La prima surrenectomia robotica è stata eseguita nel 2001 e da allora in letteratura sono state pubblicate poche serie comprendenti più di 10 pazienti sottoposti a surrenectomia utilizzando il sistema robotico Da Vinci. I dati a disposizione riguardo la chirurgia robotica del surrene provenienti da questi studi retrospettivi sono quindi ancora iniziali e limitati per poter trarre delle conclusioni certe nel confronto tra la surrenectomia robotica e quella laparoscopica. Da questi dati tuttavia ciò che si evince è che in realtà l’uso del sistema robotico nella chirurgia del surrene non permette di ottenere un miglioramento di quegli outcomes perioperatori e postoperatori che teoricamente ci si potrebbe aspettare per i vantaggi tecnici che l’utilizzo del sistema robotico Da Vinci fornisce rispetto alla chirurgia laparoscopica. Infatti i dati riportati nei diversi studi pubblicati in letteratura riguardo alla surrenectomia robotica sono fondamentalmente sovrapponibile a quelli della surrenectomia laparoscopica. Nei diversi studi la RA infatti non si è dimostrata né più rapida, né più economica, né più sicura rispetto alla LA. In alcuni studi infatti il tempo operatorio medio della RA è risultato significativamente superiore rispetto a quello della LA, in altri invece è risultato simile, ma in nessuno studio è stato descritto un tempo operatorio medio della RA minore rispetto a quello della LA. Così come per la LA, anche per la RA è stata descritta una learning curve. Brunaud et al.(44) hanno descritto una riduzione del tempo operatorio con l’aumentare dell’esperienza del chirurgo, con una riduzione anche di 90 minuti, ed in oltre hanno osservato come la precedente esperienza con la LA da parte del chirurgo fosse un fattore importante nel determinare un tempo operatorio più breve. Altro aspetto a sfavore della RA che emerge da
tutti questi studi è rappresentato dai maggiori costi rispetto alla LA (37,46,49). Winter et al. (37) hanno tuttavia osservato come anche se il costo medio della surrenectomia robotica risulti essere maggiore rispetto alla tradizionale surrenectomia laparoscopica e della surrenectomia open, se viene preso in considerazione il costo medio complessivo questo risulta maggiore per la surrenectomia open rispetto a quella robotica e laparoscopica, soprattutto per la minore degenza post-operatoria per i pazienti sottoposti a intervento mini invasivo. Tuttavia il costo medio complessivo della RA risulta sempre maggiore rispetto a quello della LA. Considerazioni analoghe sono state fatte dagli altri autori. Brunaud et al. (49) hanno osservato come il tempo operatorio abbia un ruolo minore nel determinare il costo complessivo e come il numero totale degli interventi robotici eseguiti in un anno e la riduzione dei prezzi del sistema robotico sono i due fattori più importanti nel ridurre i costi. Anche Winter et al. (37) hanno osservato come il costo del sistema robotico Da Vinci e i costi di mantenimento possano essere gestiti nei centri ad alto volume, in cui vengano fatti numerosi interventi robotici nel corso dell’anno. Secondo numerosi autori, quindi, finora è stato dimostrata la fattibilità e la sicurezza della RA, ma studi prospettici e randomizzati sono necessari per meglio validare il ruolo della RA e per meglio valutare i possibili vantaggi della RA sulla LA.
Anche nel nostro studio, condotto in modo retrospettivo, si evince come non ci sia una differenza significativa tra l’approccio laparoscopico e quello robotico nella chirurgia del surrene. Il fatto che il sistema robotico non offra vantaggi significativi in termini di tempo operatorio medio nella chirurgia del surrene può essere in parte spiegato dal fatto che la surrenectomia sia una procedura demolitiva, che non richiede la necessità di anastomosi vascolari o viscerali, fasi ricostruttive, tutte procedure dove l’articolazione della punta dello strumento, con i 7 gradi di libertà grazie alla tecnologia Endowrist del sistema robotico Da Vinci, permette di avere dei vantaggi tecnici rispetto alla chirurgia laparoscopica. Nella surrenectomia totale vengono infatti sfruttate quei vantaggi rispetto all’approccio open, quali la magnificazione del campo operatorio e quindi una dissezione più precisa e più agevole, un più facile accesso alla loggia surrenalica, che entrambe le procedure miniinvasive possiedono. Si è cercato di sfruttare quei vantaggi offerti dal sistema robotico Da Vinci eseguendo per la chirurgia della sindrome di Conn la surrenectomia parziale con asportazione dell’aldosteronoma e lasciando in situ parte della ghiandola surrenalica. Infatti in tre dei sette casi di sindrome di Conn trattati con l’approccio robotico è stata eseguita l’asportazione della sola neoformazione. Negli altri quattro casi invece a causa dell’impossibilità di identificare una nodulazione esofitica suscettibile di enucleazione conservativa, il programmato intervento
di surrenectomia parziale è stato convertito nella surrenectomia totale. Non è stato evidenziato nemmeno una differenza statisticamente significativa tra il gruppo LA e il gruppo RA in termini di durata di degenza post-operatoria media (3.2 contro 3.1 giorni), né in termini di recupero funzionale (uso di analgesici, alimentazione con dieta libera). Anche la morbidità è risultata simile tra i due gruppi, dell’8% nel gruppo LA e dello 0% nel gruppo RA.
Possiamo quindi concludere dicendo che l’utilizzo del sistema robotico non offre dei vantaggi rispetto all’approccio laparoscopico nella routine della chirurgia del surrene, ma solamente in casi particolari quali in quelli in cui si prospetta un difficile accesso alla loggia surrenalica. In oltre nel caso in cui nel corso della procedura chirurgica si verifichino dei danni vascolari, i vantaggi tecnici forniti dal sistema robotico, permettono un migliore controllo di tali complicanze.
