La determinazione del fabbisogno di personale infermieristico in alcuni Paesi

europei

Nei paragrafi precedenti abbiamo analiz-zato il caso dell’Italia, dove gli strumenti di valutazione del carico del lavoro infermieri-stico sembrano aver perso la loro popolarità a seguito di esperienze non positive. Vedia-mo adesso quali sono state le dinamiche con-cernenti l’introduzione e l’utilizzo di questi strumenti in altri Paesi europei ⁵.

In particolare, nel presente paragrafo de-scriveremo in generale obiettivi e condizioni di sviluppo di tali strumenti nel settore ospe-daliero di Francia, Lussemburgo e Svizzera, Paesi che applicano tali strumenti da più di un decennio, e della Romania, dove si sta speri-mentando per la prima volta uno strumento di questo tipo. Nel § 5 invece si descrivono in modo più sistematico i singoli metodi.

4.1 Il caso della Francia

Il passo decisivo verso la diffusione di uno strumento per la valutazione quantitati-va dell’assistenza infermieristica è stato dato dalla legge ospedaliera del 1991 che, ripresa nel 1996, richiedeva agli ospedali di adottare dei sistemi informativi e valutare la propria attività. In particolare, la spinta a sviluppare strumenti di valutazione quantitativa dell’as-sistenza è stata rappresentata dalle crescenti pressioni economiche sugli ospedali.

Nel 1983 era stato introdotto il PMSI (Pro-gramme de médicalisation du système d’in-formation) per valutare i costi dei ricoveri. Il problema era che esso non prendeva però in considerazione l’attività infermieristica. Per rimediare, è stato introdotto il metodo SIIPS (Soins infi rmiers individualisés à la person-ne soignée), che è attualmente lo strumento di valutazione quantitativa dell’assistenza più diffuso in Francia.

I principali obiettivi di tale adozione erano tre. In primo luogo, si voleva far conoscere e riconoscere l’attività infermieristica. Come secondo obiettivo s’intendeva procedere ad una valutazione dei bisogni assistenziali per migliorare l’allocazione delle risorse. Il terzo obiettivo era quello d’integrare le informa-zioni circa i costi dell’assistenza.

La rilevazione dei dati tramite il meto-do SIIPS si fa quotidianamente, lungo tutto

l’anno. I valori prodotti dagli indicatori con-sentono di quantifi care le attività assistenzia-li. Al tempo stesso, lo strumento costituisce un linguaggio comune sia al livello aziendale (direzione e infermieri), sia al livello istitu-zionale (Regioni, agenzie pubbliche, ecc.), facilitando la comunicazione tra i diversi attori. In più, rispetto agli obiettivi iniziali, è stato osservato che il metodo consente, in maniera indiretta ma sistematica, un mi-glioramento della qualità (Beaughon et al., 1999).

La diffusione del metodo SIIPS continua, supportata anche dal «Club degli utilizzatori del metodo SIIPS in Francia», associazione nata circa 10 anni fa proprio per favorire il confronto tra gli utenti del metodo, lo svi-luppo e l’aggiustamento dello stesso. Essa è inoltre attiva nell’organizzazione di confe-renze, incontri, attività di formazione, ecc.

4.2 Il caso del Lussemburgo

Nel 1992 il Lussemburgo ha dato avvio a un’importante riforma delle assicurazioni malattia. In tale ambito, nel 1994, è stato de-ciso d’introdurre uno strumento di valutazio-ne quantitativa dell’assistenza.

Tra i problemi cui si voleva far fronte vi erano un tasso di copertura dell’assistenza e una dotazione di personale molto variabili tra gli ospedali, una scarsa informazione sull’as-sistenza infermieristica, un livello di qualità assistenziale migliorabile, la mancanza di criteri per l’allocazione del personale.

Lo strumento scelto per porvi fronte è il PRN (Projet de recherche en nursing), me-todo canadese disponibile a livello interna-zionale a partire dagli anni ottanta ⁶.

