La surrenectomia parziale consiste nella rimozione della neoformazione preservando il normale tessuto surrenalico circostante. Sin dalle prime descrizioni della chirurgia surrenalica, l’intervento standard di surrenectomia
prevedeva la completa rimozione della ghiandola. In questi ultimi anni, si è verificato un interesse crescente nella riduzione della radicalità del trattamento chirurgico delle neoplasie surrenaliche. Spinti anche dal sempre maggiore utilizzo della chirurgia mini-invasiva, in letteratura termini quali “subtotal adrenalectomy”, “partial adrenalectomy”, “cortical-sparing adrenalectomy” e “adrenal-sparing adrenalectomy” si ritrovano sempre più frequentemente. Originariamente questa tecnica è stata proposta per preservare la funzione della corticale del surrene in quei pazienti affetti da forme ereditarie di feocromocitoma (sindrome VHL o MEN-2) e che sviluppano una neoplasia bilaterale. Questi pazienti infatti dopo una surrenectomia bilaterale necessitano di una terapia cronica sostitutiva con corticosteroidi, che presenta aspetti negativi quali la correzione della dose durante eventi stressanti con il rischio di sviluppare una crisi addisoniana e la possibilità di un eccessivo trattamento con il rischio di sviluppare complicanze come l’osteoporosi. Il riscorso a una surrenectomia parziale nel trattamento chirurgico delle forme familiari di feocromocitoma è basato su alcune considerazioni: la rimanente porzione di corteccia surrenalica lasciata in situ può prevenire la necessità di una terapia ormonale sostitutiva con corticosteroidi; il rischio di una recidiva di feocromocitoma nella rimanente porzione di ghiandola è accettabilmente basso; un feocromocitoma metastatico raramente si verifica nei pazienti con MEN2, VHL o con le altre rare sindromi ereditarie associate all’aumentato rischio di sviluppare il feocromocitoma (65). In oltre, per lo screening genetico a cui vengono sottoposti i familiari dei pazienti affetti dalle forme familiari di feocromocitoma, ci si può aspettare il verificarsi dell’aumento del numero di diagnosi di piccoli feocromocitomi asintomatici in pazienti giovani, che sono quindi candidati ideali a una surrenectomia parziale piuttosto che a una surrenectomia totale(82). Per il rischio di recidiva nella ghiandola controlaterale o nella porzione di ghiandola lasciata in situ, alcuni autori proposero la surrenectomia bilaterale totale in tutti i pazienti con feocromocitoma associato a una sindrome ereditaria. Il prezzo di questo tipo di trattamento chirurgico radicale è la necessità di una terapia ormonale sostitutiva con corticosteroidi. Questa terapia deve essere programmata individualmente e deve essere adattata alle varie circostanze. Questi pazienti presentano quindi il rischio di sviluppare complicanze quali osteoporosi e il rischio che si verifichi una crisi addisoniana. Lairmore et al.(55) hanno descritto di 43 pazienti con feocromocitoma bilaterale trattati con una surrenectomia totale bilaterale. Di questi, dieci pazienti (23%) hanno sviluppato almeno un episodio di insufficienza surrenalica, compreso un paziente morto per la crisi Addisoniana durante una influenza. La morte collegata a una insufficienza surrenalica in pazienti sottoposti a una surrenectomia bilaterale è riportata da diversi autori. La crisi Addisoniana dopo una
