Diagnosi di Aspergillosi Invasiva

Le spore di Aspergillus sono costantemente inalate attraverso le vie aeree, motivo per cui l’isolamento del fungo da campioni delle vie aeree non indica necessariamente una malattia in atto. La diagnosi di Aspergillosi Invasiva si basa quindi sia sull’isolamento del fungo o la positività dei suoi markers, sia sulla presenza di fattori che aumentano la probabilità che Aspergillus sia causa della malattia (fattori di rischio e presentazione clinica). La dimostrazione della presenza di elementi fungini all’interno del tessuto affetto, tramite biopsia, consente una diagnosi certa (v. Capitolo 3.2 Definizione).

Allo stato attuale, gli esami diagnostici di cui disponiamo sono:

- esame microscopico diretto: effettuato su campioni provenienti dalle vie aeree, solitamente BAL. L’esame è dotato di scarsa sensibilità. - esame colturale: viene effettuato su campioni provenienti dalle vie aeree, solitamente BAL. Risulta negativo in una discreta percentuale di pazienti con Aspergillosi Invasiva (scarsa sensibilità). Ad esempio in uno studio multicentrico su riceventi di TCSE che presentavano diagnosi di Aspergillosi Invasiva, solo il 25-50% presentava colture positive141_{. L’accuratezza diagnostica dell’esame colturale su BAL varia} nelle diverse popolazioni di pazienti. Nei pazienti riceventi TCSE ha un valore predittivo positivo intorno all’80%142_.

- esame istopatologico: viene eseguito su prelievo bioptico dal sito affetto, solitamente biopsia polmonare. Gli organismi possono essere osservati direttamente come strette (3-6 µm) ife settate ialine con ramificazione ad angolo dicotomico acuto (45°) [v. Figura 8]. L’aspetto di Aspergillus risulta simile a quello di Scaedosporium e Fusarium, importanti da distinguere per le differenze nel trattamento farmacologico.

Figura 0-8 Esame istologico: ife di Aspergillus 108

- ricerca dell’antigene Galattomannano (GM): il Galattomannano è un componente polisaccaridico della parete cellulare di Aspergillus. Rappresenta il marker laboratoristico principale e più attendibile di infezione in atto. L’esame utilizzato per la sua ricerca è un test immunoenzimatico (double sandwich enzyme immunoassay – EIA) [Platelia GM Aspergillus], approvato dalla FDA [Food and Drug Administration] nel 2003. Il valore cut-off di positività è di 0.7 in una singola misurazione o di 0.5 confermato in due rilevazioni143_{. Infatti tali} valori hanno dimostrato di individuare la presenza di infezione diversi giorni prima dell’insorgenza della tipica sindrome clinico- radiologica144_{. Il test può essere utilizzato su siero, su plasma o su BAL.} Esso ha dimostrato in diversi studi di possedere una discreta accuratezza diagnostica su siero. In particolare in una meta-analisi pubblicata nel 2015 e comprendente più di 5600 pazienti immunocompromessi, la sensibilità è risultata dell’82% e la specificità dell’81%145_{. In una seconda metanalisi si è invece evidenziato come la} performance del test sia migliore nei pazienti con patologie ematologiche maligne e nei riceventi di TCSE, rispetto ai riceventi di trapianto di organo solido146_{. I limiti del test sono invece: la riduzione di}

riscontro di falsi positivi in caso di utilizzo di antibiotici beta-lattamici (amoxicillina+acido clavulanico, piperacillina+tazobactam)150_{, in caso di} infezione da altri funghi (es. Fusarium)151, in caso di assunzione di proteine del latte ,152_{, in caso di assunzione di proteine del latte}151 _{e probiotici} (Bifidobacterium)153_{. Inoltre nella popolazione pediatrica è stata} riportata in passato una maggiore frequenza di falsi positivi154_{. In questi} pazienti il test è stato meno studiato rispetto alla popolazione adulta. Altri studi indicano una accuratezza diagnostica analoga a quella rilevata nei pazienti adulti155_{. Il test è stato approvato anche per la} ricerca dell’Antigene su BAL. In questo caso la sensibilità, nella maggior parte degli studi, è superiore al 70%156-159_{. Nonostante il test sia stato} approvato dalla FDA solo per la ricerca su siero e BAL, può essere utilizzato anche su altri campioni, come il liquor e il liquido pleurico, in base al contesto clinico del paziente160_.

