La surrenectomia laparoscopica presenta benefici considerevoli per il paziente ed oggi è diventata il gold standard per il trattamento chirurgico di molte patologie surrenaliche. Tuttavia, la procedura presenta dei limiti, comuni a tutte le altre procedure laparoscopiche. Problemi generalmente presenti comprendono l’assenza della percezione della profondità, poiché l’immagine nel corso della procedura laparoscopica viene visualizzata su un monitor in due dimensioni; la necessità di un assistente che tiene e muove la telecamera, facendo sì
quindi che il chirurgo non abbia la possibilità di controllare autonomamente il campo operatorio; la presenza di un minimo feedback tattile; una posizione spesso non ergonomica per il chirurgo. Un limite importante della laparoscopia è rappresentato dal fatto che gli strumenti vengono inseriti attraverso la parete addominale attraverso i trocar, che costituiscono quindi punti d’ingresso fissi. Questo crea una limitazione al movimento degli strumenti a solo quattro gradi di libertà, causa una inversione e una demoltiplicazione dei movimenti e amplifica il tremore fisiologico della mano del chirurgo. Manovre chirurgiche fondamentali nella chirurgia open, come il suturare, diventano un compito molto difficile in laparoscopia e richiede specifiche abilità tecniche.
Nella tradizionale chirurgia open, la manipolazione del tessuto è caratterizzato dalla interazione diretta del chirurgo con le strutture anatomiche. Nella chirurgia laparoscopica la manipolazione del tessuto è ottenuta esclusivamente attraverso il controllo di strumenti chirurgici. L’interazione diretta mano-tessuto è sostituita da una interazione mano-strumento e strumento-tessuto, interazione meno intuitiva, più complessa e ergonomicamente difficoltosa. L’avvento della chirurgia robotica ha ulteriormente allargato la distanza tra il sito della chirurgia e il chirurgo, il quale controlla gli strumenti chirurgici a distanza, seduto di fronte a una work station. Nonostante queste barriere, la tecnologia robotica ha il potenziale di migliorare la manipolazione chirurgica aumentando la precisione, la stabilità e la destrezza. I lunghi e rigidi strumenti usati nelle procedure laparoscopiche amplificano il tremore e sono più difficili da controllare rispetto agli strumenti tradizionali. Il range dei movimenti è limitato dal punto di ingresso degli strumenti nella cavità corporea. Nella chirurgia laparoscopica il fulcro creato dai trocar inseriti nella parete addominale limita i movimenti interni della punta dello strumento a quattro gradi di libertà: tre gradi di libertà di rotazione a livello del punto di inserzione e un grado di libertà di traslazione attraverso il punto di ingresso. In oltre, a causa dell’effetto del fulcro, la direzione del movimento della mano del chirurgo ha come risultato lo spostamento dell’estremità dello strumento laparoscopico nella direzione opposta. Tenendo conto che il movimento libero di un oggetto in uno spazio tridimensionale richiede sei gradi di libertà, con gli
strumenti laparoscopici disponibili ci sono movimenti che non possono essere eseguiti. Il sistema degli strumenti chirurgici può fornire al chirurgo dei movimenti con maggiori gradi di libertà, mediante strumenti articolati e sterzabili, controllati dal computer. Il concetto di un sistema di strumenti
chirurgici articolati fu descritto da Melzer et al. (39) e fu introdotta in un sistema di chirurgia robotica dalla Intuitive Surgical Inc.. Imitando il polso umano, il sistema meccanico articolato Endowrist del robot da Vinci effettivamente ripristina i sei gradi di libertà necessari per il movimento libero di uno strumento. L’uso di questo sistema con strumenti dotati di sei gradi di libertà può anche eliminare l’effetto del fulcro e ripristinare la naturale coordinazione mano-occhio, poiché il movimento della mano e del polso può essere tradotta nel corrispettivo movimento della punta dello strumento. Sturges e Wright hanno proposto una misurazione quantitativa della destrezza e hanno visto come questa aumentava significativamente