surrenectomia bilaterale è descritta fino al 35% dei pazienti, con un tasso di mortalità riportato in letteratura del 3% (77). In uno studio che ha valutato la qualità della vita dopo una surrenectomia totale bilaterale in 27 pazienti con MEN 2, Telenius-Berg et al. hanno riportato che una condizione di astenia era presente nel 40% dei pazienti. Questo studio ha in oltre dimostrato importanti difficoltà o una non compliance nell’assunzione della terapia ormonale sostitutiva, portando a uno eccessivo accesso ospedaliero in un terzo dei pazienti, più di quanto normalmente descritto(77). Il fatto che il surrene è un organo pari non è una giustificazione accettabile per sottoporre un paziente a una surrenectomia totale unilaterale. Potenzialmente infatti questi pazienti che necessitano di una surrenectomia unilaterale possono perdere il surrene controlaterale durante la loro vita, a causa di un trauma o per qualsiasi altra ragione, o possono già aver perso la ghiandola controlaterale prima di tale intervento. Questo soprattutto riguarda pazienti con una forma familiare di feocromocitoma, poiché spesso i loro tumori si sviluppano in maniera metacrona. Ma ciò può anche verificarsi nelle forme sporadiche di malattia. Un punto a sfavore della surrenectomia parziale è rappresentato dal fatto che tale tipo di intervento è associato al rischio che si verifichi una recidiva del tumore poiché parte del tessuto midollare rimane nella porzione di ghiandola lasciata in situ. Per questo motivo, la recidiva è probabilmente la formazione di un nuovo tumore a causa della predisposizione genetica, piuttosto che la recidiva per una incompleta resezione del tumore originale. Questo rischio deve essere attentamente pesato con i benefici della surrenectomia parziale. L’incidenza di una recidiva di feocromocitoma varia dallo 0% al 60% (80). Il rischio di recidiva è difficile da stabilire, poiché esso è diverso non solo per la sindrome MEN2 e la sindrome VHL, ma anche per ogni specifica mutazione associate a queste sindromi(82). Il tasso di recidiva del feocromocitoma benigno ereditario dipende infatti da diversi fattori: dalla durata del follow-up (poiché la maggior parte delle recidive si verifica dopo dieci anni), dal volume del tessuto midollare surrenalico residuo e probabilmente dalla correlazione genotipo-fenotipo (80). Dal 15% al 20% dei pazienti con VHL sviluppano una recidiva di feocromocitoma dopo 18-40 mesi dalla surrenectomia parziale, mentre pazienti con MEN-2 hanno fino al 33% di rischio di sviluppare una recidiva di feocromocitoma dopo un periodo medio di follow-up di 54-88 mesi (53). Mutazioni di differenti codoni del protooncogene RET sono stati associati con una maggiore frequenza di feocromocitoma. Eng et al. (77) hanno descritto la presenza di una stretta associazione tra il feocromocitoma e alcune mutazioni del codone 634. Essi inoltre hanno riscontrato feocromocitomi in pazienti con mutazioni dei codoni 611, 618 e 620. Altre mutazioni dei codoni 609, 790, 791, 804 e 891 sono state associate con il feocromocitoma nei pazienti con MEN 2A. Lo sviluppo del
feocromocitoma sembra quindi essere associato con specifiche mutazioni di codoni del protooncogene RET e probabilmente quindi anche il rischio di recidiva dipende dal tipo di mutazione che ogni singolo paziente presenta. Recidive locali sono state descritte anche dopo una surrenectomia totale, portando all’ipotesi di una recidiva iatrogena causata dallo spillage del tumore durante l’operazione (80).