Nella nostra casistica sono presenti casi di surrenectomia laparoscopica eseguiti per una lesione maligna del surrene. Infatti due casi di incidentaloma surrenalico sono risultati essere un carcinoma corticosurrenalico. Queste lesioni presentavano dimensioni in un caso di 6 cm e nell’altro di 8 cm, confermando quindi il dato che le lesioni maligne primitive del surrene presentano generalmente dimensioni superiori ai 6 cm. In entrambi questi casi tuttavia l’intervento è stato completato laparoscopicamente, non riscontrando difficoltà nell’asportazione della lesione. In altri tre casi invece la neoformazione surrenalica è risultata essere una lesione metastatica. In tutti questi casi i pazienti avevano un’anamnesi positiva per un tumore maligno. Come anche è riportato in letteratura, generalmente le lesioni metastatiche del surrene hanno dimensioni minori rispetto al carcinoma corticosurrenalico e tendono, a differenza di quest’ultimo, a infiltrare la capsula surrenalica con una minore frequenza, potendo quindi essere più suscettibili alla resezione laparoscopica. Anche nel nostro caso le lesioni metastatiche si sono dimostrate di minori dimensioni rispetto al carcinoma primitivo, risultando con diametro in media 1.3 cm in meno, anche se tuttavia non è una differenza statisticamente significativa.
Sin dalla prima surrenectomia laparoscopica riportata nel 1992 da Gagner, la sicurezza e l’efficacia di tale approccio è stato dimostrato da numerosi autori. A distanza quindi di quasi 20 anni dalla prima surrenectomia laparoscopica realizzata da Gagner, l’approccio mini- invasivo ha completamente rivoluzionato la chirurgia del surrene, diventando oggi il gold standard per la maggior parte delle patologie surrenaliche che richiedono un trattamento chirurgico. L’aumentare dell’esperienza con la chirurgia mini-invasiva del surrene ha portato alla progressiva riduzione delle potenziali controindicazioni della surrenectomia
laparoscopica, ampliando quindi il numero dei pazienti che potessero beneficiare di quei vantaggi clinici, funzionali ed estetici che la chirurgia mini-invasiva possiede. Un ulteriore tentativo nel migliorare la chirurgia del surrene è stata quello di ridurre la radicalità del trattamento chirurgico delle neoplasie surrenaliche introducendo il concetto della “cortical- sparig adrenalectomy”, cioè di non asportare l’intera ghiandola, ma lasciare in sede quella porzione di surrene non interessato dalla neoplasia. L’avvento della laparoscopia ha infatti rivoluzionati la chirurgia del surrene, ma con la resezione parziale alcuni chirurghi hanno sfidato i limiti della chirurgia del surrene, cercando di investigare su nuovi e forse migliori metodi per la cura dei pazienti con questi rari tumori. In base a ciò che è riportato in letteratura, si può concludere che la surrenectomia parziale sia una procedura sicura e tecnicamente eseguibile. I normali valori ormonali postoperatori documentati negli studi pubblicati indicano che i tumori di appropriate dimensioni e localizzazione all’interno della ghiandola possono essere completamente resecati lasciando in sede il tessuto corticale residuo. È ancora dibattuto, tuttavia, se il tessuto preservato sia o no realmente funzionante. Nei pochi casi di surrenectomia parziale bilaterale, alcuni pazienti ancora richiedono una supplementazione ormonale durante il periodo di follow-up di questi studi. Un'altra importante considerazione è la recidiva del tumore, specialmente in pazienti con feocromocitoma familiare e iperplasia midollare surrenalica. Anche se l’obbiettivo della resezione subtotale nel caso di feocromocitoma è la rimozione dell’intera midollare del surrene preservando solamente la corticale, la preservazione della corticale può far rimanere abbastanza tessuto midollare da rischiare una recidiva futura. In conclusione, la surrenectomia parziale è una procedura sicura, che può essere presa in considerazione in certi casi selezionati dove la preservazione della funzione surrenalica è della massima importanza per lo stato di benessere del paziente. La documentazione della preservazione della funzione surrenalica e studi di follow-up a lungo termine, tuttavia, devono essere eseguiti per giustificare la surrenectomia parziale come procedura di routine per i tumori surrenalici. Un ulteriore tentativo nel migliorare l’approccio mini-invasivo alla chirurgia del surrene è stato quello dell’applicazione di una delle più moderne tecniche mini-invasive alla chirurgia del surrene. Questo è rappresentato dall’utilizzo del sistema robotico, con l’idea che i vantaggi tecnici di tale sistema rispetto all’approccio laparoscopico, potessero permettere di fare un ulteriore passo in avanti nella chirurgia del surrene, migliorando ulteriormente i già importanti benefici clinici, funzionali e estetici che l’approccio laparoscopico garantisce. Tuttavia i risultati iniziali che emergono dagli studi retrospettivi riguardo all’uso del sistema robotico non sono molto incoraggianti in questo senso, poiché la surrenectomia robotica sembra essere del tutto
sovrapponibile alla surrenectomia laparoscopica, con possibili indicazioni quindi limitate a pazienti selezionati, con alcuni limiti della chirurgia robotica quali gli elevati costi gestionali. Saranno quindi necessari futuri studi in questo senso, per meglio definire quali siano e se ci siano vantaggi dell’uso dell’approccio robotico nella chirurgia del surrene.
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