C. Zocchetti1, C. Tasco1, S. Forni2
Introduzione
Questa relazione discute, soprattutto in termini esemplificativi, i risultati che emergono dalla Indagine Istat sulle “Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari” svolta negli anni 1999-2000 per quanto riguarda i determinanti di maggior rilievo del ricorso ai servizi sanitari cercando di distinguere quelli riferibili a fattori individuali (età, sesso, abitudini di vita, stato socio-economico) rispetto a quelli che possono caratterizzare invece ciò che può essere definito come il contesto del sistema sanitario.
Come noto, il questionario di raccolta dei dati conteneva notizie su diversi tipi di servizi sanitari usufruiti dal campione dei rispondenti (servizi ospedalieri, ambulatoriali, farmaceutici), notizie analizzabili singolarmente (la risposta ad ogni quesito individuale) ma non in maniera complessiva (il ricorso ai servizi).
Risultati
L’Istat, attraverso la recente pubblicazione del volume “La cura e il ricorso ai servizi sanitari” ha già proposto e discusso ampiamente l’andamento del ricorso ai singoli servizi sanitari in funzione di alcune variabili presenti nel questionario, pertanto non è necessario riproporre quanto è già disponibile. Si è cercato invece di fare un passo avanti nella analisi in due direzioni.
1 Osservatorio epidemiologico – Regione Lombardia
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Da una parte, costruendo un indicatore globale dell’uso dei servizi sanitari, da mettere in relazione con le differenti variabili esplicative (i determinanti) raccolte con il questionario.
Dall’altra, predisponendo modelli di analisi multivariata per capire le relazioni tra queste variabili ed il ricorso ai servizi.
Ai fini della presente analisi, si è ritenuto di individuare nel valore economico delle prestazioni erogate un denominatore comune per aggregare le prestazioni stesse, e ad ogni prestazione usufruita è stato attribuito quindi un valore economico standard. Sommando i prodotti parziali tra il valore standard ed il numero di prestazioni erogate, per ogni tipologia di prestazione rilevata dal questionario, è stato costruito un indice economico complessivo di ricorso ai servizi sanitari per ogni soggetto indagato. Tale indice, in un approfondimento e dettaglio di analisi, è stato poi separato nelle sue componenti principali (servizi ospedalieri, ambulatoriali, farmaceutici), anche se in questa relazione l’interesse si concentra solo sull’indice complessivo.
L’indicatore economico di ricorso ai servizi sanitari (complessivo e specifico per tipologia di servizio) è stato successivamente messo in relazione con diverse variabili individuali (come: età, sesso, stato socio-economico, stato di salute, presenza di malattie croniche, abitudini di vita, obesità) e con alcune variabili di contesto (quali: area di residenza del rispondente, dominio territoriale definito dalla dimensione demografica del comune, zona altimetrica, livello di industrializzazione, indicatori di deprivazione), facendo uso di modelli di regressione logistica univariati e multivariati, al fine di valutare quali possono risultare i determinanti di maggiore rilievo del ricorso ai servizi sanitari.
Macroscopicamente parlando, il valore economico dell’indicatore di ricorso ai servizi sanitari di cui sopra è risultato composto percentualmente dai servizi indicati nel Prospetto 1. Mettendo a confronto questi valori con quelli riportati in altre fonti di valutazione del ricorso ai servizi (come la spesa per livelli di assistenza, i criteri di ripartizione del fondo sanitario in quota capitaria, ...) si osserva innanzitutto che i dati raccolti con l’indagine multiscopo presentano una probabile sovrastima del ricorso ai servizi ospedalieri (ricoveri) ed ambulatoriali (visite ed esami) ed una sottostima della prevenzione, delle attività territoriali, e del consumo farmaceutico.
