Controllo dei tempi di attesa

Il fenomeno delle liste di attesa può essere adeguatamente controllato e governato se si mette in atto un approccio sistemico, che preveda il coinvolgimento e la verifica delle azioni e dei comportamenti dei diversi attori del sistema (soggetti prescrittori, strutture erogatrici, organismi di tutela di cittadini, ecc.).

Inoltre l’applicazione della DGR 2828 del 27.06.06 con i relativi piani aziendali attuativi, predisposti da questa Asl (delib.exAslMi3 n. 98 del 27.02.07, delib.AslMb n.8 del 27.01.09, delib.AslMb n. 14 del 19.01.10) ha previsto la definizione degli ambiti territoriali, e pertanto nella definizione dei tempi di attesa si è tenuto conto dell’area di riferimento oltre che della singola struttura erogatrice, ciò a garanzia sia della libera scelta dei cittadini che del rispetto della distribuzione territoriale degli erogatori.

Analisi e confronto attività monitoraggio dei tempi di attesa

Il monitoraggio dei tempi di attesa è proseguito anche nel 2010. Tali rilevazioni hanno avuto valenza regionale (n.12 rilevazioni) e nazionale (n.1 rilevazioni). La rilevazione nazionale ha riguardato soltanto alcune prestazioni ambulatoriali erogate in regime di libera professione.

Il monitoraggio ha consentito di misurare, ad ogni rilevazione, e complessivamente, specifici indicatori attraverso i quali è stato possibile monitorare i tempi di attesa.

Prestazioni ambulatoriali

L’analisi dei dati è riferita in particolare ai monitoraggi effettuati negli anni 2006, 2007, 2008, 2009 e 2010. Il mantenimento dello stesso sistema, consente di poter operare un relativo confronto su alcuni indicatori misurati dall’analisi, relativamente agli anni in considerazione. Tuttavia è da considerare che dal 2009 vi è stato il riassetto della exAsl di Milano 3 in ASL della Provincia di Monza e Brianza (ASLMB) a seguito della istituzione della nuova Provincia di Monza e Brianza; ciò ha implicato una riduzione del numero di erogatori presenti sul nuovo territorio (ciò è da considerare nel confronto con i dati degli anni precedenti).

Le prestazioni di radioterapia sono considerate successivamente.

Si ribadisce che si tratta di un sistema di monitoraggio di tipo prospettico, che rileva cioè, i tempi di attesa sulla base delle prenotazioni assegnate da ciascun erogatore con riferimento soltanto a primi accessi, in un giorno indice stabilito.

La tabella successiva sintetizza l’andamento della distribuzione in fasce dei tempi di attesa a partire dal 2006.

Essa evidenzia come vi sia stato un progressivo e netto miglioramento dal 2006 al 2007 (in realtà il miglioramento si incrementava dal 2004); nel 2008 e 2009, pur riscontrando, una lieve riduzione della percentuale di prenotazione nella fascia di attesa più bassa (e corrispondente incremento in quelle superiori) si registra, comunque, che oltre il 90% delle prenotazioni risulta assegnato entro i 30gg.

Tale ultimo indicatore realizza la migliore misura tra tutti quelli effettuati, relativamente al monitoraggio del 2010.

Anno % <=30 gg % 31 – 60 gg >60 gg

2006 88 9,4 2,6

2007 94,1 4,9 1

2008 92,3 5,8 1,9

2009 90,7 6,6 2,7

2010 94,3 3,8 1,9

Se si analizzano in dettaglio le singole rilevazioni del 2010 si evince che soltanto in una (nel 2009 furono tre) rilevazione la distribuzione dei tempi di attesa nelle tre fasce, ha evidenziato che la percentuale di prenotazioni assegnate nella fascia <=30gg è stata inferiore al 90% (riferita, peraltro, alla rilevazione del mese di agosto, cui non hanno partecipato alcuni ambulatori); le percentuali di prenotazione nella fascia 31-60 è risultata, in queste rilevazioni, quasi sempre (tranne in una rilevazione) inferiore al 5% (nel 2009 era del 9%); per quanto riguarda la fascia >60gg si registrano valori quasi sempre inferiori al 3% (soltanto in due lo supera).

