Integrazione dei dati ed analisi

Come punto di partenza per la scelta del campione di casi da esaminare sono stati individuati i primi 10 Drg per ordine di fre-quenza afferenti la casistica dell’Istituto On-cologico di Bari (vedi tabella 1). Trattando-si di una struttura specializzata in oncologia,

spicca il Drg 410 (Chemioterapia non asso-ciata a diagnosi secondaria di leucemia acu-ta) sul quale è stata focalizzata l’attenzione dello studio.

Questo ha permesso di selezionare un pri-mo gruppo di cartelle cliniche, a partire dalle quali sono stati individuati raggruppamenti omogenei per entità di costo. Tali raggrup-pamenti sono stati analizzati e revisionati nel corso di interviste con il personale di reparto, il quale ha contribuito sia al perfezionamen-to dell’elenco originario, sia alla determina-zione delle modalità operative (modulistica, tempi, ruoli e coinvolgimento) per la rileva-zioni di tipo quantitativo.

La rilevazione, di tipo prospettico, è stata effettuata considerando 56 casi, corrispon-denti al 5,26% del totale della casistica ri-scontrata nel periodo considerato. Per cia-scuno di essi è stata condotta una rilevazione in corso di ricovero del consumo effettivo di farmaci e presidi dispensati dalla farmacia dell’ospedale.

La selezione dei pazienti da arruolare nello studio è stata effettuata escludendo tutti quei casi per i quali è stata riscontrata almeno una delle seguenti condizioni:

– ricovero con degenza di durata zero – un giorno;

– ricoveri con degenza di durata superiore a quattro giorni;

– ricoveri ripetuti e ricoveri successivi del medesimo paziente;

– pazienti deceduti durante il ricovero;

Tabella 1

Elenco dei primi 10 Drg per ordine di frequenza

anno 2003 I dati sono quelli rilevati per il 2003 dal ser vizio di statistica ed epidemiologia dell’Istituto di Bari

(*) Le percentuali di assorbimento sono state ricavate da Langiano (vedi bibliografia), esse si riferiscono alla quota di consumi per farmaci e presidi allocati per singolo Drg.

– pazienti trasferiti presso altre strutture;

– pazienti inclusi in trial clinici sponsoriz-zati da aziende farmaceutiche.

In tabella 2 viene riportato un esempio di scheda utilizzata per la rilevazione dei con-sumi nell’unità di degenza.

I dati in tabella 3 sono relativi ad un rico-vero ordinario della durata di tre giorni per

un paziente sottoposto a chemioterapia (Drg 410).

Le classi di costo sono state ottenute rile-vando i consumi di materiale sostenuti nel-l’unità di degenza nell’arco del ricovero se-condo lo schema riportato in tabella 2. Questa rilevazione non considera la chemioterapia, per la quale è stata effettuata una rilevazione separata. Tale scelta è maturata in

conside-Tabella 2

Scheda tipo rilevazione consumi di repar to per singolo paziente I dati espressi sono relativi alle quantità effettivamente consumate

razione della standardizzazione delle attività e dei costi ottenuta dall’Ircss Oncologico a seguito dell’istituzione della Unità centraliz-zata per la Manipolazione di Chemioterapici Antiblastici (UMaCA).

In tabella 3 sono riportati i casi osservati, l’ordine di osservazione e le classi di costo assegnate relativamente al consumo di risorse provenienti dalla farmacia (in tabella 1 non sono riportati i consumi dei farmaci chemio-terapici). Da notare come i primi 10 casi in ordine di rilevazione siano già rappresentativi degli schemi di consumo associati al tratta-mento in regime di ricovero ordinario per la casistica Drg 410. La rilevazione dei succes-sivi casi è stata effettuata al fi ne di verifi care la variabilità della casistica e di limitare

quan-to più possibile gli errori connessi con la di-mensione del campione.

4. Risultati

Dall’analisi dei consumi di farmaci e pre-sidi per il campione osservato (tabella 3), considerando i valori medi ed arrotondando ai valori signifi cativi più vicini, sono state ot-tenute sei classi di costo (10, 30, 45, 65, 360, 475). La variabilità e la numerosità del-le classi così ottenute esprime una diversità nella situazione clinica dei pazienti esamina-ti che è esamina-tipica della patologia neoplasesamina-tica, in cui la risposta al trattamento e l’insorgenza di possibili effetti indesiderati è suscettibile di variazioni individuali molto ampie. Que-sto fa sì che il coQue-sto del trattamento

farma-Tabella 3

Costi effettivamente rilevati e classi di costo assegnate I dati di costo sono espressi in euro al netto dell’Iva e sono stati ottenuti applicando

il criterio del costo medio ponderato per il periodo considerato

cologico, oltre che dipendere dalla malattia in quanto tale, varia in base allo stadio della stessa, alla risposta individuale del paziente, alle complicanze che si instaurano, alla via di somministrazione scelta ed anche in parte al-la discrezionalità del clinico che sceglie una strategia di cura rispetto alle altre possibili.

