Nel corso della surrenectomia laparoscopica possono verificarsi vari tipi di complicanze che possono essere suddivise in aspecifiche, presenti in tutti gli interventi chirurgici, e specifiche, tipiche della surrenectomia laparoscopica che comprendono complicanze legate alla anatomia topografica del surrene, quindi simili alla chirurgia open, e complicanze legate all’accesso mini-invasivo. Molte di queste complicanze caratteristiche della surrenectomia laparoscopica
sono condivise con altri interventi laparoscopici. Con l’avvento della laparoscopia alcune delle complicanze tradizionali della chirurgia addominale quali l’ileo paralitico, problemi respiratori (focolai broncopneumonici, atelettasia, versamento pleurico, insufficienza respiratoria), infezioni urinarie, complicanze di ferita (infezione, deiscenza, laparocele) si sono significativamente ridotte in tutte le casistiche pubblicate. Questo è attribuibile alla ridotta invasività dell’intervento laparoscopico che consente inoltre una più precoce mobilizzazione del paziente e una più pronta ripresa delle normali attività. Al contrario la malattia trombo-embolica ha un’incidenza simile a quella associata alla chirurgia tradizionale a causa delle elevate pressioni endoaddominali presenti durante l’intervento laparoscopico, per l’insufflazione di CO2.
Strebel et al. (11) hanno effettuato una ricerca sulle complicanze della surrenectomia laparoscopica più frequentemente riportate in letteratura. Le complicanze verificatesi con maggiore frequenza sono rappresentate da lesione vascolare, lesione dell’intestino, del fegato, della milza, della pleura e del pancreas.
Le lesioni vascolari comprendono complicanze come sanguinamento intraoperatorio e postoperatorio, ematoma e la necessità di trasfusioni ematiche. Le lesioni vascolari sono le complicanze più frequenti. Tuttavia l’incidenza è bassa e si verifica nel 0.7-5.4% dei casi. Queste lesioni si verificano sia durante l’accesso, sia durante la dissezione. Più comunemente sono legate a una inadeguata esposizione delle strutture vascolari che porta a una brusca rottura o a un danno termico. Lesioni vascolari più importanti nella surrenectomia laparoscopica sono eventi rari. Nella surrenectomia destra la dissezione della vena cava inferiore e della vena surrenalica destra presenta il più alto rischio di una grave lesione vascolare. Nella surrenectomia sinistra la fase con il maggior rischio di danno vascolare è la dissezione dell’ilo renale sinistro per l’identificazione della vena surrenalica sinistra. Tuttavia in molti casi le lesioni vascolari che interessano vasi di grosso calibro vengono identificate immediatamente durante la dissezione. Al contrario, l’inavvertito danno ai piccoli vasi può facilmente passare inosservato durante l’intervento. Sono soprattutto le lesioni di vasi venosi che possono non essere riconosciuti durante l’intervento poiché non sanguinano vivacemente nel campo operatorio, anche per la pressione presente per lo pneumoperitoneo che comprimendo i vasi danneggiati impedisce la perdita di sangue. Per questo tale lesioni vengono individuate frequentemente solo nel postoperatorio quando si rende manifesto un ematoma o una instabilità emodinamica. Occasionalmente, questi sanguinamenti richiedono una trasfusione o un reintervento. I sanguinamenti dagli accessi dei trocar sono causa solitamente di infarcimenti emorragici sottocutanei e intramuscolari ben controllabili, ma a