La tab. seguente evidenzia quanto descritto:

Data rilevazione % <=30 gg % 31 – 60 gg % >60 gg

27.01.10 94,2 3,4 2,4

24.02.10 95,6 2,9 1,5

24.03.10 94,2 3,9 1,9

21.04.10 95,9 2,9 1,2

19.05.10 95,1 3,8 1,1

16.06.10 94,6 3,5 1,9

07.07.10 94,1 1,5 4,4

04.08.10 87,7 11,1 1,2

01.09.10 95,4 4,1 0,5

06.10.10 95,7 3,3 1

03.11.10 93,7 2,1 4,2

01.12.10 93,9 5 1,1

Inoltre anche per l’anno 2010 sono stati misurati standard specifici, per alcune prestazioni monitorate, così come effettuato dal 2006. In particolare essi riguardano l’azzeramento delle prestazioni di tac /rmn/ecografie/ ecg /vs cardiologiche ed ortopediche prenotate oltre i 40gg di attesa; e le prenotazioni entro i 30gg di attesa delle visite oculistiche ed entro 60gg delle esofagogastroduodenoscopie.

La tab. seguente dimostra la misura di tali standard negli anni 2006 / 2010:

Tipologia prestazione 2006 2007 2008 2009 2010

%<=40gg

Tac 99,5 99,7 98 97,2 99,8

Rmn 97,4 97,9 96 99,7 99,9

Tale tabella conferma che la quasi totalità delle prestazioni oggetto di monitoraggio risultano prenotate entro i tempi massimi stabiliti

A tal proposito è stato verificato il raggiungimento dell’obiettivo del 95% delle prestazioni di primo accesso da erogare, per le tipologie di pazienti specificati al punto 3 della DGR 2828/06 (così come stabilito dalla DGR VIII/10946 del 30.12.09); tale verifica è stata effettuata soltanto sulle prestazioni oggetto di monitoraggio (considerate complessivamente) e sull’insieme degli erogatori.

La misura di tale indicatore è risultata essere del 95,8%.

Per ciò che concerne il tasso di ricorso ad una qualunque di indicazione di priorità di accesso da parte del medico prescrittore, si registra che dai dati del monitoraggio 2010 tale misura è risultata essere del 2%; tale valore risulta inferiore a quello misurato l’anno precedente del 3,3%. Tale aspetto, pur in assenza di standard di riferimento e valori attesi, rappresenta una importante criticità.

Considerando in generale, indipendentemente dalle singole strutture erogatrici, le prestazioni monitorate, si segnala a tale proposito che le più critiche (con una minore percentuale in fasce di attesa più basse) sono risultate essere: visita oculistica, alcuni ecografie.

Queste analisi e valutazione sono anche di riferimento per l’aggiornamento del piano attuativo dei tempi di attesa della ASLMB, già predisposto nel 1/2009, e da aggiornato entro il 31.01.11 (così come previsto dalla DGR IX / 937 del 01.12.10 all.12).

Sintesi degli interventi attuati nel 2010

Nel corso del 2010 è proseguita l’attuazione di quanto previsto dal Piano aziendale dell’ASLMB, in materia di tempi di attesa, predisposto e aggiornato nel 2010 (con delibera n. 14 del 19.01.10) in ottemperanza alle disposizioni regionali. Tale piano stabilisce le azioni di coordinamento, monitoraggio, valutazione e comunicazione relativamente al Piano sui indicato.

I diversi interventi che sono stati predisposti ed attuati all’interno della ASLMB, secondo le indicazioni normative degli uffici regionali, e che richiedono tuttavia ulteriori azioni di intensificazione, integrazione e controllo possono essere ricondotti, sostanzialmente, agli ambiti che di seguito si schematizzano:

Interventi sull’offerta:

1. mantenimento dei volumi di prestazioni: ha rappresentato l’azione fondamentale, realizzata al fine di garantire il miglioramento dei tempi di attesa;

2. negoziazione, con le singole strutture/aziende erogatrici, del rispetto di quanto previsto dal piano attuativo ASLMB che ha stabilito, tra l’altro, determinati standard di attesa per talune prestazioni specialistiche;

