Controindicazioni

Le controindicazioni assolute e relative per la biopsia dipendono dall'approccio considerato. L'assenza di collaborazione da parte del paziente è una controindicazione assoluta per la biopsia epatica trans parietale. Infatti, in caso di movimenti respiratori incontrollati o agitazione del paziente, l'ago biopsia può causare una lacerazione della capsula epatica, emorragie o pneumotorace. Se il paziente non è in grado di mantenere l’apnea, o in assenza della necessaria collaborazione, bisogna rinunciare alla procedura senza una sedazione profonda del paziente. Se l’indicazione alla biopsia è molto stringente, si può eseguire la biopsia in anestesia generale o eventualmente per via transvenosa (65).

Le raccomandazioni indicano inoltre di evitare la biopsia epatica transparietale se il tasso di protrombina è inferiore al 50%, se la conta delle piastrine è inferiore a 50.000 / mm3 _{o 60.000 / mm}3_,

se il tempo di tromboplastina parziale attivata è maggiore di 1,5 volte quello del controllo o quando il tempo di sanguinamento è allungato. Nei soggetti a rischio di sanguinamento è buona norma valutare il tempo di coagulazione con un semplice test di stillicidio immediatamente prima della biopsia epatica (64).

La necessità di una terapia continua con un anticoagulante o antiaggregante piastrinico è anche una controindicazione alla biopsia transparietale. Analogamente, l'esistenza lungo il tramite previsto della biopsia, senza la guida imaging in tempo reale, di un emangioma o altro tumore vascolare costituisce una controindicazione. In questo caso, la biopsia epatica ecoguidata è indispensabile (64).

Per i pazienti con emofilia, la biopsia transvenosa può essere eseguita in modo sicuro dopo la correzione delle anomalie coagulative. L'incapacità di rilevare il fegato con la percussione o l’ecografia è una controindicazione assoluta all’esecuzione di biopsia transparietale, come il sospetto di cisti idatidea (65). La dilatazione dei dotti biliari extraepatici e la colangite sono controindicazioni per la biopsia transparietale (64). L'obesità patologica, una grave ascite e l'infezione della cavità pleurica destra sono controindicazioni per la biopsia transparietale (64).

L’approccio utilizzato in tutte queste condizioni può essere transvenoso, e soprattutto in caso di asciti significative, obesità patologica, disordini vascolari del fegato, trattamento anticoagulante o antiaggregante che non può essere fermato, emodialisi, insufficienza renale cronica o sospetto di amiloidosi quando è necessaria la biopsia. Controindicazioni per la via transvenosa comprendono la

56 colangite batterica, la cisti idatidea e il deficit di emostasi non corretto (64) (89). Le linee guida generali devono perciò essere seguite per ridurre al minimo il rischio di complicanze come sanguinamento e ematomi. Le competenze degli operatori e la formazione professionale sono anche requisiti essenziali per proteggersi contro le complicanze (90).

La biopsia epatica è una procedura invasiva con possibili complicanze; pertanto, i benefici per il singolo paziente devono essere accuratamente soppesati a fronte dei possibili rischi. La biopsia è indicata quando le previste informazioni diagnostiche ottenute superano i rischi connessi con la procedura o per stabilire una prognosi che non può essere ottenuta senza esame patologico del fegato, e, infine, quando la decisione del trattamento da attuare dipende dai risultati patologici (65). Può essere associata a dolore addominale nel 30% dei pazienti, mentre con gravi complicanze è associata a sanguinamento nello 0,3% e a morte nello 0,03% dei pazienti. È noto circa il 10-20% di errori di campionamento e c’è il 15-30% di probabilità di sottovalutare la cirrosi in biopsie percutanee (91).

In generale, le complicanze dopo biopsia epatica percutanea sono legate alla condizione clinica del paziente, alla perizia dell'operatore, al tipo di ago e al numero di passaggi (92). I vantaggi della procedura dovrebbero essere continuamente rivalutati ogniqualvolta diventano disponibili nuove opzioni di trattamento come si è verificato con le nuove terapie antivirali per l’epatite virale e con il trapianto di fegato (6).