volte possono causare emorragie più importanti tali da imporre perfino relaparoscopie o relaparotomie post-operatorie precoci (4). Un particolare tipo di complicanze vascolari sono rappresentati da importanti cambiamenti emodinamici e aritmie che possono verificarsi nel corso della surrenectomia. Il rischio di queste complicanze è più alto in quei pazienti con feocromocitoma. Per evitarle è necessario somministrare α-antagonisti prima del programmato intervento chirurgico. Durante l’intervento il chirurgo deve informare l’anestesista di un eventuale rottura del surrene e informarlo del momento della legatura della vena surrenalica in modo che sia pronto a trattare un’eventuale improvvisa fluttuazione della pressione arteriosa. Un punto chiave nel prevenire importanti danni vascolari è la comprensione della anatomia vascolare nello specifico paziente. Tipicamente la vena surrenalica destra drena nella vena cava inferiore, mentre la vena surrenalica sinistra nella vena renale sinistra. Tuttavia, sono presenti delle varianti fino al 10% dei casi (11). Le varianti più frequenti sono la vena surrenalica destra che drena nella vena renale destra o nella vena epatica destra. In base alla gravità del danno vascolare e dell’esperienza del chirurgo, le appropriate misure vanno dalla semplice applicazione di una pressione all’immediata conversione alla chirurgia open. La prima tappa nella gestione di un danno vascolare è l’applicazione di una pressione sulla fonte del sanguinamento. Questa manovra generalmente richiede un piccolo PAD o una SPONGE GAUZE che viene compressa contro la fonte del sanguinamento con uno strumento laparoscopico, quale per esempio una pinza. In oltre, lo pneumoperitoneo può essere temporaneamente aumentato fino ai 25 mmHg per ridurre il sanguinamento venoso. Nelle lesioni vascolari di minore gravità, l’applicazione di una pressione per un paio di minuti può risolvere il problema. Una possibile alternativa è l’applicazione di agenti emostatici quali OXIDIZED REGENERATED CELLULOSE e colla di fibrina. Con una buona esposizione del vaso danneggiato può essere utilizzato per controllare il sanguinamento l’elettrocauterizzazione o l’applicazione di una clip. Tuttavia, nei danni vascolari più importanti le clips, l’elettrocauterizzazione e gli agenti emostatici generalmente non sono misure sufficienti. Se la riparazione del vaso è vitale, può essere provata una sutura laparoscopica del vaso danneggiato. In molti casi tuttavia di un danno vascolare importante, può essere indicato convertire rapidamente la procedura laparoscopica a una procedura open. L’incidenza delle lesioni vascolari aumentano con la complessità della procedura e nel caso della surrenectomia questo può verificarsi nella rimozione di tumore di grande dimensioni, metastasi surrenaliche e feocromocitoma (11).
Una lesione del tratto gastrointestinale sono descritti a seconda degli studi con un’incidenza dallo 0 all’1.3% dei casi (11). Un riconoscimento tardivo di una danno dell’intestino è una
complicanza potenzialmente pericolosa per la vita del paziente. È perciò importante riconoscerla durante l’intervento. Tuttavia solo un terzo di tali lesioni vengono riconosciute intraoperatoriamente. Fino a un quarto dei pazienti a cui viene diagnosticato tardivamente una lesione dell’intestino vanno incontro a morte come conseguenza di tale complicanza. L’intestino tenue è il tratto più frequentemente danneggiato e una lesione del duodeno è quella associata con il rischio di sequele più gravi. Lesioni del colon e dello stomaco avvengono meno frequentemente. Sostanzialmente qualsiasi tipo di strumento può danneggiare l’intestino. Tuttavia, la maggior parte di tali lesioni che si verificano durante la chirurgia laparoscopica sono causati dall’elettrocauterizzatore, seguite dalle lesioni che si verificano durante l’accesso. Bishoff et al. ha riscontrato che una lesione termica causata da una inavvertita attivazione dell’elettrocauterizzatore è responsabile del 50% delle lesioni dell’intestino. Tipicamente, queste lesioni rimangono inosservate durante l’intervento a causa della ritardata rottura della parete intestinale. È proprio per il campo di visione che si ha nella surrenalectomia laparoscopica, come in altre procedure laparoscopiche, che queste lesioni possono facilmente passare inosservate.