Ecografie 96,3 99,3 96,5 92,8 96,9

Vis. Ortopediche 92,2 98,4 96,6 97,1 97,9

Vis. Cardiologiche 93,5 97,9 96,4 94,5 93,9

Ecg 99 99,9 99,9 99,4 98,3

%<=30gg

Vis. Oculistiche 83,8 93 82,8 78,8 91,3

%<=60gg

Esofagogastroduodenoscopie 100 100 97 96,8 100

3. attuazione del monitoraggio prospettico dei tempi di attesa regionale (per il 2010 il monitoraggio nazionale ha riguardato soltanto alcune prestazioni erogate in regime di libera professione) relativamente a prestazioni ambulatoriali selezionate;

4. individuazione periodica delle aree critiche, determinate attraverso le rilevazioni dei monitoraggi periodici, e confronto con gli erogatori interessati al fine di attuare le relative azioni di miglioramento;

5. proseguimento della possibilità di erogazione di prestazioni ambulatoriali di semplice esecuzione senza necessità di prenotazione (accesso diretto);

Interventi sulla domanda:

1. implementazione delle indicazioni verso i soggetti prescrittori, estese anche agli specialisti di strutture private accreditate e a contratto (abilitati dal 01.10.09 all’uso del ricettario SSN), affinché sia consentita un’adeguata individuazione della tipologia di prestazione richiesta (primo accesso, controllo, urgenza differibile, classi di priorità clinica, aree di rischio clinico);

tale azione è stata realizzata anche attraverso la diffusione ai soggetti prescrittori della versione aggiornata del protocollo al corretto uso del ricettario SSN;

2. piena applicazione di indicazioni prescrittive (così come previste da uno specifico documento Asl) al fine di garantire, in ambito medicina fisica e riabilitativa, una priorità di accesso alle visite fisiatriche richieste per patologie meritevoli di valutazioni specialistiche in tempi di attesa compatibili con il loro problema clinico;

3. predisposizione e applicazione, a livello ASL, di strumenti metodologici per la razionalizzazione della domanda quali: protocolli diagnostico terapeutici predisposti secondo la metodologia del coinvolgimento partecipativo e progressivo attraverso la costituzione di appositi gruppi di lavoro per specifici ambiti.

Ricoveri programmati per alcune procedure / interventi chirurgici

Il sistema di monitoraggio, di tipo prospettico, di tali tipologie di ricoveri per alcuni interventi / procedure é proseguito nel corso del 2010.

I ricoveri monitorati sono relativi ad interventi di:artroprotesi d’anca, cataratta (dal gen. 2007 è previsto il livello ambulatoriale di effettuazione di tale intervento ma per monitorarne i tempi di attesa sono ancora utilizzati gli stessi strumenti ed indicazioni del 2006), coronarografia asportazione di neoplasia della mammella, asportazione di neoplasia di colon retto, interventi per ernie inguinali, interventi sul ginocchio

Nel corso del 2010, relativamente al monitoraggio dei tempi di attesa di alcuni ricoveri chirurgici programmati, sono state effettuate 12 rilevazioni. Sono stati considerati i ricoveri resi in regime ordinario e di day surgery riferiti alle procedure / interventi chirurgici su indicati. Si è trattato di un monitoraggio di tipo prospettico. E’ stato rilevato, tra le altre variabili, il tempo di attesa effettivo di tutti i pazienti dimessi negli ultimi 10 giorni (compreso il giorno indice) e ricoverati per la procedura / intervento oggetto di monitoraggio (calcolato come differenza tra la data di ricovero per effettuazione dell’intervento e la data di prenotazione registrata attraverso la modalità prevista dalla struttura erogatrice).

In tale ambito i valori standard di riferimento considerati per operare un confronto con gli anni precedenti sono stati quelli individuati (per alcuni interventi) dagli obiettivi regionali 2006, e cioè:

- artroprotesi anca e cataratta: 95% entro 180 gg

- asportazione k mammario e colon retto: 100% entro 30 gg

La tabella seguente rappresenta un confronto 2005 / 2006 / 2007 /2008 /2009 / 2010 delle percentuali di interventi effettuati entro i suddetti standard, e cioè:

Intervento chir.

pro.

2006(exAslMi3) 2007(exAslMi3) 2008(exAslMi3) 2009(AslMb) 2010 (Aslmb)

Artroprotesi anca 98 97,6 100 100 97,5

Cataratta 100 98,4 82 99,75 100

Asp.k mammario 100 96,5 100 100 99,3

Asp.k colon retto 100 100 100 99,4 98,3

La tabella considera complessivamente le strutture erogatrici;l’analisi ha evidenziato un sostanziale mantenimento dei tempi di attesa dei ricoveri considerati, con pieno raggiungimento degli standard previsti (l’ambito oncologico, peraltro, può risentire di particolari iter diagnostico-terapeutici cui sono avviati i pazienti).

