la U.O. Anestesia e Rianimazione IV Universitaria, Pisa, tramite il supporto di un database clinico su tutti i pazienti con sepsi grave ricoverati in terapia intensiva
. Criteri di inclusione:
Sono stati inclusi tutti pazienti adulti ricoverati in unità per più di 24 ore, indipendentemente dalla causa che ha motivato il periodo della ammissione.
- Diagnosi di sepsi, sepsi grave o shock settico (definiti secondo i criteri forniti dalla Consensus Conference ad hoc del 1991, e ribaditi nel 2012).
- Età pari o superiore ai 18 anni.
stesso, secondo normativa vigente (DGR 1978). . Criteri di esclusione
- Qualsiasi diagnosi diversa da sepsi, sepsi grave o shock settico. - Rifiuto del consenso informato.
- Qualsiasi condizione clinica non ritenuta idonea dallo sperimentatore. - Età inferiore a 18 anni.
- Stato di gravidanza e/o allattamento.
. Campione
In base ai criteri di inclusione sono stati selezionati 20 pazienti sui quali è stata effettuata la raccolta dati. Si stabilirono i seguenti motivi di ricovero: insufficienza respiratoria (ipossiemia o ipercapnia, associata a tachipnea e segni di travaglio respiratorio, shock (ipotensione o segni di ipoperfusione tissutale mantenuta, deterioramento neurologico (inteso come qualsiasi diminuzione del livello di coscienza) arresto cardiaco (PCR) e scompenso metabolico come chetoacidosi diabetica (CAD).
17. Materiali e metodi
Il riconoscimento tempestivo della sepsi e della eventuale presenza di insufficenza d’organo e l’attuazione di una rianimazione precoce con obiettivi da raggiungere nelle prime 6 ore, la cosidetta Early Goal Dierected Terapy e stata applicata a tutti pazienti del nostro campione trattati seguendo le linee guida della Surviving Sepsis Campaign e Percorso Sepsi Gestione della Sepsi Grave e dello Shock Settico [1,29,38], Alla ammissione di ogni paziente dello studio sono state raccolte le seguenti informazioni: età, sesso, diagnosi di ammissione in Terapia Intensiva, procedenza di dipartimento di emergenza o corsia, anamnesi patologica prossima e remota, comorbidità, trattamenti effettuati durante il ricovero in T.I., eventuali positività microbiologiche, test di
laboratorio comprendenti i seguenti esami ematologici ed ematochimici: esame emocromo, ionemia, glicemia, coagulazione, dosaggio plasmatico di urea e creatinina; valutazione della funzionalità epatica; dosaggio plasmatico di procalcitonina, dosaggio di proteina C-reattiva.
Sono stati inoltre registrati i dati relativi alla terapia farmacologica e gli interventi di supporto come ventilazione meccanica, terapia renale sostitutiva, uso de fluidi, agenti vasopressori.
Al momento della diagnosi, preferibilmente prima dell’inizio di qualsiasi terapia antibiotica, sono stati realizzati esami colturali dei focus d’infezione sospetti (quali emocoltura, urinocoltura, coltura di liquido derivante da drenaggio toracico o peritoneale, esame colturale su punta di CVC o di altro catetere, lavaggio bronchioalveolare (BAL), successivo isolamento microbiologico e relativo antibiogramma specifico, per una terapia antibiotica mirata. Per ogni paziente sono state annotate sede di infezione e classe del microorganismo infettante (quando identificato). Tutte le informazioni clinico-patologiche sono state registrate su apposito web-database di recente creazione, con il quale è stato possibile accedere rapidamente alle informazioni e ai valori di ciascun paziente, facilitando le operazioni di confronto e analisi.
Per calcolare il punteggio per ogni livello di gravità vengono usate le differenti scale (APACHE II, SAPS II) [7,8] e tassi di disfunzione/insufficienza d’organo (SOFA e MODS) [9,35]inclusi in questo studio, per ogni paziente stimandone la gravità e il rischio di mortalità al momento dell’ ammissione in UTI, nel calcolo è stato effettuato il valore peggiore di ogni variabile nelle prime 24 ore dal ricovero, terza giornata e settima giornata. I valori ignoti non sono stati classificati.