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Prospetto 1 - Composizione percentuale dell’indicatore economico di ricorso ai servizi sanitari
PRESTAZIONE Maschi Femmine Totale
Ricoveri Ordinari 70,0 62,5 66,1
Pronto soccorso 0,7 0,5 0,6
Farmaci 9,0 12,2 10,6
Riabilitazione 2,0 2,3 10,6
Assistenza domiciliare integrata 0,9 1,3 1,1
Psichiatria 0,1 0,2 0,2
Visite 9,6 11,6 10,6
Accertamenti 7,7 9,4 8,6
Consultorio 0,1 0,3 0,2
Totale 100,0 100,0 100,0
Tra le variabili individuali singolarmente considerate risulta evidente l’aumento dell’indice economico complessivo di ricorso ai servizi sanitari al crescere dell’età: questo andamento si verifica per qualunque tipo di prestazione esaminata e trova corrispondenza in tutti i flussi informativi disponibili (al di fuori della multiscopo). L’andamento per sesso invece evidenzia nel complesso una certa similitudine di comportamento tra maschi e femmine, ed in alcune prestazioni (farmaceutica, ad esempio) una prevalenza di consumo superiore tra le femmine. Questo andamento dell’indice per sesso merita attenzione perché pone interessanti problemi di metodo e di interpretazione: infatti, secondo i dati disponibili presso alcune regioni (grazie all’esistenza di flussi informativi ad hoc) sarebbero invece i maschi a presentare i maggiori indici economici di ricorso ai servizi.
I dati dell’indagine multiscopo segnalano poi una evidente relazione tra l’indice di ricorso ai servizi e lo stato socio-economico (letto attraverso diverse variabili, soggettive ed oggettive), dove risulta un interessante aumento del ricorso ai servizi nelle classi socio-economiche di livello inferiore. Esempi molto evidenti riguardano l’istruzione (Figura 1), con un chiaro aumento del ricorso ai servizi da parte delle classi meno istruite; la condizione professionale, con i disoccupati che fanno un uso maggiore dei servizi rispetto agli occupati; lo stato socio-economico autopercepito (Figura 2), ed anche in questo caso si vede come al peggiorare delle condizioni economiche aumenta il ricorso ai servizi sanitari.
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Figura 1 - Relazione tra livello di istruzione e indice di ricorso ai servizi
Figura 2 - Relazione tra stato socio economico autopercepito e indice di ricorso ai servizi
Lo stile e le abitudini di vita svolgono un ruolo rilevante nell’aumentare l’uso dei servizi sanitari (è il caso, ad esempio, dell’obesità e delle abitudini al fumo): sono considerazioni non nuove e che, per brevità, omettiamo di trattare in dettaglio in quanto altre relazioni hanno già ampiamente affrontato l’argomento.
A livello individuale, però (e lo si vedrà ancora meglio nei modelli multivariati), il determinante di maggior rilievo del ricorso ai servizi sanitari sembra essere lo stato di salute, sia inteso come stato di salute autopercepito che come presenza oggettiva di problemi sanitari (cronicità, invalidità, specifiche malattie).
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Tutte le variabili esaminate indicano che, al peggiorare dello stato di salute si associa, come atteso del resto, un rilevante aumento del ricorso ai servizi sanitari.
Gli esempi che riportiamo riguardano lo stato di salute autopercepito (Figura 3), con un evidente maggior ricorso ai servizi di coloro che stanno male o molto male; e lo stato di salute oggettivo letto attraverso, ad esempio, le malattie riscontrate nell’ultimo mese (Figura 4), dove si osserva che chi ha avuto almeno una malattia ricorre di più rispetto a chi non ne ha avute.
Figura 3 - Relazione tra stato di salute autopercepito e indice di ricorso ai servizi
Figura 4 - Relazione tra presenza di malattie nell’ultimo mese e indice di ricorso ai servizi
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Considerando in dettaglio alcune patologie specifiche si osserva un ricorso ai servizi decisamente più elevato per i soggetti che hanno una patologia di rilievo rispetto a quelli che non ce l’hanno: è il caso, ad esempio, dell’asma bronchiale (Figura 5), del diabete (Figura 6), o dei tumori maligni (Figura 7); mentre quando la patologia è meno rilevante, la differenza nel ricorso ai servizi tra chi ha quella patologia e chi non ce l’ha è assai minore, come nel caso di cefalea ed emicrania (Figura 8), oppure di emorroidi.
