Controllo amministrativo prestazioni specialistiche e dei flussi

Analisi attività svolta ed azioni previste per il 2010

Appropriatezza formale flusso informativo 28/san

Il controllo ha riguardato nell’anno 2010 1.90.000 = records ed è stato effettuato sui dati ricevuti dagli erogatori prima del relativo invio in Regione .

Anche nell’anno 2010 questo tipo di controllo si è reso necessario per mantenere il numero dei record errati e la percentuale dei record con “ errore grave” ai livelli quasi inesistenti raggiunti negli scorsi anni ( meno dello 0,1 % di errori gravi ).

I dati ricevuti dalle strutture presentavano una percentuale di errore pari al 6% ridotta allo 0.01 grazie al controllo svolto dal Servizio preliminarmente all’invio in Regione dei flussi in oggetto.

Gli indicatori regionali forniscono i seguenti dati:

- % errori gravi rispetto al numero tale dei record inviati e letti : 0.01%;

- % record inviati in ritardo: 0.01%

Si tratta di un risultato importante che occorre consolidare anche nei prossimi anni. A tale fine si ritiene:

- di confermare il controllo preliminare svolto dalla ASL per verificare la completezza e la congruità dei dati ricevuti dalle strutture;

- di richiedere alle strutture, nel rispetto dei tempi previsti per l’assolvimento del debito informativo verso la Regione, la correzione mensile degli errori formali rilevati direttamente dalla ASL.

- di confermare la attività di aggiornamento/formazione a favore delle strutture erogatrici titolari del debito informativo verso la ASL anche attraverso il continuo e costante supporto operativo fornito agli operatori addetti alla codifica e alla registrazione dei dati.

Così come previsto nel piano Controllo 2010 il controllo dei flussi informativi 28/SAN ha riguardato, otre agli errori “Gravi” gli errori Lievi o Allert relativi alla anagrafica “utenti” (decessi) e alla anagrafica dei “Medici Prescrittori” (cessazioni).

In particolare è stato impostata una verifica dei dati anagrafici dell’utente e di Medici prescrittori incrociando i dati 28/san con l’anagrafica NAR (Assistiti e Medici ASL).

Si ritiene di consolidare nel 2011 tale tipo di controllo.

Nel 2010 è stato implementato un ulteriore controllo riguardante le modalità di rendicontazione delle prescrizioni mediche riferite a più Enti della stessa ASL o di ASL diverse, o Presidi dello stesso Ente che rendicontano lo stesso numero di ricetta generando le così dette “ricette duplicate”.

Il numero dei record segnalati dalla Regione, nel corso dell’anno 2010, ai fini di verificarne la corretta modalità di rendicontazione da parte degli Enti afferenti la ASL 311, è stato pari a 647.

La verifica è stata effettuata acquisendo dagli erogatori privati la documentazione cartacea delle ricette contestate e il controllo ha dato il seguente esito:

a) n. ricette confermate dalla ASL(verifica positiva documentazione) n. 557 b) n. ricette con errori formali di check digit : n. 49

c) n. ricette Annullate n. 31

d) n. ricette da verificare n. 10

Si prevede di confermare nel 2011 questo tipo di controllo ritenuto tra l’altro molto importante dal competente Servizio Regionale.

Non è possibile prevederne la numerosità in quanto il controllo di ricette duplicate tra Enti Diversi può essere generato esclusivamente dal Data base regionale.

Nel 2010 è stato infine introdotto il controllo riguardante la validità delle impegnative rendicontate nell’ambito del flusso 28/SAN ,

Ciò in linea con la normativa regionale che ha previsto la spendibilità della ricetta in un arco massimo di tempo e più precisamente entro 1 anno dalla data di compilazione della impegnativa

Appropriatezza flusso pagamento delle prestazioni sanitarie

I flussi di pagamento verso le strutture erogatrici di prestazioni sanitarie (Prestazioni di specialistica ambulatoriale, prestazioni di ricovero, Psichiatria, Neuropsichiatria e File F) sono stati gestiti in stretta correlazione al valore delle obbligazioni territoriali assunte nell’anno 2010 nei confronti di ciascun erogatore. Agli erogatori pubblici e privati sono stati assicurati, nel rispetto della tempistica prevista

dalle regole regionali, i pagamenti degli acconti mensili e del saldo infrannuale riguardante le prestazioni 2010 nonché del saldo annuale delle prestazioni 2009

A tal fine sono state predisposte, nei tempi utili al Servizio Contabilità e Finanza, le liquidazioni dei corrispettivi spettanti a ciascun soggetto avente diritto.

L’entità degli acconti è stata garantita secondo i criteri sotto indicati::

PRESTAZIONI SOGGETTE A BUDGET ANNUALE I° trimestre 2010 :

- acconto mensile pari al 90% del budget mensile (1/3 dei 3/12 del budget anno precedente) sottoscritto nell’ambito del contratto di esercizio provvisorio 2010

Aprile/dicembre 2010

- acconto mensile in misura pari al 90% di 1/12 del budget negoziato al 17/04/2009

- integrazione acconto erogato nel I° trimestre fino a concorrenza dell’importo definito alla stipula del contratto

- saldo infrannuale erogato sulla base delle prestazioni rendicontate e validate dal Servizio nei primi sei mesi dell’anno 2010

Saldo prestazioni erogate nell’anno precedente (anno 2009 )

- il saldo delle prestazioni erogate nell’anno 2009 calcolato sulla base dei dati validati dal competente Servizio Regionale è stato liquidato nel mese di giugno 2010

PRESTAZIONI FUORI CONTRATTO

Trattasi delle Prestazioni non soggette a budget annuale in quanto remunerate a consuntivo e delle Prestazioni erogate a favore di utenti residenti in Regioni diverse dalla Regione Lombardia .