Una recidiva di feocromocitoma dopo una surrenectomia parziale può essere trattata con successo e la rimozione chirurgica è il trattamento di scelta. La procedura chirurgica ottimale per una recidiva di feocromocitoma non è ancora chiara. In questi casi l’approccio chirurgico dipende dalla preferenza e dall’esperienza del chirurgo. Per molti chirurghi è necessaria una surrenectomia totale(80). Secondo altri, invece, è possibile eseguire una surrenectomia parziale anche nel trattamento della recidiva di feocromocitoma. Al-Sobhi et al.(142) hanno riportato il caso di un paziente con VHL trattato con una surrenectomia parziale laparoscopica per una recidiva di feocromocitoma verificatasi otto anni dopo una surrenectomia parziale bilaterale open. Durante l’intervento del tessuto surrenalico non interessato dalla neoplasia è stato risparmiato con successo e il paziente ha avuto un decorso postoperatorio normale con la normalizzazione della pressione arteriosa. Brauckhoff et al. (80) hanno riportato due casi di recidiva di feocromocitoma in pazienti con la sindrome VHL, dopo una precedente surrenectomia parziale, trattati con successo mediante un’ulteriore surrenectomia parziale. Nambirajan et al. (94) hanno riportato di 5 pazienti (4 affetti dalla sindrome VHL e uno con la sindrome MEN2B) sottoposti precedentemente a una surrenectomia parziale open (quattro di loro) e uno a una surrenectomia parziale laparoscopica. Questi pazienti per la recidiva di feocromocitoma sono stati sottoposti nuovamente a una surrenectomia parziale laparoscopica e nessuno di questi ha necessitato di una terapia ormonale sostitutiva. Secondo diversi autori quindi è possibile eseguire una surrenectomia parziale per il trattamento di una recidiva di feocromocitoma in pazienti con VHL o con MEN2.
Se confrontata con la chirurgia open, l’esperienza con l’approccio laparoscopico per la chirurgia di una recidiva di feocromocitoma è ancora limitata, ma è stata dimostrata la sua fattibilità e sicurezza(55). Per la prima volta Walz(93) et al., nel 2002, hanno dimostrato l’efficacia di un intervento chirurgico endoscopico nel trattamento della recidiva locale di feocromocitoma. Essi infatti hanno sottoposto a una chirurgia endoscopica tre pazienti con una recidiva locale di feocromocitoma operati precedentemente con un approccio open transperitoneale, dei quali uno sottoposto nuovamente a una surrenectomia parziale. Gli autori hanno osservato la limitata presenza di tessuto cicatriziale intorno alle recidive, permettendo quindi una chiara e rapida identificazione dei landmarks e delle neoplasie. Questi autori, in
base alla loro esperienza, proposero quindi, in mani esperte, l’uso dell’approccio endoscopico per la chirurgia di una recidiva di feocromocitoma. Poiché molti pazienti a cui oggi viene diagnosticata una recidiva sono stati sottoposti a un approccio open o transperitoneale o posteriore durante la loro prima operazione, può essere preso in considerazione una tecnica endoscopica mediante l’approccio opposto (55). Poiché la laparoscopia è un approccio meno traumatico rispetto alla chirurgia open, la formazione di aderenze è ridotta e un ulteriore intervento chirurgico per una recidiva è meno difficoltoso. Per questo motivo, si può ritenere che per molti dei pazienti operati laparoscopicamente in prima istanza, la morbidità di una seconda operazione per una recidiva è probabilmente minore in confronto agli effetti collaterali di una terapia ormonale sostitutiva con corticosteroidi per tutta la vita(82). Altro fattore a favore dell’uso dell’approccio laparoscopico nella chirurgia di una recidiva di feocromocitoma consiste nel fatto che questi pazienti con sindromi ereditarie, oltre alla elevata possibilità di sviluppare una recidiva di feocromocitoma, presentano anche il rischio di sviluppare altre patologie addominali quali carcinoma renale e tumori dalle cellule insulari del pancreas. Questi pazienti possono quindi aver bisogno di più procedure chirurgiche. Per questo motivo ogni intervento chirurgico dovrebbe essere eseguito in maniera meno invasiva possibile(93). L’approccio laparoscopico è quindi migliore rispetto alla chirurgia open in queste malattie ereditarie per le seguenti ragioni: una minore morbidità, una minore formazioni di aderenze e un più facile successivo intervento, se necessario.
Un argomento contro la surrenectomia parziale è il rischio potenziale di malignità. Tuttavia i feocromocitomi maligni sono rari nelle sindromi ereditarie, con una frequenza di circa solo il 3%-4% (77). Un caso di recidiva di feocromocitoma maligno sviluppatasi dopo un surrenectomia parziale è stata riportata da van Heerden et al.(77). In caso di recidiva maligna, la morbidità e la mortalità può essere ridotta al minimo mediante uno stretto monitoraggio e una terapia precoce.
