CONSIDERAZIONI PEDIATRICHE NEL COMPORTAMENTO DELLA SEPS

La popolazione pediatrica è un bersaglio nella sepsi e il suo comportamento è simile all’adulto. Mentre la sepsi nei bambini è una delle principali cause di morte nei paesi industrializzati con lo sviluppo delle nuove Unità di terapia intensiva, la mortalità totale da sepsi grave è molto inferiore a quella degli adulti, stimata a circa il 2% al 10%. Il tasso di mortalità in ospedale per sepsi grave è del 2% nei bambini precedentemente sani e l’8% dei bambini affetti da malattie croniche negli Stati Uniti.

Le definizioni di sepsi, sepsi severa, shock settico, sindrome da disfunzione d’organo (MODS) sono simili alle definizioni degli adulti; ma dipendono da alcuni fattori tra questi l’età, la frequenza respiratoria, la frequenza cardiaca specifica e i valori dei globuli bianchi [1].

Studi recenti hanno stimato un’incidenza della sepsi nella popolazione pediatrica pari 0,56/1000 bambini, con un picco maggiore nei primi anni di vita (5,6/1000). L’incidenza dei neonati prematuri nei paese sviluppati è circa un 7% del totale dei neonati stessi e i neonati di peso molto basso alla nascita (VLBW very low birth weight 1500g), rappresentano tra 1 -1,5%, la sopravvivenza è dell’ 80-85% e si descrivono in un

20-30 % le conseguenze sofferte in questo gruppo di paziente.[101]

La sepsi neonatale è una sindrome clinica caratterizzata da segni e sintomi di infezione sistemica, che si conferma essere isolata nella coltura del sangue, batteri, funghi o virus e si manifesta entro i primi 28 giorni di vita, ma ora diversi studi tendono a includere la sepsi diagnosticata dopo questa età, significa in bambini di peso molto basso alla nascita (VLBW very low birth weight <1500 g). [102]

Come mecanismo di trasmissione differiscono due tipi: la sepsi di trasmissione verticale e sepsi di trasmissione nosocomiale, la sepsi di trasmissione chiamate anche “sepsi di trasmissione verticale” è causata da microrganismi situati nel canale del parto della madre, provocando infezioni per via ascendente alla fine della gestazione, o per contatto, al momento della consegna, solitamente inizia alle 72 ore dopo la nascita, la sepsi di “trasmissione nosocomiale” è prodotte da microorganismi precedente dall’ambiente

ospedaliero, soprattutto in unità di terapia intensiva neonatale (UCIN) [103], che colonizzano il neonato per contatto con il personale sanitario (mani contaminate) o da materiale contaminato.

Per quanto si analizzino, la sepsi neonatale con criteri cronologici, sono miscelazione di infezioni, epidemiologia, eziologia e mortalità diversa e quindi siamo convinti che se dovrebbe fare uno sforzo per classificare la sepsi nosocomiale e di trasmissione verticale, indipendentemente dal momento in cui iniziano la clinica [104].

Gli organismi coinvolti più di frequente a esordio precoce sepsi neonatale del termine e pretermine sono insieme Streptococco beta emolitico del gruppo B (SGBS) e Escherichia coli, che rappresentano circa il 70% delle infezioni combinate. Agenti patogeni aggiuntivi da considerare, che rappresentano la minoranza restante dei casi, sono altri streptococchi (più comunemente S. Viridans, inoltre gruppi di streptococchi Streptococcus pneumoniae), lo Staphylococcus aureus, Enterococcus spp, Gram-negativi bacilli enterici: come Enterobacter spp, Haemophilus influenzae, e Listeria monocytogenes [102]. Nell’attualità ha un’importanza crescente la Candida spp. in relazione alla maggiore sopravvivenza dei very low birth weight <1500 g (VLBW). Il tasso di mortalità è del 10-15%, essendo maggiore nella sepsi da Gram negativi (55%), gram positivi (38%) e la Candida sp (5%), e altre patogeni 2% [105].