Il PRN è stato introdotto in tutte le unità operative di tutti gli ospedali, sviluppando metodologie ad hoc per quei settori in cui il PRN non si mostrava adatto (in particolare nel settore medico-tecnico: dialisi, blocco operatorio e anestesia, chemioterapia ambu-latoriale, ecc). La rilevazione dei dati tramite il metodo PRN è realizzata in audit, in ma-niera retrospettiva, con la centralizzazione dei dati e dei risultati a livello nazionale ⁷.

Nell’arco di dieci anni il personale in-fermieristico è aumentato di 400 unità. La misurazione del carico assistenziale ha per-messo di oggettivare l’attività infermieristi-ca, di controllare meglio le attività e quindi

di migliorarne la qualità, in particolare in termini di prevenzione delle infezioni no-socomiali, gestione del dolore, gestione dei decubiti, ecc. Il software per la valutazione delle prestazioni infermieristiche è presente in tutte le unità di cure, nei blocchi operatori e nei servizi di chemioterapia ambulatoriale e alimenta il sistema informativo aziendale.

Il costo dell’audit con il metodo PRN è di circa 700.000 euro l’anno comprensivi di copyright, costi del personale impegnato nel-l’audit e nucleo nazionale responsabile del trattamento e l’analisi dei dati informatizzati (Lair-Hillion, 2004).

L’utilizzo del metodo negli ospedali del granducato ha oramai passato la fase di pri-ma introduzione e sembra essere divenuto strumento sia della gestione ordinaria, sia della gestione straordinaria, utilizzato ogni qualvolta si tratta di ristrutturazioni ospeda-liere o di razionalizzare l’uso delle risorse.

4.3 Il caso della Svizzera

In Svizzera, federazione di 26 cantoni autonomi, le principali esperienze possono essere ricondotte, da un lato, alla Svizzera di lingua francese e tedesca, dall’altro, alla Svizzera di lingua italiana.

La Svizzera francese e tedesca

L’inizio degli anni novanta è stato decisivo per l’adozione degli strumenti di valutazione quantitativa dell’assistenza, in un contesto di forti pressioni economiche. Prima dell’in-troduzione di tali strumenti mancavano dati oggettivi riguardo l’attività infermieristica e per defi nire il fabbisogno di personale. I cambiamenti nella tecnologia in campo me-dico e la riduzione della durata delle degenze avevano infatti reso sempre meno funzionale il metodo utilizzato in passato ⁸.

Alla ricerca di una soluzione, la Svizzera francese ha scelto di sperimentare lo stru-mento canadese PRN, mentre la Svizzera tedesca ha scelto lo strumento svizzero LEP (Leistungserfassung in der pfl ege). L’appli-cazione di questi metodi ha permesso agli ospedali di meglio giustifi care le proprie at-tività e, in generale, ha facilitato la gestione interna.

Anche in questo caso, come in Lussem-burgo, l’investimento economico iniziale è

stato ingente, ma i due metodi continuano ancora oggi a diffondersi nel paese. Il LEP sembra meglio rispondere alle caratteristi-che dell’attuale sistema nazionale di fi nan-ziamento degli ospedali, che si basa su una lista di prestazioni stabilita dalla legge ma che sarà progressivamente sostituita dai Drg.

Questo fatto spiega la progressiva diffusione del LEP anche nella Svizzera francese, tra-dizionalmente legata al PRN ⁹. Si stima che oggi in Svizzera circa 150 ospedali e cliniche utilizzino il LEP.

La Svizzera italiana: il cantone Ticino Fino al 1997, la dotazione di personale infermieristico negli ospedali ticinesi si ba-sava su un coeffi ciente pari a 0,736 unità di personale per giorno di degenza per pazien-te. Tale sistema, adottato circa dieci anni pri-ma, risultava però sempre più insuffi ciente rispetto alle necessità di una pratica medica e infermieristica che cambiavano nel tempo, tanto da comportare un suo progressivo ab-bandono.

