In questo studio retrospettivo sono stati esaminati i dati relativi a una serie consecutiva di 94 pazienti sottoposti presso il nostro Centro a surrenectomia con tecnica mini-invasiva nel periodo compreso tra il Giugno 1994 e il Febbraio 2011. I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi: il primo gruppo comprende quelli che sono stati sottoposti a surrenectomia con tecnica laparoscopica pura, formato da 75 pazienti, il secondo gruppo è rappresentato dai 19 pazienti trattati con l’utilizzo del sistema robotico Da Vinci.
Il primo intervento di surrenectomia robotica è stato eseguito nel Giugno 2008 e da allora la decisione di eseguire l’intervento con l’ausilio del sistema robotico è stata presa soprattutto per quei pazienti con sindrome di Conn con l’intento di sfruttare i vantaggi tecnici forniti dalla chirurgia robotica nel tentativo di trattare questi pazienti con una surrenectomia parziale, asportando la sola neoformazione e lasciando in sede il resto del parenchima surrenalico. Una storia positiva per precedenti interventi chirurgici addominali non ha rappresentato un limite nell’utilizzo dell’approccio mini-invasivo sia laparoscopico che robotico.
La scelta del tipo approccio per la chirurgia mini-invasiva è stata nel nostro caso nella quasi totalità dei casi l’utilizzo dell’approccio transperitoneale laterale, sia per la tecnica laparoscopica sia per quella robotica, anche se i pazienti avevano una storia di una pregressa chirurgia addominale. Va tuttavia detto che la maggior parte di questi sono stati sottoposti a un intervento chirurgico minore o a un intervento chirurgico ginecologico. Solamente in un caso di surrenectomia laparoscopica è stato utilizzato l’approccio retroperitoneale. Questi dati sono in accordo con i dati riportati in letteratura, secondo i quali l’approccio più utilizzato sia proprio quello transperitoneale laterale per i vantaggi che questo presenta rispetto agli altri approcci.
Tutti i nostri pazienti sono stati sottoposti preoperatoriamente a studi di tipo ormonale e di imaging, quale ecografia dell’addome e indagine TC, e in alcuni casi RMN e nei casi sospetti per feocromocitoma a scintigrafia surrenalica con MIBG, per meglio caratterizzare la natura della neoformazione surrenalica, e soprattutto per escludere la presenza di un feocromocitoma
il quale necessità di una accurata preparazione preoperatoria e anche particolari precauzioni nel corso dell’intervento.
I dati che sono stati registrati e analizzati comprendono: età, sesso, indice di massa corporea (BMI), precedenti interventi chirurgici addominali, dimensioni del surrene e della neoformazione surrenalica (misurati dal patologo all’atto dell’esame istologico definitivo), diagnosi clinica e diagnosi istologica della massa surrenalica, il lato sede della lesione, la tecnica chirurgica utilizzata (laparoscopica o robotica), durata dell’intervento, eventuali alterazioni pressorie nel corso dell’intervento, necessità di conversione o reintervento, eventuali altri procedure eseguite nel corso dello stesso intervento, complicanze intraoperatorie e nel corso della degenza, durata della degenza, il decorso post-operatorio. La valutazione del recupero funzionale postoperatorio è stata esaminata valutando alcuni parametri tra cui il dolore postoperatorio, valutando la necessità della terapia analgesica, la ripresa della funzione intestinale valutando la canalizzazione alle feci, la portata del sondino naso-gastrico, il tipo di alimentazione durante il decorso postoperatorio e la valutazione della mobilizzazione del paziente.
I dati sono riportati come valori mediani e valori estremi. L’analisi statisti nel confronto tra i due gruppi è stata eseguita utilizzando il test “t” di Student per dati appaiati, il testi “chi quadrato” per i dati proporzionali e il coefficiente di correlazione di Pearson per i studi di correlazione. È stato considerato come significativo un p value < 0,01 (confidenza 99%).
RISULTATI
In questo studio retrospettivo sono stati analizzati i dati relativi a 94 pazienti sottoposti a intervento di surrenectomia mini-invasiva tra il Giugno 1994 e il Febbraio 2011. Di questi, 75 pazienti sono stati approcciati con la chirurgia laparoscopica, mentre 19 sono stati sottoposti a un intervento chirurgico mediante l’utilizzo del sistema robotico da Vinci. Si tratta complessivamente di 34 uomini e 51 donne, con una età media al momento dell’intervento di 55,5 anni (range 20-82).
