Era importante conoscere la provenienza dei pazienti del nostro campione, così per ogni paziente abbiamo annotato il tipo di ricovero, distinguendo tra la provenienza medica da quella chirurgica. Nell’ambito della provenienza chirurgica abbiamo poi specificato se si trattasse di chirurgia elettiva o chirurgia d’urgenza, i nosti risultati mettono in evidenza una netta prevalenza della provenienza chirurgica 75%, in particolare di quella elettiva 40%, con una mortalità pare al 25%. Ciò è dovuto principalmente alle prerogative proprie della U.O. Anestesia e Rianimazione IV Universitaria di Cisanello, che sono, fra le altre, la facilitazione dei percorsi clinici per le chirurgie elettive di patologie endocrine (Tiroide, Paratiroide, Surrene, Obesità) e Urologiche, la preospedalizzazione quale momento medico di analisi dello stato di salute in previsione di un intervento chirurgico, il controllo clinico post-operatorio in recovery room, ed il controllo del dolore post- operatorio. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Beck EPISS Daviaud Cisanello
Gram neg 40% 48,70% 55% 40%
Gram positiv 30% 35,90% 40% 25%
funghi 10% 3,20% 3% 5%
altri 20% 12,20% 2% 30%
Grafico 12. Provenienza dei pazienti nel nostro campione.
In Beck [54] la mortalità ospedaliera si ha comportato del 53%, superando gli altri risultati trovati, dove la correlazione tra il comportamento della comorbidità e la mortalità si è comportata independientemente, prevalendo la malattia tumorale e i tumori ematologici, per EPISS [111] si comporta in 83,9% quelli provenienti dell’area medica, avvicinandosi agli stessi risultati raggiunti per Daviaud [113], con una mortalità del 42%, tuttavia Kaukonen nello studio condotto in Australia e Nuova Zelanda dal 2000-2012 [112], riporta che il 77% dei pazienti corrispondevano all’area medica e il 23% provenienza chirurgica, nello studio i pazienti furono anche classificati riguardo alla loro provenienza urbana o rurale, con una mortalità prevalente al 35,0%. Area Chirurgia 75% Area medica 25%
Provenienza dei pazienti
Cisanello
Grafico 13. Provenienza e mortalità dello shock settico.
Per Daviaud et al [113] i deceduti in terapia intensiva erano per lo più correlati a complicanze acquisite nella UTI, comprese le infezioni nosocomiali (20,4%) e ischemia mesenterica (16,6%).
Grafico14. Comportamento delle terapie a confronto.
Come primo passo per individuare il comportamento del nostro campione abbiamo deciso di estrarre i dati più rappresentativi e metterli a confronto con altri studi. Nonostante gli altri studi riguardanti l’uso dei vasopressori, in molti hanno espresso che la resistenza all’uso di agenti vasopressori nello shock settico rimane una questione di debito, per quanto riguarda la perfusione tessutale e il suo risultato. Le terapie a confronto rivolte all’endotelio e al processo immunitario, hanno attirato recentemente l’attenzione per migliorare la perfusione tissutale e migliorare l’aumento del tasso di sopravvivenza. Diversi autori consigliano ulteriori indagini necessarie per valutare l’affidabilità di diversi parametri di perfusione tissutale e l’attuazione di diversi agenti
78,30% 83,90% 83,40% 77,00% 25% 21,70% 16,10% 16,60% 23,00% 75% 53,00% 42,00% 45% 35% 25% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Beck EPISS Daviaud Kaukonen Cisanello
vasoattivi, si aggiunge a questo che i meccanismi del sistema immunitario giocano un ruolo chiave nella disfunzione vascolare perché il ripristino della risposta delle cellule in vitro ha coinciso con un miglioramento emodinamico, un’altra strategia terapeutica interessante potrebbe essere l’azione di modulare per innescare stimoli attraverso un alto volume di plasmaferesi [96].
Il reintegro volemico in pazienti con sospetta ipovolemia, segni clinici/laboratoristici di ipoperfusione tissutale, deve essere eseguito con l’uso di i colloidi e i cristalloidi, punto coincidente in ogni bibliografia consultata, sia la noradrenalina che la dopamina, somministrate attraverso un catetere centrale rappresentano farmaci vasopressori di prima scelta per correggere l’ipotensione nel caso di shock settico [1,38,54,111,112, 1113].
