Valutazione dello Stadio Evolutivo di Malattia e Esiti di Cura

Lo sviluppo di trattamenti antivirali efficaci ha portato alla necessità di valutare e stratificare la gravità istologica dell’epatite virale cronica in maniera più obiettiva (e possibilmente in modo più riproducibile) negli studi clinici, spingendo all'uso di sistemi di classificazione numerici. Diversi studi clinico-patologici hanno dimostrato il valore pratico della classificazione nella gestione dei pazienti affetti da epatite virale cronica, fornendo la prova che sia grado che stadio influenzano la progressione della malattia e l'efficacia del trattamento (3).

Nel corso degli anni sono state proposte diverse classificazioni istopatologiche per poter dotare il referto istopatologico di un punteggio numerico relativo alla gravità della sottostante malattia del fegato (84). Oggi nella pratica, il grado e lo stadio sono dati usando sistemi di valutazione semi-quantitativa standardizzati, che esprimono ciascuna lesione elementare come valore numerico (85).

 Il sistema Scheuer (1991)

Questo è stato il primo sistema a considerare le lesioni necro-infiammatorie e la fibrosi separatamente (86). L'attività è classificata sommando i punteggi per l’infiammazione portale/necrosi frammentaria (epatite periportale) e le lesioni lobulari su una scala da 0 (assente) a 4. Si prende la visione tradizionale che il rischio di progressione non è correlato alla gravità dell’infiammazione dello spazio portale, ma solo alla necrosi frammentaria, l’estensione dell’infiammazione portale non è valutata separatamente. Il lavoro originale di Scheuer non menziona i criteri usati per definire la gravità della necrosi frammentaria e le alterazioni lobulari, che possono essere diverse da uno spazio portale / sede lobulare a quello successivo. Si consiglia di considerare il quadro peggiore piuttosto che la gravità media. Anche la fibrosi è valutata su una scala da 0 a 4. Gli spazi portali allargati (stadio 1) e la fibrosi periportale (stadio 2) possono essere difficili da distinguere, ma la fibrosi periportale è caratterizzata da contorni degli spazi sportali irregolari, stellati, che sono lisci nel caso della fibrosi portale; però questa distinzione non ha alcun significato prognostico provato (3).

47 Attività portale periportale Attività lobulare PUNTEGGIO

Nessuna o minima Nessuna 0

Infiammazione portale Infiammazione, no necrosi 1 Necrosi frammentaria lieve Necrosi focale o corpi acidofili 2 Necrosi frammentaria moderata Danno cellulare focale, severo 3 Necrosi frammentaria severa Danno parenchimale con necrosi a ponte 4

Tabella 1: Grado istologico di Scheuer

CARATTERISTICHE ISTOLOGICHE PUNTEGGIO

Assenza di fibrosi 0

Spazi portali allargati per fibrosi 1 Setti portali o porto-portali con architettura intatta 2 Fibrosi con disturbo architetturale ma non ancora cirrosi 3

Cirrosi 4

48  Il sistema Metavir (1994)

Questo sistema è stato progettato specificamente per l'epatite cronica da HCV, ma viene utilizzato anche per l'epatite B. Il grado di attività è ottenuto combinando la necrosi frammentaria (epatite periportale) e la lobulare in un algoritmo, producendo 3 gradi di gravità: A1 = lieve, A2 = moderata, e A3 = grave.

Figura 2: Algoritmo per assegnare il grado all’epatite cronica virale (PN = necrosi frammentaria; LN = necrosi lobulare; A = grado di attività)

Come con il punteggio di Scheuer, l'infiammazione portale non è considerata una lesione separata e quindi non rientra nell'algoritmo. I criteri per assegnare un punteggio alla necrosi frammentaria e alla necrosi lobulare sono i seguenti:

 Necrosi frammentaria: 0 = assente, 1 = alterazione focale della lamina limitante in alcuni spazi portali, 2 = alterazione diffusa della lamina limitante in alcuni spazi portali, o lesioni focali intorno a tutti gli spazi portali, 3 = alterazione diffusa delle lamine limitanti di tutti gli spazi portali; cosa si intendesse per alterazioni "focali" e "diffuse" non è stato specificato nel lavoro originale;

 Necrosi lobulare: 0 = meno di un focolaio necro-infiammatorio per lobulo, 1 = almeno un focolaio necro-infiammatorio per lobulo, 2 = diversi focolai necro-infiammatori per lobulo, o necrosi a ponte. Il cut-off tra "almeno uno" e "diversi" non è stato specificato, né è stato

49 specificato se la necrosi a ponte comprenda solo i ponti porto-centrali o anche i ponti porto- portali.