Nel gruppo dei 75 pazienti sottoposti all’intervento laparoscopico, 31 (41.3%) sono di sesso maschile e 44 (58,7%) di sesso femminile. L’età media complessiva al momento della surrenectomia è di 55,3 anni (range 20-82). L’età media del gruppo dei soggetti di sesso maschile è di 57,2 anni (range 20-74), mentre quella delle pazienti di sesso femminile è di 54 anni (range 23-82). I 19 pazienti sottoposti a surrenectomia robotica erano 8 uomini (43%) e 11 donne (57%) , con una età media rispettivamente di 56,4 anni (range 36-78) e di 57,5 anni (range 37-78), per una età media complessiva di 57 anni (37-78 anni).
Nel gruppo LA, la diagnosi più frequente è stata di incidentaloma surrenalico con 56 pazienti (74,7%), seguita dalla sindrome di Conn in 14 pazienti (18.7%), mentre in 3 casi (4%) è stata posta la diagnosi di feocromocitoma e infine in 2 casi (2.6%) di sindrome di Cushing. All’esame anatomo-patologico, dei 56 casi di incidentaloma, in 34 (60,7%) è stata posta la diagnosi di adenoma della corticale, in 6 (10,7%) di mielolipoma, in 3 (5,4%) di cisti surrenalica, in 2 (3,6%) di feocromocitoma, in 3 (5.4%) di metastasi surrenalica e in 1 caso (1,8%) di emangioma cavernoso, di cisti broncogena perisurrenalica e parenchima surrenalico normale, di nodulo surrenalico scleroialino, di iperplasia diffusa localmente nodulare, parenchima surrenalico con congestione e ganglioneuroma (diagnosi istologica del nodulo paraaortico asportato insieme al surrene), di carcinoma corticosurrenalico e di neoplasia corticale a potenziale di malignità indeterminata. Dei 14 casi di sindrome di Conn, in 8 (57%) è stata posta la diagnosi di adenoma della corticale e in 6 (43%) iperplasia nodulare. In entrambi i 2 casi di sindrome di Cushing, la diagnosi istologica è stata di adenoma della corticale.
In tutti e 3 i casi di metastasi surrenalica, la diagnosi è stata posta nel corso del follow-up oncologico. In un caso il paziente era stato sottoposto a nefrosurrenalectomia destra per adenocarcinoma renale a cellule chiare infiltrante la capsula e il tessuto adiposo perirenale (pT3 Nx V0 G2). La diagnosi di incidentaloma surrenalico sinistro è stata posta 2 anni e 8 mesi dopo il precedente intervento di nefrosurrenalectomia. Nell’altro caso la paziente era stata sottoposta a lobectomia polmonare superiore sinistra per carcinoma polmonare a cellule squamose moderatamente differenziato. La diagnosi è stata posta 4 mesi dopo il precedente intervento. Nel terzo caso, la paziente era stata sottoposta a quadrantectomia per carcinoma mammario. Il tempo intercorso tra la quadrantectomia e la surrenectomia laparoscopica è stato di 11 anni. Nel gruppo RA, in 11 casi (58%) la diagnosi clinica è stata di sindrome di Conn, in 7 casi (36,8%) di incidentaloma mentre in 1 caso (5,2%) di sindrome di Cushing. Gli 11 casi di sindrome di Conn sono risultati all’esame anatomo-patologico essere causati in 10 casi
da un adenoma della corticale mentre in un caso da un microadenoma della corticale. Per i 7 casi di incidentaloma, in 4 casi all’esame anatomo-patologico è stata posta la diagnosi di adenoma della corticale, mentre negli altri tre casi si è trattato rispettivamente di un ganglioneuroma, di un mielolipoma e parenchima surrenalico in ambito normale. Nel caso della paziente con sindrome di Cushing la diagnosi istologica è risultata compatibile con adenoma della corticale. La dimensione del surrene nel gruppo LA è risultata in media di 5.2 cm (range 3-15), rispetto ai 4.6 cm del gruppo RA (range 3.5-6.5). Nei 3 pazienti in cui è stata eseguita una enucleazione robotica il frammento surrenalico aveva le dimensioni in due casi di 1.5 cm e in uno di 1 cm. Le dimensioni delle neoformazioni surrenaliche sono risultate in media di 4.1 cm (range 1-15) nel gruppo LA e di 3.1 cm (range 0.5-6.5) nel gruppo RA, con un p value non significativo. Il BMI dei pazienti