con l’aumentare del numero dei gradi di libertà. Un aumento dei gradi di libertà da quattro a sei portava a un incremento della abilità di un fattore di 1.5. Il sistema robotico aumenta la precisione dei movimenti eliminando due importanti limiti del modo tradizionale di controllare gli strumenti chirurgici. Una limite è rappresentato dal tremore della mano, che diventa un problema importante nei casi in cui sono essenziali manovre chirurgiche precise. Gli strumenti tradizionali aumentano il tremore, mentre il sistema controllato dal computer ha la possibilità di eliminare il tremore della mano filtrando i movimenti ad alta frequenza. La precisione è aumentata inoltre mediante la possibilità, mediante il sistema computerizzato, di scalare i movimenti. Il sistema può ridurre proporzionalmente i movimenti del chirurgo. Questo permette al chirurgo di eseguire dei movimenti ampi, macroscopici, facili da eseguire, alla console e questi sono ridotti proporzionalmente dal computer a movimenti microscopici della punta dello strumento all’interno del paziente. In maniera simile, è anche possibile amplificare i movimenti, così per esempio un movimento di 45° da parte del chirurgo diventa un movimento di 90° dello strumento. La chirurgia laparoscopica altera la naturale visione del chirurgo del campo operatorio. La visione del campo operatorio avviene infatti mediante un monitor, mediante quindi un’immagine magnificata in due dimensioni, di qualità e risoluzione inferiore se confrontata a quello dell’occhio umano. Il chirurgo con tale sistema di visualizzazione dell’immagine presenta quindi due principali problemi: un peggioramento della percezione della profondità e una difficoltà a cambiare la prospettiva del punto di vista del campo operatorio. La visione monoculare impedisce la visione dell’oggetto da più angoli. Nella chirurgia open il chirurgo può cambiare la sua prospettiva ruotando la sua testa o muovendo l’intero corpo. Nella chirurgia laparoscopica l’endoscopio rigido è costretto a muoversi in un arco di sfera il cui centro è il punto della parete addominale attraverso il quale l’endoscopio entra nell’addome. Per ottenere un vero differente punto di vista è necessario rimuovere l’endoscopio dalla cavità addominale e reinserirlo attraverso un altro punto d’ingresso. Il braccio robotico centrale presenta un video telescopio stereoscopico. Il
telescopio ha un diametro di 12 mm e tale cilindro contiene due separati telescopi di 5 mm. Due serie di cavi di fibre ottiche trasportano la luce lungo il cilindro per illuminare il campo operatorio. I due segnali video, provenienti dai due telescopi di 5 mm, rimangono separati. Ciascun segnale video è proiettato su separati schermi ad alta risoluzione presenti nella console. Specchi riflettono queste immagini al binocolo per la visione da parte del chirurgo. Un sistema di sincronizzazione mantiene le immagini provenienti da ciascuna camera in fase. Una certa attenzione è stata posta nella postura del chirurgo durante una operazione. La postura eretta assunta durante la chirurgia laparoscopica può essere responsabile di un affaticamento, di uno stress del sistema muscolo scheletrico. La chirurgia robotica offre significativi vantaggi in termini di ergonomia fisica, poiché il chirurgo controlla il sistema robotico mentre è seduto comodamente di fronte alla console. La posizione seduta è da tempo riconosciuta essere la posizione da preferire per l’esecuzione delle manovre chirurgiche. Meuli-Simmen et al. (39) ha dimostrato che lo stare seduti è più riposante durante i lunghi periodi di suture e in oltre fornisce una postura più stabile per il controllo degli strumenti durante la microchirurgia. Un ulteriore vantaggio del sistema robotico è la qualità della postura assunta dal chirurgo durante l’intervento come conseguenza della posizione dei monitor. L’immagine del sito chirurgico può essere visualizzata sopra le mani del chirurgo. Le dita del chirurgo afferrano i master controls posti sotto il display, con le mani ed i polsi posizionati naturalmente in rapporto ai suoi occhi.