Come il punteggio di Scheuer, il sistema Metavir stadia la fibrosi su una scala da 0 a 4. Lo stadio 1 rappresenta la fibrosi portale senza setti. Gli stadi 2 e 3 vengono assegnati quando sono presenti setti rari o numerosi, rispettivamente. Non è specificato se i "setti" includano sia quelli incompleti che quelli a ponte. Si raccomanda di assegnare un punteggio di 2 solo quando c'è la fibrosi a ponte; questo in linea con la maggior parte degli studi clinico-patologici, che considerano lo stadio 2 (in base al sistema di punteggio Metavir) come la fibrosi "clinicamente significativa". Lo stadio 2 comprende i setti porto- portali e porto-centrali (3).

 Il sistema Ishak et al. (1995)

Questo metodo è noto anche come HAI modificato; è stato creato per superare le debolezze dell’HAI originale di Knodell ed è molto più dettagliato rispetto ai sistemi precedenti (87).

Ai fini della quantificazione del grado, tutte le lesioni elementari (epatite periportale, necrosi litica focale, necrosi confluente e infiammazione portale) sono valutate separatamente, sottolineando in tal modo i loro diversi contributi alla progressione della fibrosi. Il sistema limita l’attribuzione di necrosi a ponte ai ponti porto-centrali (P-C), che sono pensati avere un diverso (più grave) significato patogeno e prognostico rispetto ai ponti porto-portali (P-P). Il grado di infiammazione e di necrosi delle cellule ha un punteggio compreso tra 0 e 18, dove 0 significa che il fegato è sano e 10 che è presente discreta infiammazione. Dalla somma totale dell’infiammazione e necrosi riscontrata in varie parti del lobulo epatico, l’epatite può essere:

 Grado 1-4: epatite cronica minima;  Grado 5-9: epatite cronica lieve;  Grado 10-15: epatite cronica moderata;  Grado 16-18: epatite cronica severa.

Il metodo di punteggio di Ishak introduce qualche concetto "quantitativo" (pochi, alcuni, la maggior parte) che non sono adeguatamente spiegati nel documento originale. Il significato di "pochi" o "la maggior parte" degli spazi portali, ovviamente, dipende dalla dimensione del campione: 3 sono "pochi"

50 in un campione lungo con numerosi spazi portali, ma sono "la maggior parte", se sono contati solo 4 spazi portali. Usiamo i termini "pochi" e "alcuni" quando sono coinvolti meno della metà degli spazi portali o delle zone centrali, a prescindere dal loro numero, mentre il termine "la maggior parte" è usato quando sono coinvolti più della metà degli spazi portali / zone centrali. Per quanto riguarda la necrosi litica focale, è consigliato l'esatto numero di focolai per (× 0) obiettivo per ogni grado. Le cellule mononucleate nei sinusoidi non vengono contate. Con il sistema di punteggio Ishak et al., la fibrosi è valutata più in dettaglio e la scala varia da 0 a 6, il che rende più preciso il confronto tra biopsie appaiate. Il sistema chiaramente distingue l’incompleta (cioè "corta" = punteggi 1 e 2) dalla completa formazione del setto, e mantiene i setti porto-portali e porto-centrali separati (3). Lo stadio della malattia che prende in considerazione la fibrosi prevede un punteggio compreso tra 0 e 6:

 Stadio 1: fibrosi minima;  Stadio 2: fibrosi lieve;  Stadio 3: fibrosi moderata;  Stadio 4: fibrosi severa;  Stadio 5-6: cirrosi epatica.

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CARATTERISTICHE ISTOLOGICHE GRAVITA' PUNTEGGIO

Necrosi frammentaria Assente 0 Lieve 1 Lieve/Moderata 2 Moderata 3 Severa 4 Necrosi a ponte Assente 0

Necrosi confluente focale 1 Necrosi in zonula 3 (in alcune aree) 2 Necrosi in zonula 3 (in numerose aree) 3 Necrosi in zonula 3 + occasionali ponti porto-

centrali 4

Necrosi in zonula 3 + multipli ponti porto-

centrali 5

Necrosi panacinare o multiacinare 6

Necrosi focale litica, apoptosi, infiammazione focale Assente 0 Un solo focus 1 Da 2 a 4 foci 2 Da 5 a 10 foci 3 Più di 10 foci 4 Infiammazione portale Nessuna 0 Lieve 1 Moderata 2 Moderata marcata 3 Marcata 4 Punteggio massimo 18