L’eziologia della sepsi di origine comunitaria varia da paese a paese ed è stata simile a quella riportata in altri studi, negli ultimi anni, la disponibilita di vaccini, ben tollerati e sicuri rivolti verso i principali agenti etiologici di meningite batterica (Haemophilus influenzae tipo b, S. pneumoniae, Neisseria meningitidis) ha determinato un enorme cambiamento nell’epidemiologia delle meningiti batteriche a meningococco e pneumococco e si è ridotto significativamente l’incidenza di infezioni gravi da questi microrganismi nei bambini [102].

In particolare, per quanto riguarda lo Streptococcus agalactiae o β hemoliticus gruppo B (SBEGB), da qui l’infezione vaginale nella donna aumenta notevolmente in caso di gravidanza e in concomitanza del parto, è un comune patogeno causante di meningite nel neonato, circa un 40% dei casi, con la diffusione dello screening con tampone vagino

rettale delle gestante tra la 35° e 37° settimana di gestazione e la con seguente attuazione della profilassi antibiotica intrapartum ha permesso una riduzione dei casi d’infezioni neonatali precoci del 65% [106].

Coincidendo con altri studi Fabio e coll in uno studio osservazionale di coorte che comprendeva più di 100.000 neonati pretermine ricoverati in ritardo in 248 unità di terapia intensiva neonatale tra il 1996-2007 ha evidenziato una incidenza cumulativa di 4,42 / 1000 ricoveri per sepsi di insorgenza precoce (EOS) e 6,3 / 1000 ricoveri per sepsi di insorgenza tardiva (LOS). I Gram-positivi hanno rappresentato per la maggior parte (66,4%) di EOS ma la mortalità (1,3% di tutti gli episodi EOS) è dovuto principalmente a sepsi di Gram-negativi (19,1% vs 1,1%). Dei neonati che soffrono di sepsi tardiva (LOS) il 7% sono morti. I neonati con LOS avevano tre volte di più la probabilità di morire rispetto ai neonati senza sepsi. Nel suo studio loro conclusero che la profilassi con antibiotici e importante nella prevenzione della sepsi in neonati prematuri tardivi [107].

Per questo l’epidemiologia della sepsi è spesso indicata come studio nelle UTIN e / o nei gruppo di RN con peso molto basso (VLBW) alla nascita, tuttavia la maggior parte dei sevizi di Unità di Terapia Intensiva neonatale e Unita di cura Intermedia, possono anche essere posti di sviluppo della sepsi nei bambini, e pertanto si ritiene importante analizzare tutte le infezioni nosocomiali, indipendentemente dal peso o dove il RN è stato inserito [101]. La predominanza di batteri gram in bambini con peso di 1.500 grammi alla nascita erano più coinvolti nella sepsi da E. coli e Enterobacter, forse per una storia frequente di chirurgia precedente ( 34 % vs 9,7 ). I bambini ad elevato pretermine con basso peso alla nascita (VLBW) di 1.500 grammi erano più affetti per sepsi da C. albicans, anche se non si esclude che la somministrazione di terapia antibiotica preventiva può anche aver influenzato con maggiore frequenza nella riduzione del peso ( 77,6 % vs 64,4 % ) [102]

Oggi molti neonati con peso inferiore a 1.500 grammi sono quindi ammessi a sopravvivere per lunghi periodi di tempo ed è possibile che i bambini ricoverati oltre 28 giorni siano in grado di sviluppare sepsi e allora questi dovrebbero essere inclusi nel gruppo di bambini con sepsi nosocomiale. Le infezioni sono più comuni nelle unità di terapia intensiva (UTI) e in RN di peso molto basso (VLBW) di 1.500 grammi [101].

