La chirurgia bariatrica ha avuto degli importanti effetti oltre che sull’Obesità anche sulla pato- logia diabetica.
All’interno del sottogruppo di pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica e seguiti a 0 e a 12 mesi, vi erano 16 pazienti obesi non diabetici (Ob-DM−) e 31 diabetici (Ob-DM+). A 12 mesi dall’in- tervento si riscontrarono dei cambiamenti evidenti tra i diabetici (Ob-DM+), 6 di essi andarono incontro ad un miglioramento della patologia con ulteriore riduzione della terapia e i restanti 25 presentarono la remissione, solo 2 pazienti avevano ancora bisogno di terapia con insulina basal-bolus.
Variazioni del Diabete Mellito:
0 mesi: No-Si-Migliorato-In remissione: 16-31-0-0, P-value<0,0001 12 mesi: No-Si-Migliorato-In remissione: 16-0-6-25
,
P-value<0,0001P<0,0001
91
Discussione
I risultati di questo studio mettono in evidenza come la massiccia perdita di peso ottenuta me- diante chirurgia bariatrica determini una modificazione dei parametri metabolici e dei livelli delle cellule progenitrici endoteliali circolanti (EPCs).
Il sottogruppo di pazienti Obesi sottoposto a chirurgia bariatrica, un totale di 47 Obesi degli 86 reclutati (16 Ob-DM− e 31 Ob-DM+), dopo 1 mese dall’intervento, anche se ancora gravemente obesi, presentava una diminuzione del peso e del BMI e un miglioramento dei parametri me- tabolici: del metabolismo glucidico con la diminuzione della Glicemia a digiuno, dell’Emoglobina glicata, dell’Insulina e di HOMA-IR, del metabolismo lipidico con una diminuzione del Coleste- rolo totale, LDL-C, Trigliceridi, e con un incremento delle HDL-C ed allo stesso tempo, si os- servava un aumento dei livelli di Adiponectina, le cui concentrazioni sieriche erano ridotte al basale in quanto soggetti Obesi.
Per quanto riguarda la pressione arteriosa, vi era un miglioramento solo della PAD e non della PAS che a 12 mesi ritornava ai valori basali. Il 54,8% dei pazienti a 1 mese e il 52,2% a 12 mesi mostravano valori di pressione sanguigna nella norma.
Osservando l’evoluzione del Diabete, a 1 mese dall'intervento, il 23,3% dei pazienti mostrava già un miglioramento del controllo glicemico con sospensione di molti dei farmaci antidiabetici e il 26,7% presentava una remissione del diabete; dopo 12 mesi, il 20% mostrava un maggiore miglioramento con ulteriore riduzione della terapia, mentre l'80% presentava la remissione; solo 2 pazienti hanno poi avuto ancora bisogno di terapia con insulina basal-bolus, in tutti però si osservava una riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare.
All’interno di questo stesso gruppo di pazienti, il conteggio delle cellule progenitrici endoteliali circolanti (EPCs), al basale, risultava ridotto rispetto ai controlli. Ciò è confermato quando si considerano come EPCs quelle definite non attraverso il solo fenotipo antigenico CD34+, ma con il doppio fenotipo CD34+/KDR e CD133+/KDR+ o con la tripla caratterizzazione di CD34+/KDR+/CD133+.
Dopo 1 mese dall’intervento di chirurgia bariatrica, i livelli delle cellule EPCs erano ridotti ri- spetto al basale, ma in modo non significativo, mentre dopo 12 mesi aumentavano di numero e ciò era più evidente in alcuni dei fenotipi delle EPCs.
La tendenza alla riduzione del numero delle cellule staminali è in accordo con i dati della lette- ratura che menzionano la riduzione delle cellule staminali dopo un digiuno prolungato o una
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dieta che imita il digiuno. Questi pazienti infatti, durante il 1 mese dopo l'intervento chirurgico, hanno seguito una dieta di 800 kcal/al dì.
Prendendo in esame i valori delle EPCs nel sottogruppo degli Obesi con e senza diabete mellito (Ob-DM+, Ob-DM−) al tempo basale e a 12 mesi dalla chirurgia bariatrica (BS), si riscontrava che la perdita massiccia di peso raggiunta mediante chirurgia bariatrica (BS) portava ad un aumento delle EPCs soltanto negli Obesi senza diabete (Ob-DM−), ma non negli Obesi diabe- tici (Ob-DM+), nonostante gli importanti effetti benefici della chirurgia bariatrica (BS) sulla ridu- zione del peso e sui parametri metabolici di tutti i soggetti Obesi arruolati.
Le cellule progenitrici circolanti (EPCs) dei pazienti con Obesità e Diabete aumentavano, ma tali valori non raggiungevano la significatività statistica. Ciò potrebbe essere spiegato dalla permanenza dei danni già causati dagli anni di Diabete ed in particolare della glucotossicità causa di una “memoria metabolica” che rimane nonostante il miglioramento o la remissione della malattia diabetica.
Pertanto, la normalizzazione ed il miglioramento dei parametri glucometabolici dopo la perdita di peso non sembrano cancellare completamente la passata esposizione alla glucotossicità e il conseguente danno. Questo porta ad auspicare che, nell’obesità di classe II e III quando l’indicazione alla chirurgia bariatrica è necessaria e le terapie precedenti sono risultate falli- mentari, la BS dovrebbe essere più precoce in presenza di diabete.
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Conclusioni
Nel nostro studio, abbiamo dimostrato che i livelli delle cellule progenitrici endoteliali circolanti (EPCs) al basale sono ridotti nei soggetti con obesità severa rispetto ai controlli, senza alcuna differenza tra obesità di classe II e obesità di classe III e indipendentemente dalla coesistenza di diabete mellito di tipo 2.
La perdita di peso ottenuta tramite la chirurgia bariatrica (BS) è in grado di determinare: • una significativa riduzione del peso e conseguenzialmente del BMI
• un miglioramento dei parametri metabolici
• un aumento dei livelli di adiponectina, e una diminuzione dell’insulinemia e di HOMA- IR
• un aumento del numero di EPCs
Nello specifico, la chirurgia bariatrica (BS) esercita un effetto bifasico sulle EPCs circolanti: • una riduzione iniziale a 1 mese dalla BS ed un incremento a 12 mesi.
Osservando le variazioni dei livelli di EPCs circolanti in Obesi con diabete (Ob-DM+) e senza (Ob-DM−), è risultato evidente che le EPCs aumentano significativamente soltanto negli Obesi non diabetici (Ob-DM−) e sono paragonabili al livello osservato nei soggetti di controllo, mentre tale aumento non è evidente negli Obesi diabetici (Ob-DM+) nonostante il miglioramento di tutti i parametri clinici.
Questo studio, coerente con gli studi precedenti 146, ha confermato che i pazienti con diabete mellito (Ob-DM+) hanno una capacità di rigenerazione endoteliale alterata come dimostrato dall'incapacità di aumentare i livelli delle EPCs circolanti, anche dopo remissione o migliora- mento della malattia diabetica.
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