Figura 5 - Relazione tra presenza di asma bronchiale e indice di ricorso ai servizi
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Figura 7 - Relazione tra presenza di tumore maligno e indice di ricorso ai servizi
Figura 8 - Relazione tra presenza di cefalea o emicrania e indice di ricorso ai servizi
Fin qui ciò che si è descritto è l’andamento dei determinanti di livello individuale. Il passaggio successivo è l’esame dei determinanti che abbiamo chiamato di contesto. In generale, meno forti sono le relazioni tra l’indice di ricorso ai servizi e le variabili di contesto: a fronte di una eterogeneità tra regioni che sembra abbastanza evidente, con le regioni del sud che tendenzialmente ricorrono di più ai servizi, non corrisponde una altrettanto chiara relazione (ad esempio) con il dominio territoriale (per questa variabile si evidenzia solo un effetto importante delle aree metropolitane: Figura 9). Il ricorso ai servizi non sembra invece modificato significativamente dalla zona altimetrica del comune di residenza dei rispondenti, dalla condizione di deprivazione del comune (Figura 10), dalla natura urbano/rurale sempre del comune oppure dalla elevata presenza di disoccupazione.
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Figura 9 - Relazione tra tipologia di dominio territoriale e indice di ricorso ai servizi
Figura 10 - Relazione tra indice di deprivazione comunale e indice di ricorso ai servizi
Tutte le analisi fin qui presentate riguardano l’indicatore complessivo, globale, di ricorso ai servizi, ma sono in buona sostanza delle analisi univariate con il solo controllo della variabile età (come si osserva anche dai grafici). L’evidente correlazione esistente tra alcuni dei determinanti esaminati (sia individuali che di contesto) ha suggerito lo studio di relazioni multivariate tra le stesse variabili e l’indice economico di ricorso ai servizi.
Da queste analisi è emerso come, tra le variabili di livello individuale, lo stato di salute (oggettiva e/o autopercepita) sia il determinante fondamentale del ricorso ai servizi, in particolare nella direzione di una maggiore spesa mano a mano che lo stato di salute peggiora, ma non sia il determinante unico: ad esso si aggiungono (sempre
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nella direzione di un maggiore ricorso) un ulteriore importante effetto del sesso (le femmine) e della età (al crescere dell’età), degli stili di vita poco salubri (fumatori, obesi), nonché un lieve effetto dello stato socio-economico (maggiore ricorso nelle classi più povere).
Per le variabili di contesto le analisi multivariate (con la presenza anche di sesso, età, e stato di salute) evidenziano una inversione di ruolo della ripartizione geografica rispetto alle analisi univariate (con il nord che ricorre maggiormente ai servizi) ed una conferma di un maggior consumo di prestazioni nelle aree metropolitane, mentre rimangono irrilevanti (ad esempio) i contributi dell’altitudine, della deprivazione, e della quota di disoccupazione del comune.
Le relazioni studiate manifestano forti ed evidenti fenomeni di interazione tra variabili che modificano in maniera a volte molto rilevante il significato degli andamenti riscontrati. Non vi è ora lo spazio per affrontare in maniera adeguata il problema, ad esempio attraverso analisi di sensibilità, ma la valutazione metodologica di tali interazioni merita un approfondimento ad hoc. Per dare l’idea del problema si possono fare almeno due considerazioni:
x da una parte, la forma delle relazioni cambia a seconda delle variabili presenti nei modelli, ed in particolare cambia il ruolo (ed il relativo significato) delle variabili: per esempio il ruolo dei poveri e dei ricchi in alcuni modelli si scambia
x dall’altra, sono emersi cluster, più o meno importanti e/o numerosi, di comportamenti atipici: ad esempio, soggetti molto poveri che non fanno ricorso ai servizi e, viceversa, soggetti molto ricchi che fanno maggiore ricorso.
Si tratta solo di due esempi che sono però sufficienti ad indicare quanto sia importante, ma anche problematica, la valutazione delle interazioni. Ad essi si può aggiungere anche una terza tipologia di esempi, la quale ha a che fare invece con il modo con cui cambiano i modelli e le relazioni tra variabili quando tali modelli vengono applicati a gruppi particolari di soggetti: si prenda il caso dei soli soggetti che stanno molto bene di salute o di quelli che stanno molto male.
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Figura 11 - Proposta di un modello interpretativo complessivo
In un tentativo di proporre un modello complessivo, dal quale partire per ulteriori approfondimenti, le analisi condotte hanno evidenziato (Figura 11), come alcune variabili individuali (età, sesso, stili ed abitudini di vita, stato socio-economico, …) siano innanzitutto all’origine di un peggioramento dello stato di salute, peggioramento che porta poi ad un maggior ricorso ai servizi, anche se alcune di queste variabili (sesso, età, stili di vita) mantengono pure un effetto diretto sul ricorso ai servizi stessi. A tali variabili si deve aggiungere, nel modello, un effetto non rilevantissimo di qualche variabile di contesto.