Le linee guida internazionali consultate raccomandano che la rianimazione appropriata, usando i fluidi, rappresenta un aspetto fondamentale del trattamento dei pazienti in shock settico. In teoria, questa dovrebbe essere eseguita prima dell’impiego dei vasopressori, ma è frequentemente necessario iniziare la terapia farmacologica con vasopressori in fase precoce, come misura di emergenza nei pazienti con shock grave.
Nel caso in cui un appropriato reintegro volemico non riuscisse a migliorare la pressione arteriosa e la perfusione degli organi, si dovrebbe iniziare la terapia con vasopressori, considerendo che essi hanno un ruolo nella preservazione della disfunzione d’organo e miglioramento nei sopravvissuti [54], questa terapia potrebbe essere necessaria anche durante il reintegro volemico con ipovolemia per sostenere transitoriamente le funzioni vitali del paziente e per mantenere la perfusione nei casi in cui l’ipotensione diventa rischiosa per la vita stessa del malato [98].
La sindrome di sepsi continua ad essere la principale causa di morte nell’ambiente ospedaliero, anche in questo caso si evidenzia una certa concordanza fra il nostro campioni e gli altri diversi studi consultati; in tutti gli studi del confronto, infatti, si è registrato in media un 95% di utilizzo dei vasopressori e fluido durante la degenza in UTI; rafforzando il suo utilizzo come dimostra la bibliografia consultata, [32,54,98,111,112,113]. Hernàndez et al in uno studio con l’obiettivo di determinare i potenziali benefici di dobutamina sui parametri di emodinamica, e valorazione della perfusione epatosplanica e il microcircolo periferico
durante la prima rianimazione dello shock settico, in un progetto di studio randomizzato, controllato, in doppio cieco, confrontarono gli effetti di 2,5 ore di infusione di dobutamina (5 mcg / kg / min la dose fisso) vs placebo in 20 pazienti con shock settico con indice cardiaco di C2. 5 l / min / m2 e iperlattatemia. Il risultato primario da raggiungere era sublinguale, la dobutamina non ha avuto alcun effetto sulla densità dei vasi sublinguale perfussi, e gli autori conclusero che la Dobutamina non era riuscita a migliorare il microcircolo sublinguale, i parametri metabolici, i parametri di perfusione epatosplanico o sistemi periferici, nonostante indussero ad un aumento significativo nelle variabili emodinamiche sistemiche nei pazienti con lo shock settico senza bassa gittata cardiaca, ma con ipoperfusione persistente.
Un altro punto chiave nella rianimazione e nel trattamento del paziente è quanto riguarda la ventilazione meccanica in corso di ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) le percentuali di utilizzo sono elevate, registrando un valore aprossimativo al 100 %, il 97%, sia nel nostro campione di Cisanello che nei dati riportati in altri studi messi a confronto, avevamo raccolto l’uso di ventilazione meccanica invasiva per il tasso di mortalità, Quenot [111] riportò l’ 83% nell’utilizzo della ventilazione meccanica invasiva nel suo campione, contro el 24, 2% non invasiva.
Kaukonen [112] registra una percentuale di utilizzo della ventilazione meccanica del 50% in tutti i ricoverati, con un tasso di mortalità più basso in assoluto del 35%, nettamente minore rispetto agli altri studi, in cui i tassi di mortalità risultano più elevati, gli autori lo spiegano che potrebbe essere relazionato con una bassa comorbidità nei pazienti giovani settici febbrili senza comorbidità, dati confusi nello studio e una età minore nei pazienti ricoverati.
Nei pazienti settici la insufficenza respiratoria è la causa più comune di morte insieme all’insufficienza multiorgano e questo non è cambiato nel tempo, i primi 7–10 giorni sembrano essere decisivi nel determinare la prognosi finale dei pazienti con ARDS. Entro questo lasso di tempo circa il 50% dei pazienti o viene svezzato con successo dal ventilatore o è deceduto [114].
Grafico 14. Comportamento delle terapie a confronto.