Peraltro, è opportuno segnalare, che per tutti gli interventi esaminati, esiste sul territorio della ASLMB almeno una struttura che non presenta particolari criticità di attesa.

Infine si fa presente che, per ciò che concerne i ricoveri chirurgici programmati, la obbligatorietà dell’indicazione della data di prenotazione dell’intervento chirurgico nella scheda di dimissione ospedaliera ha consentito di verificare i tempi di attesa anche dall’intero flusso delle schede di dimissione ospedaliere.

Sintesi degli interventi attuati:

- negoziazione, con le singole strutture/aziende erogatrici, del rispetto di quanto previsto dal piano attuativo ASLMB che ha stabilito anche determinati standard di attesa per talune prestazioni di ricovero;

- attuazione del monitoraggio prospettico regionale dei tempi di attesa relativamente a prestazioni di ricovero selezionate;

- individuazione periodica delle aree critiche, determinate attraverso le rilevazioni dei monitoraggi periodici, con attuazione di relative azioni di miglioramento, laddove necessario;

- confronto con le strutture erogatrici, nelle sedi previste (consulta erogatori, tavoli tecnici, ecc) circa le criticità evidenziate e le possibilità per affrontarle.

Radioterapia

Le rilevazioni dei tempi di attesa delle prestazioni di radioterapia sono state effettuate negli stessi giorni indice in cui si sono rilevati i tempi di attesa delle prestazioni di ricovero.

Il trattamento oggetto di monitoraggio ha riguardato sia pazienti eventualmente ricoverati, che i pazienti ambulatoriali, nonché i pazienti che hanno iniziato il trattamento in un regime o livello di assistenza e l’hanno completato in un altro.

Sono stati considerati tutti i pazienti per i quali è stato prenotato il trattamento oggetto della rilevazione negli ultimi dieci giorni, compreso il giorno della rilevazione.

Il tempo di attesa è stato calcolato come differenza tra data di inizio trattamento e data di prenotazione (quando si decide di eseguire il trattamento con conferma dello specialista radioterapista).

Dall’analisi di alcuni dati relativi ai monitoraggi di tali prestazioni è stato possibile misurare alcuni indici di posizione e confrontarli con le rilevazioni degli anni precedenti. Dalla tabella di seguito riportata si evince che se negli anni 2005 e 2006 tali indici sono risultati abbastanza stabili, nel 2007 essi hanno registrati un lieve peggioramento, cui è seguito nel 2008 un evidente e netto miglioramento, ma nei successivi anni 2009-2010 si è ripresentata una tendenza all’aumento dei tempi di attesa.

Tuttavia tali valori tengono conto di una valutazione complessiva dei tempi di attesa,

indipendentemente dalle corrispondenti classi di priorità, cui in tale ambito assume particolare determinismi.

Indice di posizione 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Media (gg) 41 gg 40 gg 49gg 27gg 34gg 37gg

Mediana (gg) 33 gg 32 gg 34gg 24gg 27gg 34gg

90° Perc. (gg) 84 gg 83 gg 107gg 52gg 75gg 71gg

Inoltre si riporta, di seguito, un confronto della distribuzione dei tempi di attesa 2008/2009/2010 considerando le fasce di attesa indicate in tabella.

Fasce di attesa 2008 2009 2010

Radioterapia

0 – 30 64,3% 58,7% 42,6%

31 – 90 35% 36,6% 52,3%

91 – 180 0,7% 4,7% 5,1%

A tal proposito sembra opportuno ricordare che la exAslMi3 ha predisposto (nel luglio 2008) con le 2 strutture erogatrici di prestazioni di radioterapia oncologica insistenti sul proprio territorio, un documento finalizzato ad esplicitare i criteri di accesso e le modalità di gestione delle liste di attesa delle prestazioni ambulatoriali di radioterapia oncologica. L’applicazione dei contenuti di tale documento, diffuso anche ai Distretti socio sanitari di base, è oggetto di verifica periodica. E’ da ritenere, peraltro, che una più sistematica applicazione dei criteri di priorità di accesso anche in quest’ambito, abbia garantito, comunque, una più tempestiva presa in carico per i casi ritenuti, anche secondo il documento /percorso su riferito, prioritari.