del gruppo LA era compreso tra 18.8 e 38.2 con un valore medio di 26.5 contro il BMI medio di 27.7 (range 20.4-38.8) dei pazienti del gruppo RA. Nel gruppo LA solamente in un solo caso, all’inizio dell’esperienza con la surrenectomia laparoscopica, è stata utilizzato l’approccio retroperitoneale. In tutti gli altri casi la surrenectomia laparoscopica è stata eseguita mediante l’approccio transperitoneale laterale. La durata media degli interventi in cui è stata eseguita la sola surrenectomia è risultata minore nel gruppo dei pazienti sottoposti a surrenectomia laparoscopica rispetto al gruppo della surrenectomia robotica, nello specifico di 166 minuti (range 70-365) contro 189 minuti (range 80-290), con un p value tuttavia non significativo (p>0,5). La surrenectomia laparoscopica retroperitoneale ha avuto una durata di 365 minuti. Nel gruppo della LA, in 38 casi (50.7%) è stata eseguita una surrenectomia destra mentre in 37 pazienti (49.3%) una surrenectomia sinistra. Considerando solamente gli interventi di surrenectomia, la durata media dell’intervento destro è stata di 162.8 minuti (range 90-300) rispetto ai 156.9 minuti (range 70-365) della surrenectomia sinistra, con un p value non significativo. Nel gruppo della RA, in 4 pazienti (40%) è stata eseguita una surrenectomia destra e in 15 (60%) una surrenectomia sinistra e la durata dell’intervento, nei casi in cui è stata eseguita la sola surrenectomia robotica è stata in media rispettivamente di 170 minuti (range 80-250) e di 197 minuti (range 120-290), con un p value non significativo. Nel gruppo LA, nei pazienti sottoposti a sola surrenectomia, la durata dell’intervento nel caso di lesioni di dimensioni inferiori ai 6 cm è stata in media di 147 minuti (range 70-245) rispetto ai 207.1 minuti (range 150-320) nel caso di lesioni di dimensioni superiori o uguali ai 6 cm, con p value significativo di 0.003. Negli 11 pazienti con sindrome di Conn trattati con l’approccio robotico, in 3 casi (43%) è stata eseguita una enucleazione della neoformazione surrenalica, mentre negli altri 8 pazienti (57%) è stata eseguita una surrenectomia completa per l’impossibilità di identificare
una nodulazione esofitica suscettibile di enucleazione conservativa. La durata dell’intervento di enucleazione è stato in media 183.3 minuti (range 80-290) rispetto ai 191 minuti (range 150-250) dell’intervento di surrenectomia, con un p value non significativo. Dal punto di vista tecnico la enucleazione della neoformazione surrenalica è stata eseguita mediante l’utilizzo di pinze bipolari. In un caso è stato preferito per perfezionare l’emostasi l’apposizione di tre punti ad U in prolene 6 zeri sulla trancia surrenalica. In contemporanea alla surrenectomia laparoscopica, in 19 casi è stato eseguito un altro intervento. In 10 pazienti è stato eseguita anche una colecistectomia laparoscopica. In 7 di questi, il paziente è stato sottoposto a una surrenectomia destra e, poiché era posizionato sul fianco sinistro, non è stato necessario cambiare la posizione nel corso dell’intervento. Nei restanti 3 casi invece il paziente è stato precedentemente sottoposto a surrenectomia sinistra e posizionato sul fianco destro, con la necessità quindi di porre il paziente in posizione supina alla fine della surrenectomia. La durata media dell’intervento nel primo gruppo è stata di 185.8 minuti (range 150-210), mentre nel secondo gruppo è stata di 221.7 minuti (range 165-255) con un p value non significativo. In 2 casi è stata eseguita una nefrosurrenectomia laparoscopica, entrambe sinistre. In entrambi i casi la diagnosi della neoformazione renale è stata fatta in maniera occasionale e contemporaneamente a questa è stata riscontrata la presenza della tumefazione surrenalica omolaterale. In un caso la lesione renale del diametro di 4.5 cm è risultata essere un carcinoma renale a cellule chiare e granulari (grado III di Fuhrman, infiltrante il tessuto adiposo perirenale pT3a, con parenchima renale collaterale, vena renale e uretere indenni da neoplasia) e il nodulo surrenalico del diametro di 2.5 cm un adenoma della corticale. La durata dell’intervento è stato di 240 minuti. Nell’altro caso la neoformazione renale del diametro di 3 cm è risultato all’esame istologico un carcinoma renale a cellule chiare (limitato al rene, pT1aN0G2), mentre la massa surrenalica di 1 cm di diametro un emangioma cavernoso. La durata dell’intervento è stato di 305 minuti. In altri 2 casi insieme alla surrenectomia sinistra è stata eseguita l’asportazione in blocco con il surrene di una neoformazione para-aortica. In un caso nel corso dell’intervento all’esplorazione della loggia surrenalica non è stato possibile identificare la presenza macroscopica di neoformazioni come descritto agli accertamenti strumentali (TC). Pertanto è stata eseguita un’ecografia di contatto intraoperatoria che ha evidenziato la presenza della neoformazione paraaortica sinistra nota e una disomogeneità strutturale di circa 8 mm nel contesto del surrene di sinistro. All'esame macroscopico del pezzo operatorio non è stato tuttavia possibile identificare la disomogeneità strutturale della lesione surrenalica evidenziata all'ecografia intraoperatoria. All’esame istologico infatti è risultato essere un parenchima surrenalico normale con congestione,
mentre la neoformazione paraaortica un ganglioneuroma. In entrambi i casi la durata dell’intervento è stato di 180 minuti. In altri 2 casi, oltre alla surrenectomia, è stata eseguita la plastica di un’ernia inguinale. In uno di questi, il paziente è stato sottoposto, alla fine della surrenectomia laparoscopica, a plastica dell’ernia inguinale secondo Bassini. La durata complessiva dell’intervento è stata di 360 minuti. Nell’altro caso, poiché all’esame estemporaneo la neoformazione surrenalica è risultata trattarsi di feocromocitoma, con pleomorfismo cellulare che non ha consentito di caratterizzare meglio la lesione, con un grado di benignità incerto, è stato deciso di non eseguire la proposta ernioplastica inguinale destra laparoscopica, bensì di affrontare questa patologia per la classica via anteriore secondo Postemsky. All’esame istologico definitivo la diagnosi è stata di carcinoma della corticale surrenalica. La durata dell’intervento è stato di 175 minuti. In un altro caso la paziente è stata precedentemente sottoposta a ovariectomia destra laparoscopica per la presenza di una lesione cistica di 61 mm di diametro, risultata poi un tumore di Brenner, e quindi alla rimozione della neoformazione surrenalica, preservando circa metà del surrene sinistro. L’intervento ha avuto una durata complessiva di 240 minuti. Infine, un’altra paziente dopo la surrenectomia destra è stata sottoposta a colecistectomia e a enucleazione di un nodulo delle dimensioni di circa 1,5 cm di consistenza dura, come calcifico, presente nel sesto segmento epatico, a livello del margine anteriore, risultato poi essere infatti un nodulo scleroatrofico. L’intervento complessivamente ha avuto una durata di 200 minuti. Nel gruppo della surrenectomia robotica in 4 casi è stato eseguito un altro intervento. In un caso è stata eseguito l’enucleazione di una neoformazione del rene sinistro e del surrene sinistro. La durata complessiva dell’intervento è stata di 270 minuti e la neoformazione renale è risultata all’esame istologico carcinoma a cellule chiare (pT1a) mentre la neoformazione surrenalica un adenoma della corticale. In due casi dopo la surrenectomia sinistra robotica è stata eseguita una colecistectomia laparoscopica con una durata rispettivamente di 265 minuti e 275 minuti, mentre in un caso è stato contemporaneamente eseguita una surrenectomia sinistra e la colecistectomia robotica, intervento che ha avuta una durata di 280 minuti.