Il sistema traduce fluidamente i movimenti della mano, del polso e delle dita in precisi movimenti in tempo reale degli strumenti chirurgici posti all’interno del corpo del paziente. Il sistema “In Site Vision System” fornisce l’impressione che le mani del chirurgo stanno operando direttamente nel campo operatorio e sembra ricreare la connessione occhio-mano- strumento in maniera simile a ciò che si ha nella chirurgia open, cosa che non è presente nella chirurgia laparoscopica dove lo sguardo è rivolto al monitor mentre con gli strumenti il
chirurgo opera all’interno dell’addome del paziente. Tuttavia il sistema robotico presenta dei limiti. La generazione attuale del robot da Vinci non possiede un sistema di feedback di tensione(32). Per questo motivi il chirurgo deve affidarsi sulle informazioni visive per stimare la tensione applicata sui tessuti da parte dei bracci robotici. Un chirurgo inesperto con questo sistema robotico può facilmente strappare i tessuti se non riesce a percepire queste informazioni visive. Il chirurgo inoltre non ha nessuna indicazione su quanto intensamente gli strumenti stanno afferrando i tessuti. Questa situazione può portare a suture non correttamente eseguite o un danno causato dalla pressione sui tessuti. Tuttavia, sensori di tensione sono oggi disponibili, e le future generazioni di tali sistemi robotici verosimilmente possiederà questa tecnologia. Ciò nonostante, la mancanza del feedback è ancora un problema con i sistemi robotici attuali. Un altro limite è il largo diametro degli strumenti (8 mm) e il limitato numero dei bracci robotici (massimo tre) (32). Questo limite può essere la causa della conversione verso una chirurgia laparoscopica poiché può essere difficile controllare un episodio di sanguinamento con solo due strumenti operativi.
Il più noto e utilizzato robot chirurgico è il Sistema chirurgico da Vinci messo a punto dalla Intuitive Surgical Inc. Questo sistema robotico è composto:
• da una console di comando, alla quale siede il chirurgo, disegnata ergonomicamente con sistema di visione tridimensionale
• di un robot chirurgico posto a lato del letto operatorio di quattro braccia robotiche, tre per gli strumenti inseriti in appositi trocar e uno per l’endoscopio
• strumenti operatori con articolazione interna EndoWrist, disegnati con sette gradi di movimento e 90° di angolazione che mima la destrezza della mano e del polso umano. Ogni strumento, similmente a quelli utilizzati nella chirurgia tradizionale a cielo aperto, ha una
specifica funzione come, per esempio, il porta aghi per le suture, le pinze, il bisturi elettrico, le forbici, etc.
Inizialmente è stato valutato la sicurezza e la fattibilità della surrenectomia robotica. Gill et al. (48) hanno infatti confrontato la surrenectomia robotica con la convenzionale surrenectomia laparoscopica su un modello animale. In questo studio, quattro maiali sono stati sottoposti a una surrenectomia robotica, confrontandoli con tre surrenectomie laparoscopiche tradizionali. Il robot è stato completamente manipolato con un sistema telerobitico da una diversa sala operatoria. Un assistente nella sala operatoria provvedeva all’aspirazione e a cambiare la testa degli strumenti chirurgici. Il tempo operatorio totale (51 contro 32 minuti) e ACTUAL SURGICAL TIME (38.5 contro 18.7 minuti) sono risultato notevolmente maggiori nelle procedure eseguite con il sistema robotico. Tuttavia, questo studio ha dimostrato la fattibilità della surrenectomia robotica. In oltre, una lesione della vena cava inferiore è stata riparata con successo con una sutura intracorporea utilizzando il sistema robotico. La prima surrenectomia robotica è stata riportata da Horgan et al. (150) nel 2001. Dopo questa, sono state pubblicate poche serie comprendenti più di 10 pazienti trattati con una RA utilizzando il sistema Da Vinci.