Il primo caso di una surrenectomia parziale fu pubblicato da Irwin et al. nel 1983 (143). Questi autori dimostrarono in tre pazienti con feocromocitoma bilaterale familiare che è possibile ottenere la preservazione della funzione della corticale del surrene mediante una surrenectomia subtotale. Janetschek et al. hanno proposto per la prima volta di utilizzare un approccio laparoscopico nella surrenectomia parziale per feocromocitoma (78). In quest’articolo del 1998 gli autori hanno descritto l’utilizzo dell’approccio laparoscopico per la surrenectomia parziale in quattro pazienti con feocromocitoma familiare (3 con sindrome VHL e 1 con sindrome MEN2B), di cui due sottoposti a una procedura bilaterale. Nessuno di questi pazienti hanno poi avuto bisogno di una terapia ormonale sostitutiva. Diversi autori
hanno riportato casi di surrenectomia parziale laparoscopica per feocromocitoma. McClellan et. al (79) hanno riportato di tre pazienti con la sindrome VHL sottoposti due a una surrenectomia laparoscopica parziale monolaterale e un paziente a una surrenectomia parziale bilaterale laparoscopica. Di questi nessuno ha necessitato di una terapia ormonale sostitutiva. Lee et al. ha trattato 14 pazienti con feocromocitoma associato alla sindrome MEN-2 o VHL mediante una surrenectomia parziale. I livelli di cortisolo si sono normalizzati nel post- operatorio in 13 di questi pazienti, e solo uno ha avuto bisogno della terapia sostitutiva. Una recidiva di feocromocitoma comparse in due pazienti (21%) 118 e 324 mesi dopo la surrenectomia parziale, e altri 9 pazienti non presentarono una recidiva clinica o biochimica a 90 mesi. Risultati simili sono stati riportati da Walther et al. In 13 pazienti che avevano un feocromocitoma bilaterale associata alla sindrome VHL trattati con surrenectomia parziale, la terapia sostitutiva con steroidi non è stato necessario in 9 pazienti, e una recidiva della neoplasia si è verificato in 3 pazienti con un periodo di follow-up di 18 mesi. Un numero sempre maggiore di autori, quindi, oggi è a favore dell’utilizzo della surrenectomia parziale laparoscopica nel trattamento delle forme familiari di feocromocitoma.
Molti pazienti che vengono sottoposti a una surrenectomia totale monolaterale hanno una sufficiente riserva ormonale da non necessitare una terapia sostitutiva. Tuttavia alcuni autori hanno notato una risposta ormonale sub-ottimale allo stress in questi pazienti (12). Quindi, preservare quanto più tessuto surrenalico normale possibile può lasciare a questi pazienti una maggiore riserva ormonale. Perciò si è cominciato a estendere questa tecnica a tumori sporadici unilaterali.
Per la terapia dell’iperaldosteronismo primario legato a un adenoma aldosterone-secernente, il trattamento standard è la surrenectomia totale laparoscopica, anche se generalmente è una piccola lesione del surrene la causa dell’ipersecrezione di aldosterone. In questi pazienti lasciati con un solo surrene, tale ghiandola assume il sovraccarico di lavoro della secrezione degli ormoni. Tuttavia qualora si renda necessario una futura rimozione o tale surrene vada incontro a una disfunzione, il paziente può perdere la rimanente fonte della produzione ormonale. Per questo motivo, è stato proposto come soluzione per la terapia dell’aldosteronoma una surrenectomia parziale. L’aldosteronoma sembra essere infatti una indicazione ideale per una surrenectomia parziale per diversi motivi. Primo, questi tumori sono quasi sempre benigni; secondo, essi sono di piccole dimensioni; e terzo, essi spesso hanno una localizzazione eccentrica, alla periferia della ghiandola (55). La migliore indicazione per una surrenectomia parziale è quindi un adenoma aldosterone-secernente perché il tumore è piccolo e solitario, spesso localizzato in prossimità del margine del surrene
(21). Nei casi in cui l’iperaldosteronismo sia causato da una iperplasia nodulare del surrene la surrenectomia parziale non è fattibile. Per questo motivo è fondamentale un’attenta valutazione con le moderne tecniche di imaging per determinare se la causa dell’iperaldosteronismo sia un adenoma o meno(53). Secondo gli autori a favore della surrenectomia parziale nel trattamento della sindrome di Conn, la rimozione del tumore cura il paziente se questo ha un singolo adenoma. Nei casi di una erronea escissione di un singolo nodulo in una iperplasia multi nodulare, il paziente non è curato nemmeno da una surrenectomia totale, poiché la malattia è spesso bilaterale(55).
