molare disposto orizzontalmente

3.9. Avulsione

L’ estrazione si completa con l’ utilizzo di leve dritte o leve angolate che consentono di lussare, con forze controllate, l’ elemento incluso o i frammenti residui (Mehra et al., 2007). Nel caso in cui la lussazione non sia efficace, prima di proseguire nell’ estrazione con l’ utilizzo di pinze, è meglio ampliare l’ ostectomia o effettuare ulteriori separazioni radicolari per poi riprendere con i movimenti di lussazione; forze non controllate vanno comunque sempre evitate, perché possono determinare fratture radicolari difficilmente gestibili o, in casi peggiori, la frattura della mandibola.