Proprio lo stadio della malattia è una delle variabili che maggiormente incide sui costi accessori poiché, con la progressione della stessa si utilizzano protocolli terapeutici con un grado di responsiveness sempre minore, alle quali si affi ancano eventi avversi sempre più gravi che comportano l’uso di ulteriori farmaci e presidi per la loro risoluzione.

Tutto ciò spiega come il costo per il trat-tamento sia caratterizzato da una notevo-le variabilità, in cui il consumo di farmaci (escludendo i chemioterapici) e presidi risul-ta essere funzione dello srisul-tato di salute della singola persona, che assume il ruolo di varia-bile indipendente nella funzione di costo.

Le 6 classi ottenute confermano l’esisten-za di una elevata variabilità intra-Drg per quanto riguarda il consumo di farmaci e pre-sidi. Infatti, nel medesimo raggruppamento diagnosi-prestazioni (Drg 410) sono classi-fi cati casi per i quali si vericlassi-fi ca un modesto assorbimento di risorse economiche (10 E) e casi per i quali il consumo di risorse è invece molto elevato (oltre 475 E).

Se consideriamo invece la distribuzione percentuale per classi di costo dei chemiote-rapici somministrati nella medesima popola-zione osservata, si rileva quanto riportato in fi gura 1.

Il costo dei chemioterapici si distribuisce su quattro classi non correlabili al costo dei dispositivi medici e delle terapie ancillari, che come già evidenziato sono funzione di-retta delle condizioni cliniche del paziente oltre che della via di somministrazione pre-scelta.

In fi gura 2 viene fornita una rappresen-tazione grafi ca dei costi dei trattamenti che-mioterapici eseguiti nella popolazione osser-vata.

La fi gura 2 mette in evidenza come il co-sto dei trattamenti chemioterapici, benché caratterizzato da una notevole variabilità, presenta due grandi aree di concentrazione, una inferiore ad E 500,00, nella quale si col-locano 22 casi, una compresa fra E 1.500,00 e E 2.000,00, che raggruppa 25 casi. I restan-ti casi si dispongono 3 nell’area compresa fra E 1.000,00 e E 1.500,00 e 6 nell’area oltre E 2.000,00.

Il passaggio dalla fi gura 2 alla fi gura 3 (aggiunta al costo dei chemioterapici dei costi relativi agli altri farmaci e dispositivi medici) permette di rilevare in modo grafi co come il costo complessivo sia infl uenzato in misura preponderante dal consumo dei

che-Figura 1

Drg 410: consumo dei chemioterapici

mioterapici e solo in misura limitata dal con-sumo di farmaci e dispositivi.

Da tutto ciò consegue che l’analisi dei co-sti del programma terapeutico deve necessa-riamente essere effettuata scindendo le due diverse componenti (Chemioterapici/Farma-ci an(Chemioterapici/Farma-cillari e dispositivi). Infatti, il tentativo di sommare i costi dei due raggruppamenti citati, porta a due grandi aree di concentra-zione, grafi camente rilevabili sia in fi gura 2 che in fi gura 3, dalle quali non è possibile ri-levare l’incidenza relativa di ciascuna delle due componenti di costo.

Lo studio del consumo di farmaci e presi-di separato dal consumo presi-di chemioterapici,

infatti, fornisce utili indicazioni circa lo stato di salute del paziente, elemento determinan-te ai fi ni della scelta del setting assisdeterminan-tenziale per l’erogazione delle cure.

Escludendo il consumo di chemioterapici, le classi risultanti in fi gura 1 dimostrano una buona rappresentatività del consumo effetti-vo di risorse rilevato dalla farmacia (corre-lazione 0.98). Il consumo è standardizzato in funzione delle condizioni di salute del pa-ziente, un minimo di variabilità è riscontra-bile in funzione delle decisioni terapeutiche prese in corso di degenza.

La correlazione fra il consumo teorico relativo ai protocolli chemioterapici ed il

Figura 2

Costo chemioterapici

Figura 3

Consumo complessivo di farmaci, presidi e chemioterapici

consumo dei preparati allestiti dall’Unità di manipolazione centralizzata è anch’essa si-gnifi cativa (correlazione 0.96): l’attivazione dell’unità centralizzata per la preparazione dei chemioterapici ha standardizzato i con-sumi, per cui l’utilizzo teorico rilevato per i singoli chemioterapici equivale al consumo effettivo rilevato con la dose unitaria.

Una spiegazione della variabilità dei co-sti proviene dai dati in tabella 4, nella quale viene riportata la distribuzione percentuale di frequenza dei protocolli adottati per la po-polazione considerata.

La numerosità e la variabilità dei proto-colli chemioterapici adottati conferma il bas-so grado di correlazione esistente fra costo dei chemioterapici e tariffa per il Drg 410: il costo complessivo dei farmaci, come rappre-sentato in fi gura 3, dipende in larga misura (dal 23,37% al 98,67%) dal costo dei prepa-rati chemioterapici somministprepa-rati.