Studi sulle complicazioni associate a neonati a termine, sottoposti a rischio dovute a causa di fattori materni, così come i neonati pretermine dopo la consegna, hanno dimostrato che la sepsi è una delle principali cause di mortalità neonatale e di morbilità. Infezioni dovute a microrganismi Gram-negativi sono sempre più segnalati dalle unità neonatali. Inoltre, Gram-negativi organismi che sono resistenti ai farmaci sono in aumento e rappresentano una sfida clinica formidabile. In questo articolo, si rassegna la epidemiologia, i fattori di rischio, aspetti clinici, diagnosi, terapia e le misure preventive relative a infezioni Gram-negativi nei neonati [108]

È stato anche osservato da Stoll e coll che i bambini che sono sopravvissuti oltre i 3 giorni, nel (21%) hanno avuto uno o più episodi di emocultura collaudato a sepsi tardiva. La stragrande maggioranza delle infezioni (70%) sono state causate da microrganismi Gram-positivi, con stafilococchi coagulasi-negativi che rappresentano il 48% delle infezioni. Il tasso di infezione era inversamente correlato al peso alla nascita e l’età gestazionale. Le complicanze della prematurità associata ad un aumento del tasso di sepsi ad insorgenza tardiva includono il dotto arterioso pervio, la ventilazione prolungata, displasia broncopolmonare, accesso intravascolare prolungato, e enterocolite necrotizzante. I neonati che hanno sviluppato sepsi tardiva avevano una degenza significativamente prolungata (durata del soggiorno medio: 79 vs 60 giorni).

Essi avevano significativamente più probabilità di morire rispetto a coloro che sono stati non infetti (18% vs 7%), soprattutto se sono stati infettati con Gram-negativi organismi (36%) o funghi (32%) [109].

de Waure, 2010 conferma che la Candidemia e Candidiosi (CI) resta la più frequente malattia fungina mortale ed è associata a ricoveri prolungati e ad un conseguente aumento dei costi, coincidendo con gli altri autori. Così come osservato nella popolazione adulta, anche in quella pediatrica ospedalizzata l’incidenza di CI si mostra in progressivo aumento a partire dai primi anni 90, essa si attesta intorno a 4,39 /100.000 all’anno fra i neonati ( 95% 3,02-6,17) e ha 0,92/100.000 all’anno tra i bambini (95% 0,76-11), tuttavia, come affermano Blyth et al, i neonati e bambini con candidemia non devono essere considerati “alla stregua di piccoli adulti” [110].

CONCLUSIONI:

In quanto riguarda al comportamento della sepsi neonatale possiamo esprimere che l’esordio tardivo di sepsi rimane un importante fattore di rischio per la morte tra i neonati pretermine di peso molto basso (VLBW) e la prolungata degenza ospedaliera tra i sopravvissuti (VLBW), i possibile fattori epidemiologici che hanno potuto contribuire all’infezione, l’implementazione e il seguimento dei protocolli di pulizia ed sterilizzazione del materiale diagnostico e per evitare la contaminazione del neonato per i germi patogeni, dove la misura più efficace è adeguata è lavarsi le mani prima di entrare in contatto con il neonato, un pilastro importante.

Nella strategia per ridurre l’esordio tardivo della sepsi neonatale, coincide la letteratura che il contributo medico, sociale, ed economico è una politica da affrontare con urgenza.

16. STUDIO Obiettivi dello studio

Gli obiettivi dello studio si propongono:

in primo luogo di analizzare la distribuzione e le frequenze dei dati del campione raccolti presso la U.O. Anestesia e Rianimazione IV Universitaria di Cisanello, Pisa;

e in un secondo momento di effettuare confronti dei risultati del nostro campione con quelli di altri studi della recente letteratura nazionale e internazionale.

descrivere tipo di paziente e la loro provenienza, le procedure invasive, siti più frequenti di infezioni e microrganismo coinvolti.

Queste analisi hanno permesso di ottenere un quadro dei casi con sepsi grave e shock settico pervenuti alla U.O. Anestesia e Rianimazione IV Universitaria di Cisanello, Pisa nel periodo di riferimento, valutarne la congruenza con i risultati degli altri studi presi a confronto e, prendendo come riferimento principale la mortalità, valutare indirettamente l’efficacia degli interventi e l’efficienza del suddetto reparto nel trattamento di sepsi grave e shock settico.

La popolazione all’interno della quale sono stati selezionati i soggetti rispondenti ai