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CARATTERISTICHE ISTOLOGICHE PUNTEGGIO

Assenza di fibrosi 0

Ingrandimento fibrotico di alcuni spazi portali 1 Ingrandimento fibrotico della maggior parte degli spazi

portali 2

Ingrandimento fibrotico della maggior parte degli spazi

portali con 3

occasionali ponti porto-portali

Ingrandimento fibrotico della maggior parte degli spazi

portali con 4

numerosi ponti sia porto-portali sia porto-centrali

Numerosi ponti porto-portali e porto-centrali con occasionali

noduli 5

Cirrosi 6

Tabella 4: Stadio istologico secondo Ishak

 Classificazione di Brunt (1999)

È un metodo per l'analisi semi-quantitativa delle lesioni della steatoepatite non alcolica, che permette di valutare l’attività necro-infiammatoria (grado di attività) e l'estensione della fibrosi con o senza alterazione dell’architettura (stadio) (88). I criteri semi-quantitativi si basano sulla valutazione di 3 parametri: la steatosi, l’infiammazione e la fibrosi, ognuno dei quali è valutato su una scala di 3 o 4 punti. Si prendono in considerazione lo studio e la classificazione di 13 lesioni istologiche. Nel 2005 la stessa Brunt ha proposto un nuovo sistema di score che comprende 14 variabili istologiche, 4 delle quali sono semi-quantitative mentre le altre 10 vengono descritte come variabili dicotomiche (presenti/assenti). Uno score ≥5 individua la NASH, mentre uno score ≤3 esclude la diagnosi di NASH. Uno score tra 3-5 è considerato “borderline”. Si sostiene che una singola lesione istologica, non può essere utilizzata per la valutazione necro-infiammatoria e si utilizza la steatosi macrovescicolare, la degenerazione balloniforme e il disordine cellulare, l'infiammazione lobulare e portale per determinare il grado; proponendo un sistema di tre gradi:

 grado 1, lieve: steatosi fino al 30% degli epatociti, degenerazione balloniforme occasionale della zona 3, alcuni linfociti in sede lobulare e lieve o assente infiammazione portale;

 grado 2, moderato: steatosi dal 34% al 66%, degenerazione balloniforme della zona 3, da lieve a moderata, con infiltrato infiammatorio da lieve a moderato in sede lobulare e nello spazio portale;

53  Grado 3, severo: steatosi che occupa l'intero lobulo, oltre il 66%, disordine cellulare evidente prevalentemente nella zona 3, infiammazione cronica in sede lobulare o da lieve a moderata negli spazi portali.

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Steatosi

Grado1 <33% degli epatociti interessati Grado1 33-66% degli epatociti interessati Grado1 >66% degli epatociti interessati

Fibrosi

Grado1. Steatosi: prevalentemente macrovescicolare lieve coinvolti >66% dei lobuli

Balloning: osservati occasionalmente, epatociti della zona 3

Infiammazione lobulare: infiammazione acuta diffusa e media (polimorfi) e cronica (cellule

mononucleari)

Infiammazione portale: nessuna o lieve Grado2. Steatosi: ogni grado, solitamente micro- moderato e macrovescicolare

Balloning: certa e presenza nella zona 3 Infiammazione lobulare: possibile presenza di polimorfi in associazione con epatociti balloni- formi e/o fibrosi pericellulare, possibile presenza di lieve infiammazione cronica

Infiammazione portale: da lieve a moderata Grado 3. Steatosi: tipicamente >66% dei lobuli severo (panacinare); comunemente steatosi mista Balloning: prevalentemente zona 3; marcata Infiammazione lobulare: infiammazione acuta e cronica diffusa; cellule polimorfonucleate pos- sono essere concentrate nella zona 3 e nell'area perisinusoidale

Infiammazione portale: da lieve a moderata

Fibrosi

Stadio 1 Fibrosi pericellulare, perivenulare o perisinusoi- dale in zona 3; a carattere locale o diffuso Stadio 2 Aggravamento dello stadio 1, con fibrosi a carattere focale o diffuso, a livello periportale Stadio 3 Fibrosi a ponte, focale o estesa

Stadio 4 Cirrosi con o senza fibrosi perisinusoidale resi-

dua

Tabella 5: Classificazione istologica della steatosi e della necroinfiammazione (grado) e della fibrosi (stadio) secondo Brunt

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