Sintesi degli interventi attuati:

- attuazione del monitoraggio prospettico regionale dei tempi di attesa relativamente a prestazioni di radioterapia selezionate;

- individuazione periodica di particolari criticità, determinate attraverso le rilevazioni dei monitoraggi periodici;

- in tale ambito è da ricondurre anche la esplicitazione e l’applicazione (attraverso predisposizione di apposito documento) delle procedure di accesso e di gestione delle liste di attesa per le prestazioni ambulatoriali di radioterapia (erogate da due strutture della AslMB).

Azioni previste per l’anno 2011 Prestazioni ambulatoriali

a) aggiornamento / integrazione, per il 2011, del piano attuativo dei tempi di attesa, così come stabilito dalla DGR IX/937 del 01.12.10 all.12 che ha lo scopo di aggiornare l’attuale Piano Asl, attualizzandolo rispetto a nuove priorità e necessità;

b) proseguimento del monitoraggio prospettico mensile dei tempi di attesa (con sistema RL_MTA) di prestazioni specialistiche ambulatoriali in giorni indice prestabiliti e controllo circa la corretta trasmissione ad uno specifico portale web regionale; nel corso del 2011 si prevedono n.12 rilevazioni di prevalenza dei tempi di attesa;

c) attività di controllo attraverso analisi periodica dei flussi informativi relativi ai monitoraggi dei tempi di attesa;

d) attività di verifica e controllo mediante attuazione di monitoraggio retrospettivo, (relativamente a strutture e prestazioni selezionate),realizzato attraverso l’analisi del flusso dei dati previsto dalla circ. 28/san. e successive integrazioni;

e) verifica e controllo periodico del rispetto degli standard dei tempi di attesa stabiliti dal Piano attuativo AslMB aggiornato per il 2011;

f) verifica circa il grado di applicazione, da parte dei soggetti prescrittori, delle indicazioni di tipologie di prestazioni (primi accessi e controlli) e delle eventuali priorità; ciò anche secondo le indicazioni previste dalle ‘regole di sistema’ 2011 all.12:

g) verifica della predisposizione, da parte delle aziende ospedaliere, dei Piani di Governo semestrali dei tempi di attesa, alle scadenze 28.02.11 e 31.07.11;

h) attuazione di indagini conoscitive avviate sulla base di richieste di cittadini/utenti e finalizzate a conoscere i tempi di attesa di specifiche prestazioni presso strutture erogatrici;

i) verifica dell’adesione, da parte degli erogatori, alla rilevazione della sospensione della erogazione di prestazioni ambulatoriali secondo le nuove modalità e tempi previsti dalla DG Sanità.

Prestazioni di ricovero

a) aggiornamento / integrazione del piano attuativo dei tempi di attesa, così come stabilito dalla DGR IX / 937 del 01.12.10 all.12 che ha lo scopo di aggiornare l’attuale Piano Asl attualizzandolo rispetto a nuove priorità e necessità;

b) rilevazione mensile tempi di attesa prestazioni di ricovero chirurgico programmato e controllo circa la corretta trasmissione ad uno specifico portale web regionale; nel corso del 2011 si prevedono n. 12 rilevazioni di prevalenza dei tempi di attesa delle prestazioni di ricovero;

c) verifica e controllo dei tempi di attesa attraverso analisi periodica dei dati relativi ai monitoraggi;

d) verifica e controllo, laddove necessario, dei tempi di attesa attraverso analisi periodica, del flusso delle schede di dimissioni ospedaliere,

e) e) verifica del rispetto degli standard dei tempi di attesa stabiliti dal Piano attuativo AslMB aggiornato per il 2010.

Prestazioni di radioterapia

a) rilevazione mensile tempi di attesa relativi a prestazioni di radioterapia e controllo circa la corretta trasmissione ad uno specifico portale web regionale; nel corso del 2011 si prevedono n. 12 rilevazioni di prevalenza dei tempi di attesa delle prestazioni di radioterapia;

b) verifica e controllo attraverso analisi periodica dei dati relativi ai monitoraggi con evidenza di particolari criticità.