Nel gruppo LA, 27 pazienti (36%) erano stati sottoposti a una pregressa chirurgia addominale: 5 (6.7%) a una appendicectomia, 4 (5.3%) a una isterectomia, 3 (4%) a una isteroannessiectomia, 2 (2.7%) a una colecistectomia, 3 (4%) a isteroannessiectomia e appendicectomia, 2 (2.7%) a una colecistectomia e appendicectomia, 1 (1.3%) a appendicectomia e asportazione di cisti ovarica, 2 (2.7%) a parto cesareo, 1 (1.3%) a appendicectomia e parto cesareo, 2 (2.7%) a nefrosurrenalectomia, 1 (1.3%) a annessiectomia bilaterale e splenectomia e infine 1 (1.3%) a appendicectomia, isteroannessiectomia, DCP e
successivo rifacimento della via biliare. In questo gruppo di pazienti, considerando quelli sottoposti solamente a surrenectomia laparoscopica, la durata dell’intervento è stata in media di 161.9 minuti (range 90-300), rispetto ai 153.6 minuti di quei pazienti senza una storia di un precedente intervento chirurgico addominale, con un p value non significativo. In un caso è stato preferito l’esecuzione di una minilaparotomia chirurgica in ipocondrio sinistro al fine di evitare aderenze da precedenti interventi chirurgici addominali. In tutti gli altri 26 casi, l’induzione dello pneumoperitoneo è stato eseguito con la tecnica “closed”. I 2 pazienti che erano stati precedentemente sottoposti a nefrosurrenalectomia destra per carcinoma renale, al momento dell’intervento di surrenectomia laparoscopica, presentavano in un caso una sola ghiandola surrenalica, mentre il secondo un residuo del surrene destro. Nel primo caso l’indicazione alla surrenectomia sinistra è stata posta per il riscontro nel corso del follow-up oncologico di una neoformazione surrenalica, risultata poi essere una metastasi da carcinoma a cellule chiare. Nel secondo caso la surrenectomia sinistra è stata eseguita poiché il paziente presentava un quadro di iperaldosteronismo primario con iperplasia surrenalica bilaterale. Nel gruppo della RA, 10 pazienti (52,6%%) avevano già subito una pregressa chirurgia addominale: in 3 casi una appendicectomia, in 1 caso la resezione del colon trasverso per carcinoma e l’appendicectomia, un’altra paziente una isteroannessiectomia bilaterale per fibromi, una paziente una isterectomia parziale e annessiectomia, un’altra paziente isterectomia e appendicectomia, una paziente colecistectomia e appendicectomia, un’una paziente un parto cesareo e infine un’altra paziente una epatectomia destra. In quest’ultimo caso il sistema robotico ha facilitato l’accesso alla loggia surrenalica sinistra, coperta dal lobo epatico sinistro aumentato di dimensioni a causa dell’ipertrofia compensatoria, che raggiungeva la loggia splenica. Nel gruppo della surrenectomia laparoscopica, in 2 casi (2.7%) non è stato possibile completare l’intervento con l’approccio laparoscopico, mentre in 1 caso l’approccio robotico è stato convertito a una surrenectomia laparoscopica. Nei 2 casi in cui l’intervento non è stato completato con l’approccio laparoscopico, in uno è stato deciso di convertire l’intervento a una surrenectomia laparoscopica Hand-Assisted mediante il posizionamento di un dispositivo HALS tipo "Omniport" attraverso un'incisione di circa 6.5cm, in considerazione delle grosse dimensioni della neoformazione. In questo caso il paziente infatti presentava una neoformazione surrenalica risultata essere all’esame istologico un mielolipoma delle dimensioni di 15x10x9 cm e del peso di 650 grammi. La durata complessiva dell’intervento è stata di 285 minuti e il paziente nell’immediato post-operatorio è stato monitorato nell’unità di terapia intensiva. La degenza post-operatoria è stata di 5 giorni. Nell’altro caso invece la surrenectomia laparoscopica è stata convertita a una
surrenectomia sinistra per via toracofrenolaparotomica sul IX spazio intercostale. La conversione si è resa necessaria dopo che all’esplorazione laparoscopica è stato riscontrato la presenza di tenaci aderenze della lesione con le strutture circostanti, in particolare con il pancreas, e cranialmente non è stato possibile individuare un sicuro piano di clivaggio. In questo caso la neoformazione surrenalica era un feocromocitoma delle dimensioni di 9,5x9x4 cm, con la presenza all’esame istologico di ampie aree di necrosi, atipie nucleari e moderata attività mitotica. La durata dell’intervento è stata di 390 minuti e la paziente nell’immediato post-operatorio è stata sottoposta a monitoraggio nell’unità di terapia intensiva. La degenza post-operatoria è stata di 12 giorni. Nel caso della surrenectomia robotica convertita all’approccio laparoscopica, la decisione è stata presa in seguito alla impossibilità di riconoscere con certezza nodulazioni nel contesto del surrene tali da consentire una chirurgia conservativa dello stesso. Per tale motivo è stato abbandonato il previsto utilizzo del sistema robotico e si è proseguito con l'accesso laparoscopico.