Successivamente, l’ospedale La Carità di Locarno ha sperimentato il metodo PRN, de-cidendo però dopo qualche mese di non pro-seguire nella sua introduzione poiché ritenu-to troppo analitico e laborioso (le variabili da rilevare erano considerate eccessive, rispetto al fi ne di calcolare il fabbisogno), poco ac-cettato dal personale infermieristico e con costi elevati.

Dal 2000, il metodo di valutazione del-l’assistenza applicato negli ospedali pubblici della Svizzera italiana è il CLIDPa (Carico del lavoro infermieristico diretto al pazien-te). Esso è un metodo creato a livello locale, riprendendo le logiche di SIIPS, PRN e LEP (cfr. Lovadina, 2000). Gli obiettivi dichiarati quando si è deciso lo sviluppo di tale metodo sono stati due. Il primo era quello di quanti-fi care l’assistenza infermieristica (in minuti) in vista del passaggio a un sistema di fi nan-ziamento per gli ospedali basato sugli AP-Drg (All Patients AP-Drg). Il secondo obiettivo era quello di determinare il fabbisogno di personale tramite uno strumento che avrebbe dovuto essere non soltanto esplicito e com-prensibile per tutti gli attori del sistema, ma anche semplice da utilizzare e facilmente ac-cettato dal personale infermieristico.

Più semplice, meglio adatto allo specifi co locale e a costo relativamente basso, il meto-do CLIDPa ha subito riempito il vuoto creato dall’abbandono degli strumenti che l’hanno preceduto e ha permesso di raggiungere i due obiettivi citati.

Ormai l’EOC (l’Ente ospedaliero canto-nale, che raggruppa gli ospedali pubblici del Ticino) ritiene di disporre di una dotazione con personale adeguata ai bisogni dei pa-zienti, defi nita grazie a uno strumento il cui rapporto costo/effi cacia è giudicato soddisfa-cente. Per questi motivi, a partire dal 2005 l’Ente ha deciso d’interrompere l’applica-zione del metodo su base continuativa, ma di applicarlo in audit, due volte all’anno, per un periodo di due settimane ¹⁰.

4.4 Il caso della Romania

In Romania uno degli obiettivi della ri-forma del settore sanitario avviata negli anni novanta era quello di migliorare l’organizza-zione e la gestione del settore ospedaliero.

In questo paese una valutazione quanti-tativa sistematica dell’assistenza infermieri-stica non è mai stata eseguita e la dotazione di personale infermieristico è determinata da normative del Ministero della sanità, fonda-te su crifonda-teri storici che a loro volta si basano sul numero di posti-letto e sulle specialità dei reparti. Poiché l’esperienza internazionale dimostra che la pratica infermieristica è con-siderevolmente infl uenzata sia dal mutamen-to delle caratteristiche epidemiologiche e dei bisogni dei pazienti (aumento di invecchia-mento e malattie croniche), sia dal progresso delle tecnologie mediche e dei trattamenti, è ipotizzabile che gli attuali criteri di alloca-zione del personale non abbiano più fonda-menta realistiche.

Nel 2004 un progetto-pilota di valutazione quantitativa dell’assistenza è stato avviato in 5 reparti ospedalieri per acuti, con l’obietti-vo di sperimentare la possibilità di introdurre nel paese una valutazione del carico di lavoro e di selezionare uno strumento di valutazione adatto al contesto locale ¹¹.

Il metodo sperimentato è il SIIPS. L’espe-rimento è stato accolto abbastanza bene dalle équipe d’infermieri partecipanti. Attualmen-te si sta valutando l’inAttualmen-teresse di altre direzio-ni ospedaliere, della Cassa di assicuraziodirezio-ni di malattia, dei sindacati e del Ministero

del-la sanità a replicare l’esperienza e adottare il metodo in altre strutture.

5. Metodi di determinazione del