Gli studi iniziali hanno valutato se la surrenectomia parziale potesse offrire un beneficio. In uno studio del 1995, Nakada et al. (144) proposero che pazienti con un adenoma surrenalico solitario monolaterale potessero essere trattati con una surrenectomia parziale. Lo studio comprese 48 pazienti con iperaldosteronismo primario, 22 dei quali furono sottoposti a surrenectomia unilaterale laparotomica, mentre 26 a enucleazione laparotomica dell’adenoma. Lo studio ha dimostrato che la surrenectomia totale lasciava ai pazienti una sufficiente riserva ormonale tale da non richiedere una terapia ormonale sostitutiva; tuttavia questi pazienti sottoposti a una surrenectomia totale presentavano una risposta allo stress subottimale. Entrambi gli interventi migliorarono l’ipertensione, l’ipokalemia, il basso rapporto urinario Na/K, la soppressa attività reninica plasmatica, l’alta concentrazione plasmatica di aldosterone, l’alta escrezione urinaria di aldosterone. Inoltre, entrambe le procedure si sono dimostrate efficaci, con nessun caso di recidiva di iperaldosteronismo in nessun gruppo a un follow-up di 5 anni. L’autore quindi concluse che la surrenectomia parziale era da preferire, lasciando un’ulteriore riserva funzionale. Questo fu largamente accettato e numerosi interventi di surrenectomia parziale sono stati eseguiti. L’eccellente visione che si ha durante una procedura laparoscopica permette al chirurgo di distinguere tra la neoplasia surrenalica e il normale parenchima del surrene. Per questo motivo nel 1997, Janetschek et al. (145) hanno proposto di utilizzare tale tecnica nel trattamento dell’adenoma aldosterone-secernente e hanno pubblicato il primo caso di enucleazione laparoscopica in un paziente con adenomi surrenalici bilaterali. La procedura fu descritta semplice da eseguire come la surrenectomia totale laparoscopica. Ishidoya et al. (31) ha osservato come la surrenectomia parziale era tecnicamente fattibile con un numero inferiore di accessi (p<0.05), un minore sanguinamento intraoperatorio (statisticamente non significativo) e una minore durata dell’intervento (p<0.01). Questo poteva in parte essere dovuto a una procedura più semplice e pratica, dato che generalmente non era necessario manipolare il tessuto surrenalico normale o la vena surrenalica. Jeschke et al. (28) ha descritto come tutti i 13 pazienti sottoposti a surrenectomia
parziale laparoscopica per APA presentavano una normalizzazione della pressione arteriosa, dei livelli di aldosterone plasmatico, il potassio raggiungeva valori superiori a 3.5mmol/L e nessuna recidiva di tumore fu descritto nel follow-up con una durata media di 39 mesi (range 3-82). L’autore quindi propose la surrenectomia parziale laparoscopica per quei pazienti con controlaterale sana.