Una lesione del fegato durante una surrenalectomia laparoscopica è una complicanza rara. La lesione può verificarsi durante l’accesso oppure, molto raramente, essere causata da una inappropriata retrazione del fegato. Nel caso di surrenectomia laparoscopica per masse poste a destra in sede alquanto cefalica, profondamente indovate nel recesso sotto-epatico, è possibile lesionare accidentalmente la capsula glissoniana. Una lacerazione della superficie epatica può anche verificarsi per una eccessiva trazione sulle aderenze. Per prevenire lesioni epatiche durante l’intervento, tutte le aderenze con il fegato devono essere tirate verso il basso con cautela all’inizio della dissezione. Le lesioni della milza durante una surrenalectomia laparoscopica presentano lo stesso meccanismo patogenetico di quelle epatiche, cioè possono verificarsi durante l’accesso o essere causate da una eccessiva retrazione o un’eccessiva manipolazione della milza. Ciascuna aderenza con la milza e il ligamento spleno-colico devono essere incise con molta cautela. Un’estrema attenzione è necessaria per evitare una lesione a un organo così fragile come la milza con divaricatori o qualsiasi strumento laparoscopico affilato. Questo è importante soprattutto quando la punta dello strumento non è all’interno del campo visivo. La maggior parte delle lesioni epatiche e spleniche durante una surrenalectomia laparoscopica è rappresentata da una lesione capsulare che può essere generalmente gestita laparoscopicamente. Generalmente, queste lesioni sono controllate mediante pressione e con i comuni mezzi emostatici quali bisturi elettrico, emostasi a ultrasuoni o a radiofrequenza, o applicazione di OXIDIZED REGENERATED
CELLULOSE, ABSORBABLE GELATIN SPONGES e colla di fibrina. Una lesione della milza particolarmente profonda o una lesione del fegato possono raramente determinare la necessità di una conversione laparotomica.
Permpongkosol et al (148) e Fahlenkamp et al. (147) hanno riportato una incidenza di lesioni pancreatiche dello 0.2-0.4%. Una lesione pancreatica si verifica tipicamente durante la dissezione di strutture adiacenti e generalmente non viene riconosciuta durante l’intervento. Infatti, tranne che la visione diretta della lesione, non ci sono altri segni attendibili che possono aiutare nell’individuare una lesione pancreatica durante l’intervento.
Un accesso involontario nel cavo pleurico nella procedura open è non infrequente e generalmente non problematica. Tuttavia, nella surrenectomia laparoscopica una lesione diaframmatica e pleurica sono complicanze rare, ma potenzialmente gravi. Del Pizzo ha riportato un’incidenza di lesioni pleuriche durante interventi laparoscopici sul rene dello 0,6%. Di questi, l’80% si sono verificati durante la dissezione. In un altro studio, Aron et al. hanno riportato che, in una casistica di 1850 procedure laparoscopiche sul rene e sul surrene, solamente in 13 casi (0.7%) si è verificato una lesione diaframmatica (11). L’alta pressione intra-addominale legato allo pneumoperitoneo, fa sì che il gas insufflato entri nel torace attraverso la lesione diaframmatica. Questo tipicamente porta uno pneumotorace e pneumomediastino. Nel caso che una lesione della pleura non è direttamente individuata, segni di uno pneumotorace possono essere riconosciuti nel corso dell’intervento. Il “FLOPPY DIAPHRAGM SIGN”, che è legato al gonfiarsi del diaframma all’interno dell’addome o del retroperitoneo associato a una riduzione della pressione addominale, riflette la perdita della pressione negativa nel cavo pleurico. Una volta osservato ciò, è necessario quindi ricercare la lesione diaframmatica. L’anestesista dovrebbe essere d’aiuto nella diagnosi dello pneumotorace, perché solitamente ciò porta a un cambiamento dei parametri respiratori (aumento della pressione nelle vie aeree e dell’ EtCO2 (End-tidal CO2, cioè concentrazione di CO2 raggiunta nella fase finale dell’espirazione), una riduzione della saturazione
dell’ossigeno, riduzione del rumore respiratorio). Generalmente una lesione diaframmatica e pleurica può essere gestita laparoscopicamente. Il principio fondamentale nel trattare queste lesioni è riparare la lesione diaframmatica e evacuare l’aria o il gas dal cavo pleurico. In fine, è necessario il posizionamento di un drenaggio toracico. In base alla ventilazione e allo stato emodinamico del paziente, la procedura chirurgica può essere continuata con una pressione intra-addominale più bassa di quella generalmente usata.
