Diagnosi Eziologica del Danno Epatico

La biopsia epatica rimane oggi un’indagine utile nella diagnosi di tutte le epatopatie di origine autoimmune, biliare, da accumulo, tossica e della steatosi epatica alcolica e non alcolica (64). Solitamente non è necessaria in una epatite virale acuta tipica (65).

La necessità di biopsia epatica in pazienti con colestasi intraepatica da colangite biliare primitiva (CBP) e colangite sclerosante primitiva (CSP) è controversa. La scoperta di valori persistentemente aumentati di anticorpi E2-antimitocondri (AMA) conferma una diagnosi di CBP (anche in assenza di altri segni o sintomi di CBP) e significa che una biopsia epatica nelle prime fasi di una CBP tipica (ad esempio, una donna di mezza età con colestasi) può essere non necessaria (66).

La diagnosi di colestasi CSP correlata è di solito fatta con la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) o la colangiopancreatografia RM, e caratteristiche istologiche diagnostiche in campioni bioptici non si vedono spesso (6). La biopsia epatica spesso conferma la diagnosi, ma può apparire normale nel 25% dei casi. Quando la colangiopancreatografia RM è normale, la biopsia

41 epatica permette la diagnosi di colangite dei piccoli dotti biliari e, in tutti i casi, aiuta a chiarire le lesioni dovute alla fibrosi epatica (64) (67).

Il riscontro bioptico rimane ancora parte delle indagini della febbre di origine sconosciuta ed è anche utile nella diagnosi di malattie da accumulo (6). È infatti essenziale per la diagnosi delle malattie rare del fegato come l’emocromatosi, la malattia di Wilson, una carenza di alfa-1 antitripsina con evidenza di cellule PAS-positive, la malattia di Gaucher e l’amiloidosi, quando non esiste altra alternativa (68). In caso di amiloidosi, la biopsia epatica deve essere eseguita per via transgiugulare, visto il maggior rischio di sanguinamento in caso di biopsia percutanea eseguita per via transparietale. La biopsia epatica aiuta anche nella diagnosi di malattie come l’iperplasia rigenerativa nodulare e la fibrosi epatica congenita in caso di prolungati test di funzionalità epatica anomali (64).

Rimane essenziale in caso di grave epatite alcolica acuta con funzione di Maddrey sopra 32. In questa situazione, le lesioni da epatite acuta alcolica sono assenti nel 20% dei casi (69), mentre il beneficio dei corticosteroidi in assenza di lesioni da epatite alcolica non è stato dimostrato con un aumento del rischio di infezione batterica. Tuttavia, questo punto è stato dibattuto da alcuni autori (70). L’aumento della gamma glutamil transferasi (GGT) ha dimostrato di essere un marcatore sensibile dell’abuso di alcool; tuttavia, un aumento isolato della GGT non è associato con le principali patologie del fegato e non è quindi un'indicazione adeguata da sola per la biopsia (71).

Quando esistono elementi di sindrome metabolica, con o senza steatosi visualizzata all’ecografia, una biopsia eseguita per quella che viene definita come una citolisi "inspiegabile" porta ad una diagnosi di steatosi e lesioni steato-epatitiche nel 60% dei casi (72). L'epatite acuta ad eziologia sconosciuta, inclusa quella ad eziologia tossica, è stata a lungo un’indicazione per la biopsia epatica percutanea (65). In caso di sospetta epatite farmaco-indotta, la biopsia epatica può essere utile se le anomalie biochimiche persistono oltre 3 mesi dopo la cessazione del trattamento o se vi sono prove che suggeriscono lesioni ai dotti biliari, quali una sindrome colestatica prolungata (64).

La biopsia epatica è spesso proposta in caso di test epatici anomali inspiegabili, quando l’esame fisico, i test biochimici e sierologici, la diagnostica per immagini non possono stabilire una diagnosi. In uno studio comprendente 354 pazienti, la steatosi epatica non alcolica è stata la diagnosi definitiva nel 64% dei casi. Altre lesioni includono il danno epatico farmaco indotto, malattie del fegato alcool

42 correlate, l'epatite autoimmune, la colangite sclerosante primitiva, la colangite biliare primitiva e secondaria, l’emocromatosi, l’amiloidosi e la glicogenosi, l’epatite criptogenetica (73).

In un altro studio comprendente 272 pazienti, la NAFLD rappresentava il 59.5% dei casi (72). Nella maggior parte dei casi invece il risultato istologico deve essere preso nel contesto, moderato dai risultati di altre indagini di routine, e tenendo in considerazione la storia del paziente. Ad esempio, il riscontro di una fosfatasi alcalina rialzata isolata sarà molto diverso in un paziente di 80 anni rispetto ad uno di 25 (64).

La coltura di materiale bioptico può aiutare nella diagnosi di infezioni come la tubercolosi (6). La biopsia epatica è anche utile per la diagnosi di infezione da citomegalovirus e nella valutazione della recidiva (74) (75). In caso di grave epatite acuta, la biopsia epatica eseguita per via transgiugulare in emergenza può essere particolarmente utile per la diagnosi di epatite autoimmune sieronegativa, di lesioni infiltrative del fegato, di epatite erpetica (64).

È essenziale che il patologo sia in possesso di informazioni cliniche e biologiche pertinenti e complete. Tali informazioni dovrebbero essere disponibili prima di effettuare la biopsia epatica in casi di sospette malattie rare del fegato, o quando devono essere eseguite colture batteriologiche o colorazioni speciali, in modo che il frammento epatico fresco venga immediatamente inviato al laboratorio di patologia o di microbiologia (64).

Il ruolo della biopsia epatica percutanea nella diagnosi delle lesioni focali epatiche dipende in larga misura dal quadro clinico. Nella maggior parte dei pazienti affetti da carcinoma epatocellulare l’ecografia, la tomografia computerizzata e la misurazione della alfafetoproteina permetterà una diagnosi (nel contesto di una lesione occupante spazio in un paziente cirrotico). Analogamente, un paziente con una storia di resezione colica per neoplasia che si presenta con una lesione solitaria nel fegato associata ad un aumento dell’antigene carcinoembrionario (CEA), può non richiedere una biopsia della lesione per fare la diagnosi di una metastasi potenzialmente resecabile. Il rischio di sanguinamento dopo biopsia di un tumore maligno è maggiore quando il tumore è superficiale e quindi è raccomandato di attraversare il fegato normale prima di campionare il tessuto tumorale. La biopsia con ago sottile può essere un’opzione più sicura se occorre materiale per l’esame istologico (76).

43 Oggi però le tecniche di imaging non invasive permettono un’accuratezza diagnostica molto elevata e l’uso della biopsia epatica è limitata ai casi di dubbio diagnostico. L'uso della biopsia epatica dopo trapianto di fegato è una metodologia comune per il monitoraggio istologico con periodicità variabili da caso a caso (77). La biopsia epatica è essenziale per la diagnosi differenziale di rigetto, infezione virale, danno da farmaci e lesioni delle vie biliari (64).