Sono stati eseguiti anche studi riguardo alla surrenectomia parziale utilizzando l’approccio posteriore retroperitoneoscopico. Nel 2004, Walz et al. (22) ha descritto 325 surrenectomie laparoscopiche retroperitoneali, delle quali 100 surrenectomie parziali (30 aldosteronomi, 33 feocromocitomi, 20 adenomi cortisolo-secernenti, e 17 tumori non funzionanti). Gli autori hanno osservato come non ci siano differenze tra i due gruppi (surrenectomia totale vs surrenectomia parziale) in termini di durata dell’intervento (80+/-44 minuti vs 79+/-42 minuti) e perdita di sangue durante l’intervento (33+/-71ml vs 29+/-31ml). In tutti i pazienti sottoposti a surrenectomia parziale è stata ottenuta una guarigione biochimica e quattordici dei 15 pazienti con una malattia bilaterale hanno avuto una adeguata funzione della corticale. La surrenectomia parziale è stata descritta anche per pazienti con tumori della corticale diversi dall’aldosteronoma, compreso l’adenoma cortisolo-secernente responsabile della sindrome di Cushing (57, 135). Generalmente criteri di inclusione utilizzati comprendo un tumore di dimensioni inferiori o uguali a 3 cm. In uno studio, se il tumore era localizzato nella porzione centrale della ghiandola o la porzione risparmiata si presupponeva essere inferiore al 50% dell’intero surrene, non veniva eseguito la resezione parziale del surrene (135). Un altro studio ha identificato le dimensioni ideali di un tumore appropriate per la resezione parziale pari a 1.1-2.5cm, facendo riferimento sia alla difficoltà di identificare in maniera precisa un tumore con un diametro meno di 1 cm all’interno della ghiandola, sia alla difficoltà di resecare un tumore più grande di 2.5 cm preservando il tessuto surrenale funzionante (57). In genere, un tumore non funzionante è una rara indicazione per una resezione surrenalica parziale. Questa può essere indicata in casi selezionati di un tumore benigno come ganglioneuroma o mielolipoma(135). Tuttavia, l’indicazione alla rimozione di un tumore non funzionante è la dimensione superiore ai 4-5cm o un sospetto di malignità, entrambe controindicazioni alla resezione parziale. La possibilità di un carcinoma corticosurrenalico o di una lesione metastatica a livello del surrene è una controindicazione assoluta alla resezione parziale del surrene.
Lo studio preoperatorio dei pazienti in cui si prende in considerazione la surrenectomia parziale è di estrema importanza. Deve essere eseguito un completo studio ormonale compresi quelli per la identificazione del lato sede del tumore. Per quei pazienti in cui è presa in
considerazione la surrenectomia parziale, ci sono alcuni ulteriori aspetti che devono essere presi in considerazione. L’esame TC con scansioni sottili (3-5mm) fornisce eccellenti dettagli della ghiandola surrenalica e permette di evidenziare anomalie. L’esame TC permette di individuare lesioni piccolo anche pochi millimetri di diametro. Nei casi in cui è considerata la surrenectomia parziale, è imperativo escludere la presenza di altre lesioni o masse nella ghiandola surrenalica. Per esempio, in un paziente con un tumore secernente a livello del surrene destro e più di una massa nel contesto della ghiandola, è impossibile determinare quale massa è iperfunzionante. In questo scenario, deve essere eseguita una resezione completa del surrene (135). La localizzazione del tumore all’interno della ghiandola può essere utile nel programmare l’approccio chirurgico. In generale tumori localizzati anteriormente e perifericamente sono tecnicamente più facile da resecare rispetto a quelli localizzati posteriormente o centralmente all’interno della ghiandola. La TC dovrebbe essere eseguita sia basale che con il mezzo di contrasto, poiché è importante definire preoperatoriamente la localizzazione del tumore in relazione alla vena surrenalica media. In oltre, l’acquisizione ritardata è necessaria per determinare la possibilità di malignità, importante da analizzare per qualsiasi neoformazione surrenalica, e di ovvia importanza in particolar modo in quei casi in cui si prenda in considerazione la resezione parziale. Per