Considerazioni conclusive

I dati rilevati dimostrano che il consu-mo complessivo di medicinali e dispositivi medici per il Drg 410 varia essenzialmente in funzione del protocollo di trattamento al quale il paziente viene sottoposto, mentre

so-no le condizioni cliniche, per le quali il costo dei farmaci e presidi costituisce una misura proxy, a determinare l’appropriatezza o me-no del regime assistenziale. I dati a dispo-sizione, tuttavia, non permettono di fornire indicazioni più precise circa l’appropriatezza del regime assistenziale.

Passando all’analisi della relazione esi-stente fra consumo complessivo di risorse e tariffa Drg, è da rilevare che nei casi esa-minati solo il 37,5% presenta un consumo di risorse di farmacia inferiore a quello teori-co previsto ³. Il 62,5% dei casi presenta un consumo complessivo di farmaci più alto del valore teorico previsto, e di questi il 39,29%

dei casi eccede addirittura la tariffa prevista per il Drg 410.

In altri termini, nell’62,5% dei casi la somministrazione di chemioterapici in regi-me di ricovero ordinario si dimostra pena-lizzante per la struttura, in quanto la tariffa Drg corrispondente non solo non si dimostra suffi ciente a remunerare i costi dei farmaci somministrati, ma non considera nemmeno tutti gli altri oneri associati con il regime del-la degenza ordinaria.

In tal senso, una considerazione di merito riguarda il rapporto esistente fra qualità del-l’assistenza e costo della stessa: i dati

rileva-Tabella 4

Distribuzione percentuale della frequenza

dei protocollo effettuati in regime di ricovero ordinario per la casistica e nel periodo considerato

ti con riferimento al Drg 410 permettono di evidenziare che la qualità dell’assistenza non è direttamente correlata al costo complessivo dei farmaci, per cui non è detto che una mag-giore spesa possa portare a risultati qualita-tivamente migliori e viceversa. Così come, estendendo le considerazioni, non è detto che un regime assistenziale possa portare a risultati qualitativamente migliori rispetto ad altre tipologie assistenziali.

Tali considerazioni, partendo dall’assunto che la qualità dell’assistenza non sia legata al costo della stessa, quanto piuttosto all’effi ca-cia dei trattamenti in relazione al bisogno di cura espresso dalla persona, raccomandano al clinico medico una valutazione critica di quel 62,5% dei casi di Drg 410 al fi ne di ve-rifi care la possibilità di altri regimi assisten-ziali con maggiori livelli di appropriatezza organizzativa.

Tuttavia, benché in alcuni casi il dato eco-nomico si sia dimostrato più alto rispetto alla tariffa prevista dal Drg 410, la valutazione del regime assistenziale in cui trattare il pa-ziente non deve e non può dipendere unica-mente da valutazioni di costo. Come noto, il sistema dei Drg ha fi nalità prevalentemente amministrative ed i dati in esso contenuti so-no soggetti a bias (Romaso-no, Marck, 1994) che non rendono gli stessi direttamente uti-lizzabili ai fi ni della valutazione circa l’ap-propriatezza dell’assistenza. Tali valutazio-ni, infatti, sono infl uenzate da aspetti clinici (severità, presenza di malattie concomitanti, grado di autosuffi cienza ecc.) oltre che da aspetti socio-demografi ci (provenienza geo-grafi ca, condizione familiare, livello d’istru-zione ecc.) ed organizzativi (accessibilità dei servizi sul territorio, interoperabilità fra le istituzioni del servizio sanitario ecc.) am-piamente trattati in letteratura (Fortino et al., 2002).

Il dato ottenuto analizzando il consumo complessivo di materiale della farmacia per il Drg 410 costituisce, tuttavia, uno stimolo importante per la ricerca dell’appropriatezza dell’assistenza. E, sebbene non sia possibile stabilire a priori quale sia il regime assisten-ziale più appropriato, lo studio condotto ha permesso, attraverso l’analisi delle dinami-che di costo, di stabilire con un proxy (62,5%

dei casi) la direzione verso la quale indiriz-zare la ricerca per il miglioramento dell’ap-propriatezza organizzativa.

I risultati dello studio pongono il medico di reparto nelle condizioni di poter valuta-re l’appropriatezza del valuta-regime assistenziale per ogni singolo paziente, optando di volta in volta per il regime che a parità di effi ca-cia è in grado di garantire il miglior livello di sevizio ⁴ per l’utenza: il ricorso al regime di ricovero ordinario per la somministrazio-ne di chemioterapia deve essere limitato a quei casi per i quali le condizioni cliniche del paziente lo rendono strettamente necessario.

Per tutti gli altri casi tale somministrazione deve essere effettuata in regime ambulatoria-le, consentendo al paziente di poter ritorna-re a casa al termine della terapia, riducendo così il disagio connesso con la permanenza prolungata in ospedale.

I risultati dello studio mettono altresì in evidenza la necessità di ampliare le rileva-zioni con riferimento agli outcome collegati con la terapia oncologica. La rilevazione de-gli esiti per tipo di tumore e per linea di trat-tamento costituisce la «prossima frontiera» ⁵ nella ricerca dell’appropriatezza per la cura dei pazienti oncologici.

Il modello di studio risultante pone le ba-si per un ba-sistema di governance sempre più consapevole e coerente. Lo studio delle re-lazioni esistenti fra schemi di utilizzazione delle risorse ed esiti, infatti, stimola l’avvio del processo di benchmarking per l’eroga-zione di assistenza che, ceteris paribus, di-mostra parità di effi cacia a costi inferiori o alternativamente parità di costi con livelli di effi cacia più elevati.