Un importante aspetto di ogni procedura chirurgica è la percentuale di complicanze. Poiché molti articoli riguardo la LA contengono un numero limitato di casi, per valutare l’impatto
della surrenalectomia laparoscopica sulle complicanze della chirurgia del surrene, L. M. Brunt ha eseguito una meta-analisi nel 2002 in cui tutti gli studi sulla LA e OA pubblicati nei precedenti 20 anni sono stati analizzati valutando il tipo e la frequenza di complicanze verificatesi (149). La meta-analisi ha compreso 50 studi sulla LA e 48 sull’OP, 1663 LA e 2747 OP. Le complicanze emorragiche si sono verificate significativamente con maggiore frequenza nel gruppo della LA (p≤0.0001). Un’emorragia che ha determinato la conversione in OA si è verificato nell’ 1,6% dei pazienti sottoposti a intervento laparoscopico. La necessità di trasfusione è stato più frequente nell’OA, ma la differenza non è statisticamente significativa. Tuttavia poiché la maggior parte degli eventi emorragici sono stati descritti nei primi studi, l’incidenza di questa complicanza si dovrebbe ridurre grazie alla sempre maggiore esperienza. Un altro beneficio della surrenectomia laparoscopica è la minore incidenza del danno ad organi, soprattutto lesioni spleniche. Solamente tre casi di lesione alla milza si sono verificati nella LA (0,2%) in confronto con una percentuale del 2% nel corso dell’OA. La divisione del ligamento splenocolico e splenorenale con una visione ingrandita del campo operatorio che si ha nell’intervento laparoscopico e lo sfruttare la gravità piuttosto che la retrazione manuale probabilmente spiega la minore incidenza di danno splenico nella LA. Il più evidente impatto della LA è la riduzione dell’incidenza di complicanze della ferita, polmonari e infettive. Risultati simili sono stati ottenuti in diversi studi che confrontano la colecistectomia laparoscopica con la open, così come nel caso dell’appendicectomia laparoscopica contro la open. Complicanze polmonari come polmonite, atelettasia, lesioni pleuriche che necessitano drenaggio toracico, e altre complicanze polmonari sono eventi molto più comuni nell’OA (5,5%) che nella LA (0.9%) (p≤0.0001). La riduzione delle complicanze polmonari dopo la LA non è così sorprendente dato il minor dolore postoperatorio e quindi il miglioramento della funzione polmonare associato alla chirurgia laparoscopica. Complicanze della ferita, sia precoci che tardive, sono molto più frequenti nella OA rispetto alla LA (p=0.0001). Infezione della ferita e problemi con la guarigione della ferita sono stati riportati nello 0.6% dei casi nella LA, mentre nel 3.1% nella OA. Complicanze tardive della ferita (ernia, dolore cronico, lassità della parete addominale) sono state raramente descritte nella LA (0.4%), ma si sono verificate nel 3.7% dei pazienti dopo OA (p=0.0001). In oltre, l’incidenza di problemi tardivi con la ferita probabilmente è sottostimata negli studi sull’OA. Thompson et al. ha riportato che il 54% dei pazienti sottoposti a surrenectomia posteriore open hanno complicanze come dolore cronico, lassità e intorpidimento, in confronto all’assenza di problemi tardivi nel caso dell’intervento laparoscopico. Complicanze cardiache sono risultate significativamente più frequenti nell’OA