Studio Anno Pazienti Tempo operatorio (min) Tasso di conversione (%) Morbidita (%) Hanly e Talamini 151 2004 30 - 0 - Morino et al. 46 2004 10 169 40 20 Winter et al. 37 2005 30 185 0 7 Brunaud et al. 44 2008 100 95 5 8
Morino et al. (46), in uno studio del 2004, hanno randomizzato i pazienti da sottoporre a surrenectomia in due gruppi, uno sottoposto a RA e l’altro a LA. Il tempo operatorio è solo un indice indiretto della fattibilità di una procedura chirurgica. Questo criterio viene tuttavia spesso usato nella letteratura come parametro per valutare la fattibilità di una nuova procedura chirurgica, l’efficacia di una nuova tecnologia nel migliorare una preesistente tecnica operatoria, ed è stato routinariamente usato anche negli studi per valutare la LA. Gli autori hanno osservato come sia il tempo operatorio totale che il SKIN-TO-SKIN TIME sono significativamente maggiore per il gruppo sottoposto a RA (169 vs 115.3 minuti e 107 vs 82.1 minuti, rispettivamente). La conversione alla laparoscopia standard è stata necessaria in quattro dei dieci pazienti sottoposti alla RA. Tuttavia gli autori hanno notato come la learning curve abbia un ruolo nel determinare il tasso di conversione alla LA, poiché questo è passato dal 60% per i primi cinque pazienti al 20% nei successivi cinque. Infine, questi autori hanno osservato come il costo totale della procedura robotica era significativamente maggiore rispetto al costo della LA. Risultati simili sono stati riportati da uno studio pubblicato nel 2006 da Winter et al. (37). Gli autori hanno analizzato retrospettivamente 30 surrenectomie robotiche, 15 riguardanti il surrene sinistro e 15 il surrene destro. Il tempo operatorio medio è risultato 185 minuti (130-295). In questo studio è stato osservato come questo si riducesse con l’aumentare dell’esperienza del chirurgo. Gli autori hanno osservato anche che la RA e la LA hanno una simile morbidità (7% e 11% rispettivamente) e tasso di conversione alla surrenectomia open (0% e 9% rispettivamente). Brunaud et. al hanno pubblicato nel 2008 uno
studio comprendente 100 RA (44). In questo studio il tempo operatorio medio per la RA è risultato essere simile a quello della LA, diventando anche inferiore ai 90 minuti dopo che il chirurgo ha acquisito esperienza con tale tecnica. Gli autori hanno infatti osservato come il tempo operatorio si riducesse con l’aumentare dell’esperienza con la RA. Questo studio ha anche mostrato come una precedente esperienza con la LA prima dell’utilizzo del sistema robotico sia il più importante criterio associato a un tempo operatorio più corto. Il ruolo di una precedente esperienza con la LA prima di utilizzare il sistema robotico Da Vinci è stato dimostrato dal fatto che chirurghi esperti eseguivano la RA in minor tempo rispetto ai chirurghi giovani (86 vs 106 minuti; p=0.002). Una learning curve di 15 casi è risultata necessaria per i chirurghi giovani per avere un tempo operatorio simile ai chirurghi più esperti. Questo dato può indicare che il sistema robotico non sopperisce a una mancanza di esperienza con la LA quando si inizia con la RA. Dalla Fig. 2.XXX si può vedere come la learning curve di un chirurgo meno esperto sia più rapida rispetto a un chirurgo che ha già una esperienza con la surrenectomia laparoscopica, poiché il primo infatti guadagna 5 minuti per ogni 10 casi mentre il secondo 2 minuti per ogni 10 casi, e come il tempo operatorio medio sia inferiore per il chirurgo più esperto. Altri criteri risultati importanti nel condizionare il tempo operatorio sono il livello di esperienza del primo assistente e le dimensioni del tumore. Il tempo operatorio infatti è risultato maggiore con un RESIDENT come primo assistente rispetto a quando questo è uno dello
staff (105 vs 88 minuti; p=0.01). Per quanto riguarda le dimensioni del tumore, il tempo operatorio è risultato maggiore nel caso di tumori di dimensioni maggiori ai 4.5 cm (110 vs 91 minuti; p=0.005). Altri fattori, quali il lato del tumore, il BMI e l’istologia non sono risultati essere associati a un maggior tempo operatorio (vedi tabella 3 articolo 44). In un precedente studio(49) gli stessi
autori hanno osservato come in alcune situazioni fossero presenti delle differenze tra la RA e la LA. Nel gruppo dei soggetti sottoposti alla LA, in quelli con un BMI superiore a 30 Kg/m2 il tempo operatorio medio era maggiore rispetto a quei pazienti con un BMI inferiore a 30 kg/m2, mentre questa differenza non era presente nel gruppo dei pazienti sottoposti a RA. In
(100 vs 80 minuti; p=0.009). Tuttavia questa differenza non è stata osservata nel gruppo dei pazienti sottoposti a RA (115 vs 98 minuti; p=0.2). Questo studio ha dimostrato come per pazienti non-obesi e con piccoli tumori, la LA è associata a un tempo operatorio più breve rispetto alla RA. Per pazienti obesi (BMI>30 kg/m2) e tumori di dimensioni superiori ai