In conclusione la riduzione dell’inappro-priata utilizzazione delle risorse costituisce un impegno rilevante e complesso che non può più essere inteso come mero adeguamen-to della pratica clinica ai controlli esterni. Lo studio effettuato dimostra, infatti, la neces-sità di perseguire l’appropriatezza collegan-do alle rilevazioni di costo anche misure di outcome, secondo una logica di revisione in-terna dell’utilizzazione delle risorse fi naliz-zata ad attivare il ciclo virtuoso della qualità.

Ringraziamenti

La realizzazione del presente studio è stata possibi-le grazie alla collaborazione fattiva del personapossibi-le della Farmacia ospedaliera, delle unità di degenza e del per-sonale dell’Unità di statistica ed epidemiologia sanitaria dell’IRCCS Oncologico di Bari. A tutti un vivo ringra-ziamento.

Note

1. In questo contesto si fa riferimento all’appropriatezza di tipo organizzativo, che valuta l’opportunità di effet-tuare, ceteris paribus, la medesima attività di cura in regimi assistenziali diversi (ricovero ordinario, rico-vero diurno, ambulatorio, domicilio, etc.) con minore consumo di risorse.

2. «I ricoveri ospedalieri effettuati per problemi clinici che si potrebbero affrontare, con pari effi cacia, minor rischio di iatrogenesi e maggiore economicità nell’im-piego di risorse, ad un livello di assistenza meno inten-sivo, vengono defi niti inappropriati dal punto di vista organizzativo» (Fortino et al., 2002).

3. Come misura di riferimento per la valutazione del con-sumo teorico sono stati utilizzati i risultati della ricerca pubblicata da Langiano (vedi bibliografi a). L’ammon-tare di risorse «teoricamente allocate» nel Drg 410 è stato così ottenuto applicando le percentuali riportate in tabella 3 alla tariffa Drg prevista dal D.M. 30 giugno 1997. La tariffa in euro prevista per il Drg 410 è pari a E 1.838,07. Tale tariffa non considera le specifi che regionali. La scelta di non considerare le tariffe

effetti-vamente applicate per i casi presi in esame, così come quella di non considerare il fi nanziamento delle fun-zioni assistenziali come previsto dal D.L.vo 502/92, deriva dal fatto che l’elemento cardine dello studio non è quello di verifi care l’adeguatezza o meno della tariffa per il Drg 410, quanto quella di utilizzare i dati di costo ai fi ni della valutazione dell’appropriatezza organizzativa dell’assistenza.

4. In questo contesto con miglior livello di servizio si in-tende fare riferimento, secondo un’accezione sistemica, a dimensioni quali la sicurezza per il paziente ottenibile con la dose personalizzata, l’effi cienza logistica nella ge-stione del percorso assistenziale, il gradimento da parte dell’utenza ed altre ancora.

5. Il modello preso in esame per la rilevazione degli esi-ti è il Clinical Value Compass, elaborato dalla Dart-mouth University nel corso degli anni ’90. Il metodo si basa sulla rilevazione di quattro categorie di outcome (stato clinico, costo ed utilizzazione dei servizi , livello di funzionalità del paziente, soddisfazione del biso-gno) e sulla valutazione delle modifi che intervenute negli stessi cambiando le modalità di cura (Nelson et al., 2000).

B I B L I O G R A F I A

ANNESSI PESSINA E., CANTÙ E. (2004), Rapporto Oasi 2004, Egea, Milano.

FALCITELLI N., TRABUCCHI M., VANARA F. (2004), L’appropriatezza in sanità: uno strumento per migliorare la pratica clinica, Il Mulino, Bologna.

FISHMAN P.A., HORNBROOK M.C., MEENAN R.T., GOODMAN M.J. (2004), «Opportunities and challenges for measuring cost, quality, and clinical effectiveness in health care» , Medical Care Research and Review, Vol. 61, 3, Suppl., pp. 124S-143S.

FORTINO A., LISPI L., MATERIA E., DI DOMENICANTONIO

R., BAGLIO G. (2002), «La valutazione dell’appropriatezza dei ricoveri ospedalieri in Italia con il metodo APPRO», Panorama della Sanità, 32, pp. 42-50.

HERWARTZ H., THEILEN B. (2003), «The determinant of healthcare expenditure: testing pooling restrictions in small samples», Health Economics, 12, pp. 113-124.

LANGIANO T. (1997), DRG: valutazione, strategie, monitoraggio, Il Pensiero Scientifi co, Roma.

MALIN L.J., GEFFEN D., KEATING N.L., (2005), «The cost-quality trade off: need for data quality standards for studies that impact clinical practice and health

policy», Journal of Clinical Oncology, Vol. 23, 21, pp. 4581-4584.

NELSON E., SPLAINE M., GODFREY M., KHAN V., HESS

M., BATALDEN P., PLUME S. (2000), «Using data to improve medical practice by measuring process and outcome of care, Quality Management», Vol. 26, 12, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Oakbrook Terrace, Il, USA.

NONIS M., LERARIO A.M. (2003), DRG: valutazione e fi nanziamento degli ospedali, Il Pensiero Scientifi co, Roma.

OECD (2002), Measuring Up: Improving Health System Performance in OECD countries, OECD, Paris.

OOSTENBRINK J.B., MAIWENN J.A. (2005), «The analysis of incomplete cost data due to dropout», Health Economics, vol. 14:8, pp. 763-776, John Wiley &

Sons, NY, USA.

OSSERVATORIO FARMACI - CERGAS, (2004), Report n.

13. Rapporto annuale, per il 2003.

ROMANO P.S., MARK D.H. (1994), «Bias in the coding of hospital discharge data and its implications for quality assessment», Medical Care, 32. pp. 81-90.

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