Le indicazioni per la biopsia epatica sono cambiate notevolmente negli ultimi anni per lo sviluppo di test sensibili e specifici per la diagnosi di diverse malattie epatiche croniche (ad esempio: sierologia per epatite B, C e D, autoanticorpi antimitocondri M2 nella colangite biliare primitiva, screening genetico per l’emocromatosi ereditaria), ma anche per l’introduzione di metodi di valutazione non invasiva come i test sierici di fibrosi utilizzando (FibroTest®, FibroMeter®, Hepascore®) e / o con metodi fisici come l’elastografia pulsata (Fibroscan®), in particolare, per l’epatite cronica C (65). Il FibroTest è stato convalidato da numerosi studi e diverse squadre indipendenti (93). il Fibrometer® virus è stato anche oggetto di convalide indipendenti da diverse squadre (94). Il FibroScan ® è utile

57 per confermare o escludere la presenza di cirrosi, e per i pazienti con co-infezione HIV-HCV (95) (96). I marcatori sierici non invasivi di lesioni necro-infiammatorie e fibrosi nell'epatite B e B-delta non sono stati pienamente convalidati, né il FibroScan (97) (98).

Combinazioni di marcatori biochimici come alfa 2 macroglobulina, apolipoproteina A1, aptoglobina, GGT e bilirubina totale (FibroTest), e ALT (ActiTest) hanno dimostrato di essere precisi marcatori non invasivi nell’epatite virale cronica (91). In mani esperte (centri specializzati), la biopsia epatica percutanea è un metodo adeguato per valutare l’epatite virale cronica, ma per la pratica generale (dove la percentuale di campioni non interpretabili è superiore al 10 - 15%), i marcatori non invasivi di fibrosi possono essere presi in considerazione per la stadiazione delle malattie epatiche (99). Quando non ci sono segni di grave epatite alcolica acuta e se si sospetta estesa fibrosi o cirrosi, il Fibrotest® (100) e il Fibroscan® (101) forniscono prestazioni diagnostiche soddisfacenti.

Il FibroScan è un metodo riproducibile e facile da eseguire che consente la valutazione rapida e obiettiva della rigidità epatica. Nella pratica clinica, si tratta di un affidabile, non invasivo, marcatore surrogato di fibrosi che garantisce un’accurata stadiazione della malattia epatica e può ridurre il numero di biopsie epatiche invasive nel processo decisionale clinico (102). A questo proposito, il gruppo di studio AISF ha proposto le linee guida d'uso del Fibroscan (103).

La presenza di un indice di massa corporea > 30 kg / m², di un rapporto AST / ALT> 1, di ipertrigliceridemia > 1,7 mmol / L, di età > 50 anni e di una sindrome di insulino-resistenza è predittrice di steatoepatite e lesioni fibrotiche (65). Marcatori semplici (conta piastrinica e transaminasi, eventualmente combinati con il dosaggio di acido ialuronico e / o l'uso del Fibro-Scan) possono indicare la presenza o l'assenza di vasta fibrosi e aiutare a guidare le indicazioni per la biopsia epatica (65).

Se questi risultati saranno confermati da ampi studi in varie parti del mondo, non vi sarà più indicazione alla biopsia. A dispetto di questi sviluppi, la biopsia rimane il gold standard per la valutazione dello stadio pre-cirrotico (91). Studi hanno dimostrato la sua superiorità rispetto all’esame ecografico in tal senso (92).

Questo è vero perché i concetti di base e la classificazione fondamentale della malattia del fegato si basano sulla morfologia e le alterazioni istologiche nelle strutture epatiche normali. L'esame di una

58 biopsia epatica al microscopio è un modo diretto per visualizzare le anomalie del fegato di un paziente e identificare le esatte variazioni nel tessuto epatico (90).

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