CONSIDERAZIONE GENERALI DELLA MALATTIA RENALE NELLA SEPS

Il rene è uno degli organi più colpiti nell’evento della sepsi, nonostante i progressi nella fisiopatologia della sepsi pubblicati negli ultimi decenni e la sua applicazione al trattamento, morbilità e mortalità rimangono elevati, [71] negli ultimi anni hanno convissuto varie definizione di Infezione Renale Acuta, il Acute Kidney Injury Network (AKIN), conformato dall’Acute Dialysis Quality Initiative e la European Society of Intensive Care Medicine, ha proposto sostituire il termine di insufficienza, che fa riferimento alla perdita della funzione di filtrazione renale per il termine danno (injury) [72].

L’ AKIN definì il danno renale acuto (DRA) come un’alterazione strutturale o funzionale o segni di danno renale, includendo qualsiasi alterazione. I criteri AKIN permettono all’IRA di definire 3 fasi di gravità crescente che corrispondono alle categorie di rischio (rischio), danni (lesioni), e il fallimento (esito negativo) della classificazione, eliminando le categorie di perdita (perdita) e allo stadio terminale (stadio finale), che sono definiti come risultati [73].

sistemica (SIRS), continuano ad essere le principali cause di disfunzione d’organo e di insufficienza d’organo (MODS), con alti tassi di mortalità dal 30 all’ 80%, a seconda del numero di organi falliti, e costituisce una delle cause più frequenti di insufficienza renale acuta in Terapia Intensiva e comunque nel paziente critico: la riduzione del flusso plasmatico renale e della filtrazione glomerulare dipendono in questo caso dalla simultanea alterazione dell’emodinamica sistemica (vasodilatazione da caduta di resistenze sistemiche) ed intra renale (aumento delle resistenze vascolari renali). Le modificazioni emodinamiche appaiono legate alla presenza di endotossine, esotossine, o mediatori quali interleuchina 1 (IL1), fattore di necrosi tumorale (aTNF) o tromboxano A2 [74]. Queste sostanze sono fra l’altro responsabili delle alterazioni che, in assenza di sepsi franca (febbre, tachicardia, ipotensione), possono essere presenti in questi pazienti (trombocitopenia, alterazione dello stato di coscienza, alterazione dei test di funzione epatica, acidosi metabolica). L’insulto ischemico a carico del rene, in cui la formazione di radicali liberi gioca certamente un ruolo importante, colpisce in particolare la zona midollare più esterna, dove la sofferenza ipossica è maggiore [75].

Considerando recenti scoperte entusiasmanti e le nuove tecnologie che contribuiscono alla cura del paziente, le domande cruciali sono le seguenti: “Stiamo davvero facendo progressi e siamo in grado di monitorare e documentare esso?”, “Sono i tassi di incidenza e mortalità di insufficienza multiorgano trattati con specifici interventi terapeutici diretti diminuendo il monitoraggio?”. Recenti studi clinici in pazienti con sepsi hanno dimostrato una incidenza di IRA, al momento dell’ingresso, nello studio che oscilla tra il 9 e il 40%, dipendendo della miscela a seconda dei casi, la gravità della malattia, e le definizioni utilizzate per caratterizzare (IRA), la sepsi e la SIRS inducono grave perturbazione del microcircolo, e l’ipossia tissutale risultante è considerata un fattore chiave nello sviluppo di disfunzione d’organo e multiorgano [76].

Nessune raccomandazioni chiare possono essere fatte sulla questione del “precoce” o “in ritardo” l’inizio della terapia, perché i dati sono meno autorevoli. L’inizio della terapia appropriata deve spesso essere determinata caso per caso. Al fine di evitare le crisi metaboliche e complicanze uremiche, l’inizio della terapia sostitutiva renale non dovrebbe essere ritardata nei pazienti più critici con un AKI a rapida progressione e

oliguria persistenti (<500 ml / ogni 24 ore più di 6-24 ore nonostante la terapia). Nei pazienti critici con AKI, adeguatamente dosare erogazione di una terapia sostitutiva renale (CVVH o CVVHDF: almeno> 20 ml / kg / ora tasso di ultrafiltrazione; IHD: almeno 3 volte a settimana; Kt / 1.2-1.4. [70].

12.1 Marcatore di danno renale acuto

La disponibilità di un bio marcatore di danno renale acuto (DRA) può facilitare la diagnosi precoce di danno renale, consentendo il trattamento e di prevenire possibilmente la progressione alla categorie più avanzate di insufficienza renale; la distinzione tra i diversi tipi di danno renale acuto (DRA) (pre renale, renale, ostruttiva); la stratificazione del rischio; monitorare e predire la risposta al trattamento, sono alcune delle caratteristiche. Il bio marcatore ideale dovrebbe essere sensibile, specifico, precoce, non invasivo, con indicazione predittiva del sito di lesione, e di previsione economica. Con questi obiettivi sono stati studiati negli ultimi anni diverse molecole rilevabili nel sangue o nelle urine. Tra bio marcatori sierici ci sono la Cistatina C, Neutrofili lipocallin (NGAL) e acido urico gelatinase associata. Ognuna di esse hanno proprietà diverse, come biomarcatore, NGAL è uno dei biomarcatori più studiato nel AKI, [77,78]

Neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL è una piccola proteina di 178 aminoacidi appartenenti alla superfamiglia lipocalin, che consiste di 20 proteine. NGAL è espresso a livelli molto bassi in diversi tessuti, tra cui rene, trachea, polmoni, stomaco, o del colon, e la sua espressione aumenta notevolmente nell’infiammazione [79]. Costituisce quindi un biomarcatore per l’attivazione dei leucociti sistemico, essendo considerata una proteina di fase acuta. La sua funzione specifica è ancora incerta, essendo stato descritto un ruolo protettivo renale, dimostrato in studi su animali con DRA, in presenza di ischemia- riperfusione, e una funzione batteriostatica [80]. Nelle cellule, l’ipoperfusione ciò che affetta in primo luogo è la mitocondria e appare precocemente nella sepsi. Nei non sopravissuti c’è minore quantità di ATP e, a sua volta, maggiore predisposizione alla disfunzione multiorganica. Il rapporto tra NGAL con la risposta infiammatoria e sepsi può peggiorare le sue caratteristiche come biomarcatore di DRA, il fattore di rischio principale è la sepsi [81]. Utilizzando una rigorosa metodologia sulla scoperta di nuovi biomarcatori proteici in grandi

studi di coorte di pazienti, si sono scoperti: tissue inhibitor of metalloproteinase-2 e insulin- like growth factor-binding protein), Kashani et al hanno identificato 340 proteine in 522 pazienti adulti da 3 diversi coorte di pazienti chirurgici con sepsi e traumi, trovando che l’inibitore tissutale di metalloproteinasi (TIMP) 2 e il fattore di crescita binding protein insulino simile (IGFBP) -7 hanno avuto le migliori proprietà come predittori di DRA moderato a grave (fasi KDIGO 2 o 3), rispetto ad altri biomarcatori, NGAL, KIM-1, iL-18 e GST-π urinario L-FABP e cistatina C e NGAL plasma [82].

12. CONSIDERAZIONE DELL’EFICACIA DELLE IMMUNOGLOBULINE IN