Valutazione Quali-Quantitativa del Danno Epatico

La diagnosi quali-quantitativa del danno epatico è uno dei motivi principali per l’esecuzione di una biopsia epatica. L’indicazione più diffusa, è la valutazione del danno epatico infiammatorio cronico (epatite cronica) permettendo la definizione del grado necro-infiammatorio e dello stadio della fibrosi intraepatica. Con il termine epatite cronica si definisce una malattia epatica necro-infiammatoria prolungata, a prescindere dalla sua eziologia. Essa, può essere la conseguenza di una varietà di insulti, tra cui i virus epatotropi maggiori (virus dell’epatite B/D e C) sono i più comuni (4).

Il grado della necro-infiammazione riflette l’entità e la velocità di progressione della malattia. Lo stadio invece riflette l’entità del processo riparatorio fibrogenetico che può evolvere alterando la struttura dell’unità funzionale elementare del parenchima epatico (acino di Rappaport) con ponti vascolari porto- portali e porto-centrali. Questi ultimi caratterizzano la cirrosi epatica che con la progressione di malattia nella sua storia naturale conduce il paziente all’insufficienza epatica terminale o determina il rischio di evoluzione dei noduli rigenerativi in carcinoma epatocellulare (3).

Il fegato è dotato di una grande riserva funzionale e solo tardivamente la cirrosi epatica istologica evolve in malattia sintomatica con scompenso clinico, mentre nelle fasi precedenti gradi minori di fibrosi o iniziale cirrosi decorrono per lo più asintomatici. La natura asintomatica, nella stragrande maggioranza dei processi patologici del fegato, evidenzia l’importanza diagnostica e prognostica dell’esame istopatologico del fegato condotto mediante la biopsia epatica (3).

La biopsia epatica è stata a lungo l'unico riferimento per valutare le lesioni necro-infiammatorie e la fibrosi nell'epatite C (65). È molto utile per valutare l'esistenza di co-morbidità: malattia epatica alcolica, NAFLD e sovraccarico di ferro, che sono particolarmente comuni nei pazienti con epatite cronica C (65). I pazienti con epatite cronica da virus C diagnosticata da una positività della PCR che vengono

44 considerati per la terapia antivirale dovrebbero essere sottoposti a biopsia epatica. La biopsia epatica dovrebbe probabilmente essere intrapresa anche se il paziente ha transaminasi normali perché’ è stato riportato che fino al 50% dei pazienti che hanno malattia attiva hanno valori sierici normali di ALT (78).

Un campione di biopsia epatica è utile in questo caso nel permettere una valutazione dell’indice di attività dell’epatite (un sistema di punteggio necro-infiammatorio /fibrotico) (79). Mentre l’ecografia addominale è soddisfacente per valutare l'esistenza di steatosi, la biopsia epatica è necessaria al fine di individuare fattori di confondimento come la steatoepatite, il sovraccarico di ferro o l’epatopatia alcolica associata a epatite C. Tali lesioni sono associate con una più rapida progressione della fibrosi e una risposta meno favorevole al trattamento (65).

Purtroppo l’istologia di un singolo campione di biopsia epatica e il monitoraggio delle transaminasi sono predittori poveri di progressione della malattia. Di conseguenza, può essere necessario ripetere il prelievo di campioni ogni due o tre anni per valutare la progressione della malattia e la prognosi (6) La biopsia epatica non è utile quando la diagnosi di cirrosi è evidente (68).

Il maggiore sviluppo nel corso degli ultimi dieci anni di valutazioni non invasive della fibrosi in corso di epatite C ha ridotto in maniera significativa le indicazioni per la biopsia epatica nei pazienti con epatite cronica C. Una discrepanza tra i risultati dei marcatori sierici di fibrosi e il Fibroscan®, quando effettuati contemporaneamente, è un'indicazione per la biopsia epatica (65).

Le istituzioni scientifiche consigliano che la biopsia epatica venga eseguita prima di qualsiasi decisione terapeutica nell'ambito dell’epatite cronica B o B-delta. È il modo migliore per valutare le lesioni necro- infiammatorie e la fibrosi nell'epatite B cronica (80). La tendenza e le indicazioni della biopsia epatica per l'epatite C e B si è invertita nel corso degli ultimi dodici anni: il numero di biopsie per l'epatite C nel 2009 rappresentava il 33,6% rispetto al 54,1% del 1997, questo relativamente allo sviluppo di misure non invasive per la valutazione della fibrosi (65).

In pazienti con steatosi epatica come parte della sindrome metabolica, la biopsia epatica è utile per differenziare le lesioni grasse dalla steatoepatite (NASH), l’evoluzione potenziale la quale è molto più grave (rischio di cirrosi e carcinoma epatocellulare) (65). La biopsia epatica, infatti, consente una diagnosi accurata delle lesioni e una valutazione del grado di fibrosi (64).

45 In pazienti con ferritina sierica aumentata o con sospetti di disturbi del metabolismo del rame, la biopsia epatica fornisce materiale per la determinazione del ferro e del rame all'interno del parenchima epatico, anche se l'analisi genetica può aiutare a differenziare l’emocromatosi genetica da altre cause di sovraccarico di ferro (6). È indicata quando la ferritina sierica è superiore a 1.000 mg / L, e / o quando AST è aumentata e / o se è presente epatomegalia (81).

In pazienti con colestasi intraepatica da colangite biliare primitiva (CBP) e colangite sclerosante primitiva con malattia avanzata, la biopsia epatica può essere utile nella stadiazione accurata della malattia, nella valutazione dell'attività e dell'estensione delle lesioni fibrotiche. La biopsia è utile in caso di scarsa risposta all'acido ursodesossicolico e / o in caso di un drastico aumento delle transaminasi. È in grado di rivelare un’epatite periportale linfocitica da moderata a grave che può inserirsi nel contesto della sindrome da overlap, la quale richiede una modifica della terapia e l'aggiunta di corticosteroidi (65).

In corso di epatite autoimmune la biopsia epatica è necessaria per valutare le lesioni necrotiche frammentarie e lo stadio della fibrosi (64) (82). È particolarmente utile in assenza di anticorpi. Non è stato sviluppato alcun metodo non invasivo di valutazione della fibrosi in corso di epatite autoimmune. La biopsia epatica è anche necessaria prima dell’interruzione della terapia immunosoppressiva, in quanto la presenza istologica di epatite periportale è spesso associata al costante ripetersi di focolai di citolisi deleteri per il fegato (83). In caso di recidiva del virus dell'epatite C nel fegato trapiantato, la biopsia epatica è indicata; tuttavia, il Fibroscan® è attualmente in corso di valutazione per valutare i danni da fibrosi epatica (64).

Il contributo della biopsia epatica alla ricerca e conoscenza della fisiopatologia epatica è stato determinante: L’utilizzo della biopsia epatica nel contesto della ricerca è controverso, ma ha indubbiamente dato informazioni preziose in passato come la progressione della malattia dell'epatite C e lo sviluppo di nuovi farmaci. Queste biopsie devono essere eseguite nel contesto di una sperimentazione clinica e con l'approvazione del comitato etico di ricerca locale. In circostanze in cui il paziente non trarrà alcun potenziale beneficio dalla procedura, e matureranno solo i rischi di tale procedimento, il paziente dovrebbe esserne pienamente consapevole e dare un consenso scritto (6). Le indicazioni per la biopsia epatica sono evolute quindi con l’evolvere della conoscenza della patologia epatica, determinato dall’uso della biopsia epatica sia nella ricerca che nella pratica clinica (64).

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