Nel gruppo LA si sono verificati 2 complicanze minori (2.7%) nel corso dell’intervento, mentre 1 complicanza si è verificato nel gruppo RA. Nel gruppo LA in un caso si è verificato il sanguinamento a carico di un’arteria a livello di uno dei trocars, trattato con la legatura della stessa dopo aver allargato l’incisione cutanea. Nell’altro caso, nel riposizionare la milza nella sua loggia sono state prodotte tre minute soluzioni di continuo capsulari la cui emostasi è stata ottenuta con l'apposizione di flo-seal. La complicanza verificatasi nel gruppo RA è consistita in una lesione a carico della vena cava inferiore nel corso di una surrenectomia destra trattata con il posizionamento di punti a livello della soluzione di continuo. L’intervento è stato completato con il sistema robotico, senza che quindi la lesione della vena cava inferiore abbia determinato la necessità di cambiare il tipo di approccio chirurgico. Nel gruppo LA, in 6 casi (8%) nel corso dell’intervento si sono verificati alterazioni dei valori pressori. In un caso la pressione arteriosa ha raggiunto valori di 185/95 mmHg, episodio risoltosi con la somministrazione di Clonidina Cloridrato, ½ fiala. In un altro caso la PA ha raggiunto il valore di 185/110 mmHg, risoltosi con la somministrazione di Urapidil Cloridrato. In un terzo caso, i valori pressori raggiunti sono stati di 210/145 mmHg e anche in questo caso è stato somministrato Urapidil Cloridrato. In due casi, il rialzo pressorio si è verificato alla fine dell’intervento chirurgico con la PA sistolica che ha raggiunto valori rispettivamente di 210 e 195 mmHg, risoltosi con la somministrazione di Urapidil Cloridrato e Diazzossido nel primo caso, e del solo Urapidil Cloridrato nel secondo. In nessuno di questi casi il paziente era portatore di feocromocitoma. Per i pazienti con feocromocitoma, l’unica alterazione dei valori pressori si è verificata in una paziente dove per due volte la PA ha raggiunto valori
rispettivamente di 190/90 e 185/90 mmHg, risoltosi senza la necessità di somministrazione di specifici farmaci. Nel gruppo RA invece, in nessuno dei 10 pazienti, si sono verificate alterazioni dei valori pressori nel corso dell’intervento. 17 pazienti (22.7%) del gruppo LA dopo l’intervento sono stati sottoposti a monitoraggio in una unità di terapia intensiva. Di questi in 11 casi il rischio operatorio era stato stimato con un ASA maggiore o uguale a 3, comprendendo pazienti con un pregressi episodi di IMA, o TIA, quadro di cardiopatia ischemica. In oltre anche i pazienti che sono stati operati per feocromocitoma sono stati osservati nell’immediato post-operatorio in una UTI. Nel gruppo della RA in 3 casi è stato scelta di monitorare i pazienti nel post-operatorio in una sub-UTI. Il decorso post-operatorio è stato regolare nella quasi totalità dei pazienti. La degenza post-operatoria è stata nel gruppo LA di 3.31 giorni (range 2-9) e di 3.21 giorni nel gruppo RA (range 2-8), con un p value non significativo fra i due gruppi. Le complicanze verificatasi nel post-operatorio non sono specifiche dell’intervento di surrenectomia. Nel gruppo LA si sono verificati in 6 casi delle