La forte relazione tra elevato ricorso ai servizi e stato di salute deteriore sarebbe anche indicatore di una certa equità di accesso ai servizi stessi, accesso che risulterebbe quindi determinato più dalle condizioni di salute che non da altri fattori (ed in particolare dai fattori socio-economici o da quelli di contesto). Questa conclusione merita un approfondimento perché sembra di un certo rilievo.Come osservazione di dettaglio, sarebbe stato importante riuscire ad identificare le relazioni esistenti tra le variabili che descrivono lo stato socio-economico e quelle che descrivono invece lo stato di salute (soggettivi e/o oggettivi), ed in particolare comprendere quale delle due tipologie di variabili gioca il ruolo di causa e quale il ruolo di effetto, ma la specularità delle relazioni statistiche individuate non ha permesso di rispondere al quesito. È per questo che nel grafico di Figura 11 è stato inserito un punto di domanda in corrispondenza di queste due tipologie di variabili.
Per dare una idea quantitativa delle relazioni che esistono tra le variabili esaminate e comprese nel modello complessivo rappresentato in Figura 11, il Prospetto 2 propone (sotto forma di Odds Ratio -OR- e relativi intervalli di confidenza al 95 per cento) una stima degli effetti associati ad alcune categorie di variabili. Si riscontrano degli OR particolarmente elevati in corrispondenza delle variabili che descrivono lo stato di salute (sia percepita che oggettiva) e l’anzianità, mentre molto più bassi (per quanto statisticamente significativi) risultano gli OR associati ad altre
Età (Vecchi), Sesso (F),
Età (Vecchi), Sesso (F),
Stili Vita (Deteriori), ...
Stili Vita (Deteriori), ...
Stato
Stato
Socio
Socio--EconomicoEconomico
(Poveri) (Poveri) RICORSO RICORSO AI AI SERVIZI SERVIZI (Maggiore) (Maggiore) STATO STATO DI DI SALUTE SALUTE (Peggiore) (Peggiore) Princip ale Princip ale Secondario Secondario
Area Geo (Nord)
Area Geo (Nord)
Centro
Centro MetropolMetropol..
Secondario
Secondario
? ?
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variabili sia individuali (sesso, abitudini di vita) che di contesto (area geografica, dominio territoriale).
2 - Valore degli Odds Ratio per alcune classi di variabili nel modello
complessivo
Variabile Classe Odds Ratio IC95%* Riferimento
Sesso Femmine 1,3 1,3-1,4 Maschi
Età 20-39 1,1 1,0-1,2 0-19
80+ 1,9 1,7-2,1
Salute percepita Molto male 8,3 7,3-9,4 Molto bene
Bene 1,4 1,3-1,5
Fumo Si 1,0 1,0-1,1 No
Ex 1,3 1,2-1,3
Obesità Obeso 1,2 1,1-1,2 Normale
Area Centro
Sud-Isole 0,9 0,8-0,9 Nord
0,8 0,7-0,8
Dominio Centro Metropolitano 1,2 1,1-1,2 < 2000 ab
Ciò premesso, si ritiene necessario concludere questo intervento con qualche parola di precauzione. Pur lasciando ad altri il compito di descrivere nel merito pregi e difetti complessivi della indagine sullo stato di salute della popolazione, è opportuno ricordare che i risultati descritti devono essere valutati con la prudenza che la complessità delle elaborazioni condotte sempre suggerisce in casi analoghi. Si mette l’accento soprattutto sulle problematiche metodologiche relative alla costruzione dell’indicatore economico di ricorso ai servizi sanitari ed alla sua interpretazione, sulla necessità di riclassificare le variabili ai fini di semplificazione dell’analisi statistica, sulla piccola numerosità di alcuni gruppi di soggetti, sulla necessità di valutare gli
effetti di interazione e di evidenziare alcuni cluster di casi, problematiche che unite
ad alcune caratteristiche proprie dell’intera indagine multiscopo meriterebbero un approfondimento di discussione (anche attraverso, ad esempio, una analisi di sensibilità) che si rimanda ad altra occasione.
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