Negli ultimi anni diversi studi controllati randomizzati multicentrici hanno valutato gli effetti di una limitazione della pressione inspiratoria attraverso la modulazione del volume corrente, questi studi hanno fornito risultati dissimilari probabilmente a causa delle differenze esistenti tra le pressioni delle vie aeree nel gruppo di pazienti trattati rispetto al gruppo di controllo, nel riconoscimento tempestivo della sepsi, evitare una ventilazione ad alti volumi correnti associati ad alte pressioni di plateaud nel corso del ARDS dovrebbe ridurre il rischio di morte, questo fatto può essere responsabile dell’induzione e del perpetuarsi del danno polmonare.
Comunque la ventilazione meccanica, di per sé, ha anche il potenziale di danneggiare i polmoni; non per niente esiste la terminologia di “danno polmonare indotto dal ventilatore”. La strategia di ventilazione ottimale è sotto revisione costante [114].
Riguardo all’utilizzo di corticosteroidi nei pazienti con shock settico, che nonostante
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
EPISS Kaukonen Beck Daviaud Cisanello
VMI VMnI Vas e aluidi Idrocortison T.R.Sostitut
un’adeguata reintegrazione di fluidi, necessitano di agenti vasopressori, sono raccomandati corticosteroidi intravenosi (idrocortisone 200-300 mg/ giorno per 7 giorni in tre o quattro singole dosi o attraverso infusione continua) [117].
Siamo d’accordo secondo le raccomandazioni che i corticosteroidi per via endovenosa sono raccomandati nei pazienti in shock settico che richiedono l’infusione di vasopressori per mantenere un’adeguata pressione arteriosa, nonostante un’adeguata fluidoterapia, nel campione del Cisanello la sua amministrazione corrisponde al 60% avvicinandosi al 63,3% del studio EPISS [111], in Beck 32% [54], uso più diminuito in Davidaud con un 46%
In assenza di shock, i corticosteroidi non dovrebbero essere somministrati per il trattamento della sepsi. Tuttavia, non c’è una specifica controindicazione a continuare la terapia di mantenimento con steroidi o ad impiegare dosi di carico di steroidi se la storia clinica o il quadro endocrino del malato lo richiedono [112], al contrario, i pazienti con precedente trattamento con corticosteroidi sembrano relativamente preservati dalla mortalità precoce, ma c’è più probabilità di morire in seguito[113].
Più interessante, le comorbidità sottostanti e soprattutto i modelli di immunodeficienza prognostico differenziale determinata con modelli in pazienti con shock settico [31]. Il cancro era un predittore di morte precoce, probabilmente legati in parte al leukoneutropenia imposto dalla chemioterapia o infiltrazione midollare. La neutropenia è un importante fattore di rischio per la sepsi fulminante. [32]. I pazienti diabetici sono spesso colpiti da disfunzioni d’organo croniche che può pregiudicare la risposta all’aggressione [33]. Complessivamente, questi risultati sono peggiorativi, ed evidenziano che l’impatto funzionale della fagocitosi oppure il difetto quantitativo dell’insulina porta ad un esito precoce di shock settico. Contrariamente i pazienti che sono stati trattati con corticosteroidi precedentemente sembravano che avessero una mortalità precoce relativamente preservata, ma hanno più probabilità di morire in seguito. Questo risultato è intrigante, ma potrebbe essere legato all’impatto dei corticosteroidi sul mantenimento della risposta vascolare a vasopressori o alle proprietà immunomodulanti verso la risposta infiammatoria opprimente di shock settico [34,36]. La cirrosi epatica è ben conosciuta per essere associata ad un alto tasso di mortalità in caso di shock settico ed il rischio di morte aumenta progressivamente all’aumentare del numero di insufficienza
d’organo. La gestione aggressiva di shock settico chiaramente porta ad un miglioramento della sopravvivenza nei pazienti cirrotici, e poi secondariamente all’incorrenza di complicazioni infettive e non infettive [113].
Grafico 15. Comportamento dei predittori di mortalità nel nostro campione.
Nel nostro campione abbiamo scelto alcuni predittori di mortalità come marcatore di gravità per comparare il comportamento nella sepsi grave e nello sviluppo dello shock settico con i dati consultati nella bibliografia internazionale.
GLICEMIA
Tuttavia, sebbene alcune linee guida raccomandino uno stretto controllo della glicemia nei pazienti critici, attualmente non vi è su tale argomento una chiara e univoca evidenza tra le
66% 77% 74% 52% 35,10% 36% 35% 41,80% 26% 50% 86% 82% 74% 30% 22% 18%
Glicemia Acido lattico VAP IG Ps Auregin S. aureus