I punteggi ottenuti e gli altri dati sono stati successivamente sottoposti ad un’analisi di statistica descrittiva, mettendone in evidenza la distribuzione, le frequenze percentuali, ed utilizzando indici quali media e deviazione standard.
La descrizione dei dati così ottenuta è stata poi confrontata con le statistiche presenti in alcuni studi recenti riguardanti la sepsi grave e lo shock settico, valutando somiglianze e differenze negli andamenti dei dati.
18. Risultati e discussioni
Nonostante i progressi nella fisiopatologia della sepsi pubblicati negli ultimi decenni e il comportamento riguardante il trattamento, la morbilità e la mortalità rimangono elevati. La sepsi, e più in particolare le sue forme più gravi, rimane una delle malattie più diffuse in terapia intensiva con un aumento della sua incidenza annuale. Questo potrebbe essere spiegato con il progressivo cambiamento di criteri di ingresso (di età superiore o pazienti sotto trattamento di farmaci immunosoppressivi) per l’avanzamento tecnologico e l’uso delle risorse per supportare la disfunzione d’organo, coincidendo con la bibliografia nazionale e internazionale consultata di altri autori.
Grafico 1. Comportamento della sepsi nelle Terapie Intensive.
Rapporto tra età e dati di mortalità.
In confronto ad altri studi riportati nelle bibliografie, possiamo confermare che il tasso di mortalità è stato più elevato fra i pazienti con età più avanzata,. Nel nostro studio abbiamo suddiviso i pazienti in tre fasce: pazienti con età inferiore a 70 anni, pazienti tra 70 e 80 anni, e pazienti ultraottantenni, come mostra il grafico, la fascia degli ultraottantenni mostra una mortalità 4 volte superiore a quella della fascia <80. La mortalità effettiva ottenuta nel nostro campione si attesta al 25%, con una mortalità predetta del 77,2% (SAPS II). Poiché non tutti gli studi utilizzavano il punteggio SAPS II score come indice di gravità di malattia e rischio di mortalità all’ammissione in UTI, ma alcuni utilizzavano gli score APACHE II e APACHE III, abbiamo calcolato, in base a delle tabelle di riferimento, la mortalità predetta in base a ciascuno score per ogni studio.
Il rischio di morte aumenta con il peggioramento della gravità clinica della sepsi, confrontato con lo studio EPISS [111] condotto in Francia nel periodo Ottobre 2009-
0 200.000 400.000 600.000 800.000 1.000.000 1.200.000 1.400.000 Stati Uniti
28,5% U.E. 45% Italia 46% Spagna 30 %
700.000 1.400.000 130.000 40.000 200.000 630.000 60.000 12.000 ricoverati deceduti
Settembre 2011, la mortalità elevata corrisponde ad una percentuale del 29,4%, tra i 70 e 80 anni, con una mortalità predetta del 53,8% ed una mortalità effettiva del 42% a 28 giorni dal ricovero secondo SAPS II. Lo studio di Kaukonen e colleghi [112] mostra che la mortalità assoluta per sepsi grave è diminuita dal 35,0% al 18,4% nei dodici anni di osservazione dal 2000 al 2012, dovuta all’assenza di comorbidità e all’età più avanzata, la mortalità è scesa fino al 5% con una riduzione del rischio relativo vicina al 50% (47,5%). “Questi dati dimostrano che la mortalità legata alla sepsi nei pazienti critici è diminuita in modo costante nel tempo, e gli autori spiegano che potrebbe essere relazionata alla mortalità predetta in pazienti giovani senza una comorbidità importante”, l’età media corrisponde a 65,4 anni.
Grafico 2. Rapporto tra età dati di mortalità.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
< 70 anni 70-80 anni >80 anni