rispetto alla LA (p=0.05), e soprattutto non sono stati riportati infarti del miocardio nel caso della laparoscopia. Complicanze infettive sono state analizzate considerando episodi infettivi sia sistemici che organo-specifici, quali infezioni del tratto urinario, infezioni polmonari, infezioni della ferita. L’incidenza delle complicanze infettive è risultata significativamente maggiore nell’intervento open rispetto alla laparoscopia (5.8% vs 1.6%), con la maggiore differenza nel tasso delle infezioni polmonari e della ferita. Lo sviluppo di un ascesso intraddominale trattato mediante un drenaggio percutaneo è stato descritto solo in due casi (0.1%) nella LA, mentre in nove pazienti sottoposti alla OA (0.4%). L’incidenza di complicanze gastrointestinali, tromboemboliche, neurologiche e endocrine non hanno presentato una differenza significativa tra i due gruppi. Il tasso di mortalità è risultato maggiore dopo OA (0.9%) rispetto alla LA (0.3%), ma la differenza non è significativa. I risultati di questa meta-analisi ha fornito forti evidenze che la LA è associata a un tasso di incidenza di complicanze significativamente minore rispetto alla OA (10.9% vs 25.2%) (p≤0.0001). Nella meta-analisi di Gumbs e Gagner (112) la percentuale media di complicanze è risultato poco meno del 9%, con un range del 2.9-15.5%. Il sanguinamento è risultato essere la più comune complicanza durante e dopo la LA, rappresentando circa il 40% di tutte le complicanze. Tuttavia, la trasfusione di sangue è risultata necessaria solamente in una parte di questi casi ed è stata riportata in meno del 5% di questi casi. La seconda complicanza più frequente è risultato essere un danno agli organi peritoneali e retroperitoneali. Questi sono risultate meno del 5% di tutte le complicanze e comprendono un lesione al parenchima epatico, della milza, del pancreas, del colon, del sistema linfatico (ascite chilosa). Una lesione del diaframma è un’altra complicanza che ha richiesto in alcuni casi il posizionamento di un drenaggio toracico o la conversione a una procedura open per riparare la lesione. Complicanze postoperatorie comprendono sanguinamento, infezione o ematoma della ferita, ed ernia nel lungo-termine, complicanze tromboemboliche, urinarie, gastrointestinali, polmonari e problemi cardiovascolari. Altre complicanze meno riportate comprendono problemi neurologici come paralisi del nervo peroneale, ischemia cerebrale e parestesie, così come problemi non specifici quali febbre, cefalea, neutropenia, anemia e enfisema subcutaneo e mediastinico. Complicanze specifiche della laparoscopia comprendono severa ipercarbia e acidosi, sanguinamento a livello delle porte d’ingresso e ernia. Nel circa 1% dei casi di pazienti con feocromocitoma sono state registrate crisi ipertensive.
Tutti questi studi sono quindi concordi nel confermare ciò che già ci si potesse aspettare per l’uso dell’approccio laparoscopico, cioè come la minore invasività, la magnificazione e la visione delle strutture intraaddominali a un maggiore ingrandimento permettendo quindi una
dissezione più precisa delle strutture, fanno sì che l’incidenza di complicanze nel caso della surrenectomia laparoscopica sia nettamente inferiore rispetto alla chirurgia open.
Aspecifiche
Minore incidenza rispetto alla chirurgia “open”: ileo paralitico, problemi respiratori, infezioni urinarie e della ferita
Stessa incidenza della chirurgia “open”: malattia tromboembolica
Specifiche
Emorragia
Intra-operatoria
- Rottura della ghiandola surrenalica o dei suoi vasi
- Lesione della milza o dei vasi splenici (a sinistra)
- Rottura della capsula epatica - Lesione diretta della vena cava inferiore (a destra)
- Lesione dei vasi renali (arteria e vena)
Post-operatoria
- Ematoma della loggia surrenalica (da residui ghiandolari o da piccoli vasi della loggia o da sposizionamento di clip)
- Ematoma intramuscolare o sottocutaneo (dalla sede dei trocar) Apertura accidentale del peritoneo (via posteriore extra-peritoneale) Apertura accidentale della pleura (soprattutto per l’accesso laterale) Lesione della capsula surrenalica con dispersione del tessuto ghiandolare
Crisi ipertensive da manipolazione del tessuto surrenalico in presenza di feocromocitoma, con eventuale scompenso cardiaco acuto, ictus, insufficienza renale acuta