- ricerca del beta-D-glucano: l’(1-3)-beta-D-glucano è un componente polisaccaridico della parete di diversi funghi, in particolare di Aspergillus e Candida, con eccezione invece degli Zigomiceti e espressione in forma ridotta da parte di Criptococcus161_{. Esistono} diversi test in commercio per la determinazione dell’antigenemia. In particolare il test Fungitell, indicato dall’FDA, presenta un cut-off di positività > 80 pg/ml, mentre è considerato negativo un valore < 60 pg/ml e intermedio tra 60 e 80 pg/ml. I cut-off variano a seconda del kit uilizzato162_{. La sensibilità e la specificità del test sono variabili nei} diversi studi, rispettivamente dal 55 al 95% e dal 77 al 96%163,164_. Nonostante l’eterogeneità dei risultati, il test è stato valutato possedere una buona accuratezza diagnostica nell’individuare i pazienti con infezione fungina invasiva ed è stato introdotto nei criteri diagnostici EORTC/MSG in quanto consente di identificare agenti patogeni diversi da Aspergillus53_{. Sono comunque stati riportati falsi positivi in diversi} casi (es. pazienti in emodialisi, terapia con amozicillina-acido clavulanico intravenoso)165_.

- PCR [Polymerase Chain Reaction]: negli ultimi anni sono state sviluppate tecniche di biologia molecolare per l’identificazione degli

hanno mostrato risultati differenti, indicando in alcuni casi una performance maggiore e in altri casi minore rispetto alla ricerca immunoenzimatica degli antigeni108_{. In una meta-analisi del 2014 su 25} studi sono stati riportati valori di sensibilità e specificità rispettivamente dell’84% e del 76%; la specificità saliva al 95% in caso di due risultati PCR positivi166_{. Risultati analoghi si sono osservati in} un’altra meta-analisi del 2015167_{. Tali risultati suggeriscono che due} risultati positivi di PCR siano fortemente indicativi di Aspergillosi Invasiva. Nonostante questo non è ancora disponibile un test standardizzato e validato a livello internazionale, motivo per il quale attualmente le tecniche di biologia molecolare non sono state incluse nei criteri diagnostici di MFI108_.

- esami radiologici: l’imaging rappresenta un ausilio fondamentale, in molti casi, per giungere a una diagnosi94_{. Poiché il polmone è la sede} più frequentemente coinvolta nell’infezione da Aspergillus, la TC del torace rappresenta il principale esame utilizzato in supporto alla diagnosi. In caso di contesto clinico suggestivo di coinvolgimento sinusale si può effettuare una TC dei seni paranasali, mentre, se si sospetta un coinvolgimento del SNC, è indicata una RM encefalica. Per quanto riguarda la TC del torace, essa dimostra tipicamente la presenza di lesioni focali. Il segno dell’alone (“halo sign”) è caratteristico ma non patognomonico di Aspergillosi e molto suggestivo di infezione polmonare fungina da parte di miceti con angiotrofismo106_. Si tratta di un nodulo centrale circondato da un’area di ipoattenuazione che corrisponde a una zona emorragica perilesionale. Altro segno caratteristico è l’“air crescent sign”, ossia un’area radiolucente circonferenziale o ad arco nel contesto di un nodulo radiopaco. Si tratta di un segno caratteristico di Aspergillosi invasiva nella forma del cosiddetto “fungus ball” o “aspergilloma”, ossia un agglomerato di miceti che si forma in una cavità del polmone98,108_{. L’evoluzione dei} segni radiologici della malattia è stata studiata meglio nei pazienti neutropenici, dove l’iniziale lesione caratteristica con halo sign tipicamente aumenta di dimensioni e si cavita producendo l’air crescent

L’infezione da Aspergillus si può però spesso manifestare in modo più aspecifico, con micronoduli (che rappresentano il segno radiologico più frequentemente rilevati 170_{, addensamenti, infiltrati peribronchiali (v.} Figura 9).

Figura 0-9 TC: Aspergillosi invasiva (addensamenti, noduli) 108

Le manifestazioni radiologiche, in particolare il segno dell’alone, compaiono precocemente nello sviluppo di MFI. Inoltre sembra che precocemente le immagini radiologiche diventino meno specifiche. Da questo deriva l’indicazione a eseguire prontamente una TC torace nei pazienti a rischio elevato, in modo da iniziare il prima possibile la terapia antifungina171_.