Dette prestazioni sono state remunerate secondo le seguenti modalità:

- acconto mensile commisurato al 90% del valore della produzione fuori contratto validata a favore di ciascun erogatore pubblico e privato nell’anno 2009

- saldo annuale commisurato al valore della produzione validata e comunicata dal Servizio Regionale dopo la validazione della mobilità da parte delle Regioni interessate, abbattuta dello sconto previsto dalla L. 296/2006, detratti gli acconti erogati in corso d’anno .

Si ritiene di confermare , per l’anno 2011 , questa modalità di gestione dei pagamenti prevedendo:

- l’erogazione di acconti mensili in misura non inferiore alla percentuale garantita nel 2010 (90%) - l’erogazione di un saldo infrannuale riguardante le prestazioni erogate nel primo semestre 2011 - l’erogazione, sulla base dei dati comunicati dal Servizio Regionale, di un unico saldo annuale da erogarsi nei tempi definiti dalle regole regionali.

Controllo cartaceo delle prescrizioni mediche in relazione alla appropriatezza della rendicontazione

Il controllo cartaceo delle ricette viene effettuato al fine di verificare (a campione ) che le prestazioni erogate a carico del SSR, rendicontate nell’ambito del flusso informativo 28/san e remunerate secondo i criteri previsti dalla normativa regionale, trovino corrispondenza con quanto prescritto sulle impegnative mediche effettuate sul ricettario SSN da parte dei Medici abilitati alla prescrizione

A tale fine nell’anno 2010 sono state controllate n. 26.588 prescrizioni mediche a fronte delle 25.000 ricette previste dal Piano controlli 2010 :

Delle 26.588 ricette controllate :

- 15.333 sono state estratte casualmente

- 10.312 hanno riguardato la presenza e la appropriatezza formale del quesito diagnostico prevalente previsto dalla normativa regionale ai fini di remunerazione delle prestazioni erogate

- 943 impegnative sono state controllate in quanto segnalate come ricette doppie.

Tutte le 26.645 prescrizioni hanno riguardato prestazioni erogate nell’anno 2010 ed il controllo è stato effettuato per verificare :

- la congruità formale tra i dati della ricetta (dati anagrafici e posizione esenzione ticket degli utenti, cod. medico prescrittore, prestazioni prescritte, data documento) e le informazioni rilevate nell’ambito del flusso informativo della 28/san

- la corretta codifica delle prestazioni rendicontate

L’esito del controllo ha rilevato che circa il 11% delle ricette controllate presentava errori, successivamente concordati e corretti, di congruità e/o di codifica :

Prescrizioni casuali controllate : 15.333 n. contestazioni 1697 pari a circa l’11%

Le incongruenze rilevate sono stati concordate con gli Erogatori interessati e le relative correzioni sono state gestite direttamente attraverso la correzione in corso d’anno dei dati rendicontati nell’ambito del flusso informativo 28/san.

Delle 10.312 ricette controllate per verificare la presenza del quesito diagnostico solo 40, distribuite tra vari erogatori, risultavano prive del quesito diagnostico e di conseguenza non si è applicata nessuna penalizzazione.

Si ritiene di prevedere nell’anno 2010 il controllo di 25.000 ricette.

La verifica sarà orientata a verificare la corretta modalità di rendicontazione delle prestazioni (corrispondenza tra il prescritto e il rendicontato) anche in relazione alle indicazioni regionali:

- esenzione soggetti disoccupati e cassaintegrati;

- validità della impegnativa;

- prescrizione trattamenti dialitici;

- presenza quesito diagnostico prevalente;

- nuova normativa inerente la prevenzione ortodontica nella popolazione tra i 10 e 16 anni(verifica requisiti aventi diritto ai rimborsi).

Controllo autocertificazioni reddituali

Il controllo delle autocertificazioni effettuate dagli utenti sul reddito del proprio nucleo famigliare al fine di usufruire delle prestazioni in regime di esenzione, ha riguardato 10.095 utenti.

La percentuale di dichiarazioni non veritiere rispetto al totale delle dichiarazioni controllate , si attesta intorno al 5%

La modalità di controllo sinora adottata, che prevede di estrarre tutte le prestazioni usufruite in corso d’anno dall’utente che risulta:

- avere usufruito di prestazioni in regime di esenzione per età (65 anni) e per reddito non superiore ai limiti previsti dalla normativa vigente in materia di esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria;

- avere prodotto una autodichiarazione “non veritiera” , secondo i dati registrati nell’ambito del Data Base (SIATEL) reso disponibile dalla Agenzia delle Entrate

ha consentito di massimizzare la convenienza economica di questo tipo di controllo (vedi tabella)

anno n. interro. SIATEL n. dichiarazioni non veritiere

Valore recupero ticket e sanzione amm.va

2005 10.281 608 20.220 euro

2006 11.899 716 82.729 euro

2007 10.000 582 111.185 euro

2008 10.007 727 130.000 euro

2009 10.100 1.028 116.234 euro

2010 10.095 522

Alla luce di dati sopra indicati, si ritiene di confermare nell’anno 2011 almeno 10.000 controlli di soggetti che hanno usufruito delle prestazioni di specialistica ambulatoriale in regime di esenzione età/reddito.