Segni di Rood e Shehab

Nel 1990 Rood e Shehab hanno identificato sette segni radiografici che si ritiene indichino una stretta relazione tra il terzo molare mandibolare ed il canale alveolare. quattro di questi segni si possono osservare a livello delle radici del dente, gli altri tre, invece, rappresentano delle modificazioni nell’ aspetto del canale mandibolare. Essi sono:

1. Darkening of the root: generalmente la densità della radice è la medesima per tutta la sua lunghezza; quando si verifica un urto del canale sulla radice del dente, si ha una riduzione della densità stessa e la radice appare più scura (Main, 1938; Miles &

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West, 1954). Howe e Poyton nel 1960 riportarono che il 93,1% di tutti gli elementi dentari che erano in reale contatto con il canale mandibolare mostravano questo segno. Il darkening of the root è attribuito ad una diminuzione della sostanza dentaria o ad una perdita del rivestimento di osso corticale del canale (Macgregor, 1976);

2. Deflected roots: radice deviate o radici “ad uncino” intorno al canale si possono avere quando esse raggiungono il canale alveolare inferiore; le radici possono deviare verso il versante vestibolare o linguale o circondare completamente il canale (Stockdale, 1959); le radici possono deviare mesialmente o distalmente (Waggener, 1959);

3. Narrowing of the root: Seward nel 1963 affermò che se si ha un restringimento della radice quando il canale la attraversa, ciò implica che il diametro maggiore della radice è stato coinvolto dal canale stesso;

4. Dark and bifid root: questo segno appare quando il canale mandibolare attraversa l’ apice ed è identificato da una doppia ombra dell’ apice stesso (Seward, 1963). 5. Interruption of the white line(s): le linee bianche sono due linee radiopache che

costituiscono il “tetto” ed il “pavimento” del canale mandibolare. Questa linea bianca si considera interrotta se scompare immediatamente prima che raggiunga il dente: possono essere coinvolte entrambe le linee o solamente una (Howe e Poyton, 1960; Killey e Kay, 1975);

6. Diversion of the inferior alveolar canal: il canale si considera deviato se, quando esso attraversa il terzo molare mandibolare, cambia la sua direzione (Miles e West, 1954);

7. Narrowing of the inferior alveolar canal: il canale si considera ristretto se, quando esso attraversa il terzo molare mandibolare, si verifica una riduzione del suo diametro (Poyton, 1982). Questo restringimento può essere dovuto ad una dislocazione verso il basso del bordo superiore del canale (Kipp et al. 1980) o ad una dislocazione dei bordi superiore ed inferiore l’ uno verso l’ altro, con un tipico aspetto a clessidra del canale (Rud, 1983). La forma a clessidra indica un accerchiamento parziale del canale da parte delle radici dell’ ottavo (Seward, 1963) o un accerchiamento completo (Waggener, 1959). Howe e Poyton nel 1960 riportarono che il 33,7% di tutti gli elementi dentari che erano in reale contatto con il canale mandibolare mostravano questo segno.

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Figura 2.7

Dei sette segni appena descritti, soltanto tre sembrano essere significativamente correlati ad un danno a carico del IAN:

 Diversion of the canal;

 Interruption of the white line;

 Darkening of the root (Rud, 1983).

Un paziente su tre che presenta, all’ esame OPT, una diversion of the canal, mostra una riduzione della sensibilità a livello del labbro inferiore, in seguito all’ intervento chirurgico; un paziente su quattro che presenta, all’ esame opt, una interruption of the white line, mostra una riduzione della sensibilità a livello del labbro inferiore, in seguito all’ intervento chirurgico; un paziente su quattro che presenta, all’ esame opt, un darkening of the root, mostra una riduzione della sensibilità a livello del labbro inferiore, in seguito all’ intervento chirurgico.

È importante sottolineare che due o più segni possono essere contemporaneamente presenti sull’ ortopantomografia e questo porta ad un aumento del rischio di lesioni del nervo alveolare (Blaeser et al.,2003; Sedaghatfar et al., 2005). In particolare, il segno darkening of the root, sia quando si presenta da solo, sia quando si presenta insieme ad altri segni, è significativamente associato ad esposizione e danneggiamento del IAN (OR: 4,52); il rischio di danno al IAN è significativamente maggiore (OR 5,15) quando il

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darkening si presenta simultaneamente ad altri segni, rispetto a quando si presenta da solo; infine, il rischio di danno al IAN è significativamente maggiore (or 5,58) quando sono presenti più segni insieme al darkening, rispetto a quando sono presenti più segni, ma senza il darkening (Szalma et al., 2011).

Infine, la presenza di questi segni radiografici non indica necessariamente che si verificherà una lesione nervosa, così come l’ assenza nella rx preoperatoria dei suddetti segni non garantisce che non si verificheranno alterazioni sensoriali dopo l’ intervento; la sensibilità della opt, basta da sul darkening, nel predire il rischio di danno al IAN è di 0,56: ciò significa che nel 56% dei casi in cui questo segno è presente avremo un danno al nervo alveolare e nel 44% dei casi in cui questo segno è presente non avremo un danno al nervo alveolare; la specificità della opt, basata sul darkening, nel predire il rischio di danno al IAN è di 0,86: ciò significa che nell’ 86% dei casi in cui questo segno non è presente non avremo un danno al nervo alveolare e nel 14% dei casi in cui questo segno non è presente avremo un danno al nervo alveolare (Liu et al., 2015).

2.5. La legislazione

L’ interazione dei raggi x con la materia causa numerosi ed importanti effetti sugli organismi viventi. La base di tutti questi effetti è la ionizzazione degli atomi colpiti dai raggi, con formazione di radicali liberi che reagiscono con le molecole adiacenti e ne modificano la struttura biochimica; come conseguenza di questo fenomeno può venire compromessa l’ attività delle proteine enzimatiche delle cellule, ma soprattutto la capacità di duplicazione del dna. Per questo motivo le fasi del ciclo cellulare maggiormente colpite dalle radiazioni riguardano la replicazione cellulare e la sintesi proteica e le cellule più radiosensibili sono quelle in maggior attività mitotica e metabolica. Pertanto, i tessuti più sensibili al danno da radiazioni sono quelli a più intenso ciclo riproduttivo: le cellule emo- linfopoietiche, le cellule riproduttive maschili, le mucose, in particolar modo quella intestinale.

Per dosi di radiazioni molto elevate, che non si verificano mai in radiologia diagnostica, ma solo in radioterapia oncologica, pari a migliaia di volte la dose somministrata per una rx dentaria, i tessuti colpiti vanno incontro ad una sofferenza acuta con eritema, distrofie ed eventuale necrosi. dosi minori di radiazioni, anche se

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somministrate all’ organismo intero, non causano danni acuti visibili, ma si traducono statisticamente in un aumento della probabilità di sviluppare a distanza malattie gravi, in primo luogo tumori maligni. Questo rischio si riduce con la diminuzione della dose e con la riduzione del volume irradiato.