55mm non c’è differenza tra la LA e la RA in termini di tempo operatorio. Quindi pazienti difficili (pazienti obesi e/o quelli con tumori di grandi dimensioni) sembrano essere quelli meglio candidati alla RA unilaterale. Sempre in questo studio (49) è stato anche osservato come la stima della perdita di sangue fosse minore con il sistema robotico. Tuttavia anche se questa differenza era statisticamente significativa, probabilmente non ha una rilevanza clinica. La riduzione del sanguinamento può essere spiegato da una più precisa dissezione quando si usa il sistema robotico. Ritornando all’ultimo studio(44), Brunaud et al. hanno in oltre osservato come la RA e la LA transperitoneale laterale hanno una simile morbidità, tasso di conversione e durata della degenza. Il tasso di conversione dalla RA alla LA o alla surrenectomia open è risultato del 5%, che è simile al tasso di conversione riportato per la LA (dal 0% al 5%). I motivi della conversione dalla RA alla surrenectomia open sono simili a quelli riportati in un studio precedente degli stessi autori per la LA (BMI, dimensione del tumore e feocromocitoma). La perdita della sensazione tattile e il cambiamento dell’acuità visiva vengono chiamati in causa come possibile spiegazione dei 3 pazienti che hanno sviluppato emorragia tra i primi pazienti di ciascun chirurgo e della rottura della capsula verificatasi in un paziente con un feocromocitoma cistico destro di 7.5cm. Anche il tasso di morbidità osservato in questo studio (8%) è risultato simile a quello pubblicato per la LA (dal 3% al 15%). Questo studio, cosiccome studi precedenti, ha dimostrato come la RA abbia dei costi maggiori rispetto alla LA. Secondo questi autori, tuttavia, il tempo operatorio, attualmente, ha un ruolo minore nel determinare il costo totale. Il numero totale di casi di chirurgia robotica per anno e il deprezzamento del sistema robotico sono i fattori più importanti nel ridurre i costi, non la riduzione del tempo operatorio (vedi Fig. 2.A e 2.B).
Oggi un aspetto che deve essere tenuto in considerazione è la qualità della vita del paziente. In uno studio del 2004, Brunaud et al. (43) hanno quindi valutato se la RA potesse essere associata a una migliorare qualità della vita dei pazienti in confronto alla LA e alla surrenectomia open. Dai numerosi studi retrospettivi sui vantaggi della LA contro la surrenectomia open, è stato visto che LA porta alla riduzione del disconfort postoperatorio, della degenza ospedaliera, della disabilità postoperatoria e dell’incidenza di complicanze. Queste considerazioni conducono a dire che la LA è teoricamente associata con un miglioramento della qualità della vita in confronto all’approccio open. In questo studio è stato visto come dopo una surrenectomia mini-invasiva lo SF-36 Physical Scores risulti temporaneamente ridotto e i pazienti presentano una minor livello di ansia rispetto ai livelli preoperatori. Il fenomeno della temporanea riduzione dell’ SF-36 Physical Scores al quarto giorno può essere interpretato come una temporanea alterazione delle abilità fisiche subito dopo l’operazione. Questo è confermato dal fatto che questi scores diventano simili ai livelli preoperatori dopo 6 settimane e che tutti i SF-36 Mental Scores non sono significativamente modificati nel post-operatorio. Questo studio in oltre dimostra come il dolore, la qualità e la durata del sonno non sono significativamente modificati dopo una surrenectomia mini- invasiva. Tuttavia, la surrenectomia sinistra è risultata essere associata con un maggior dolore, stato d’ansia postoperatorio, e con una riduzione della qualità e della durata del sonno. Questo può essere interpretato come una conseguenza della maggiore dissezione che generalmente è necessario nel lato sinistro in confronto al lato destro. Gli autori hanno anche osservato come tutti gli SF-36 Scores preoperatorio e molti degli SF-36 Scores a 6 settimane fossero significativamente inferiori rispetto a quelli della popolazione generale. L’alterazione preoperatoria della qualità della vita di questi pazienti può essere spiegata dall’aumento dell’ansia che questi hanno prima dell’operazione. A dimostrazione di ciò, gli autori hanno osservato come lo stato d’ansia fosse maggiore nel periodo preoperatorio rispetto al livello al quarto giorno e a sei settimane. Anche se non c’è una chiara evidenza che i pazienti possano avere dei benefici dall’utilizzo del sistema robotico, si può pensare che un possibile beneficio possa essere un miglioramento della qualità della vita. Tuttavia questo studio ha osservato come non ci siano differenze significative per quanto riguarda la qualità della vita nei pazienti dopo una LA o una RA, ad eccezione delle limitazioni dovuti a problemi emotivi che sono risultati maggiore a sei settimane dopo la RA. Infatti questi autori hanno osservato che non