Disturbi psicologic

Per quanto riguarda il vomito associato a dei disturbi psicologici, per adesso sono stati definiti solo due stati clinici: la bulimia e l’anoressia nervosa, entrambi con una simile base psicologica, ovvero i problemi di dipendenza ed individuazione.

Nei pazienti con questi due disturbi si riscontrano spesso situazioni familiari problematiche, ad esempio genitori eccessivamente pressanti o matrimoni problematici, difatti l’attenzione verso il bambino è riversata in maniera sbagliata, e questo comporta che quest’ultimo si senta oppresso, sfogando la sua frustrazione sul cibo in maniera ovviamente sbagliata.

Spesso, quando si parla di anoressia nervosa e bulimia, siamo in presenza di bambine, che ne sono maggiormente soggette, ed oltre a sviluppare vomito, che nella maggior parte delle volte viene autoindotto, i pazienti hanno bruxismo e carotenemia70.

2.2.8 Fatica

E’ abbastanza logico ricollegare il vomito e la nausea nel bambino dopo che questo, così come può avvenire ad un adulto, ha effettuato una corsa.

Il discorso inerente alla fatica però, non può essere così liquidato, perché oltre allo shock provocato da un’azione fisica, il senso di fatica che porta all’emesi può essere collegato anche ad un pianto lungamente protratto, oppure ad un senso di dolore fisico (trauma o infiammazione che sia).

Ovviamente, quando si parla propriamente di vomito da stress, lo si associa a qualcosa di minore rispetto ad un disturbo importante, quindi gli episodi in cui il paziente vomita sono molto ridotti, si parla di due episodi separati, altrimenti è naturale pensare che il bambino stia subendo un disturbo ben più grave71.

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Litt IF: Anorexia nervosa and bulimia. In: Nelson's Textbook of Pediatrics, 17th Edition. Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB (Eds). Saunders, PA, USA 652-653 (2004).

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2.2.9 Ostruzione

E’ il più classico dei motivi per cui un bambino di qualsiasi età possa vomitare, difatti non solo spesso i bambini si mettono oggetti in bocca che ingeriscono accidentalmente, ma per ostruzione intendiamo tutto ciò che va ad ostruire, anche fisiologicamente, il tratto gastrointestinale:

- Corpi estranei, solitamente sono oggetti di piccole dimensioni, come monete o bottoni, i quali si soffermano nello sfintere esofageo inferiore (LES), che possiede un diametro più piccolo del tratto gastrointestinale, ecco spiegato perché si fermano lì.

Oltre a sviluppare vomito, nel caso di corpi estranei nel LES, il bambino può andare incontro a problematiche respiratorie, già questo è un sintomo, in più, i pazienti con corpi estranei ingeriti sviluppano eccessiva bava e dispnea72.

- Ernia inguinale indiretta, malattia che colpisce quasi esclusivamente il sesso maschile, la sua fitopatologia parte dall’anello peritoneale che si estende attraverso gli anelli inguinali esterni ed interni, fino allo scroto, per formare la tunica vaginale, se però questo processo non avviene in modo corretto, un anello intestinale può seguire questo percorso, fino allo scroto ed un’ernia può scivolare dentro o fuori (riducibile) o rimanervi intrappolata (incarcerata), e questo succede soprattutto nei neonati; il vomito è uno dei sintomi della malattia, oltre all’esame tattile ed al dolore persistente73.

- Reflusso gastroesofageo, si osserva nella quasi totalità dei neonati con il fenomeno del “rutto umido”, questo perché si ha un flusso retrogrado del latte materno, dovuto ad un coordinamento errato della deglutizione e ad uno svuotamento gastrico ritardato.

Sicuramente, vanno ad incidere l’alimentazione fatta quasi esclusivamente di liquidi e la postura quasi mai eretta, situazioni che però, crescendo, vanno via via modificandosi, in maniera che il neonato già dopo i 12 mesi di vita difficilmente presenti la malattia da reflusso, se nonché ci siano altre problematiche come esofagite e/o polmoniti; il vomito associato alla malattia da reflusso non è vigoroso però è ricorrente, fino a 15 volte il giorno, senza però fenomeni febbrili o diarroici74.

- Intossicazione, questa situazione si presenta solitamente nei bambini fra i 3 ed i 18 anni, che può dipendere da un alimento ingerito o da un liquido dannoso.

72 _{Uyemura MC: Foreign body ingestion in children. Am. Fam. Physician 72, 287-291 (2005)} 73

Aiken JJ: Inguinal hernias. In: Nelson's Textbook of Pediatrics, 17th Edition. Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB (Eds). Saunders, PA, USA 1293-1297 (2004).

74 _{Vandenplas Y: Gastroesophageal reflux. In: Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease 3rd Edition. Wyllie R,}

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Il vomito si manifesta quasi subito, accompagnato da dolore addominale e successivamente da feci sanguinolente, ovviamente si tratta di sintomi episodici75.

- Volvolo, questo caso intestinale riguarda la torsione anomala che l’intestino assume, rispetto alla porzione del mesentere interessata, e si verifica maggiormente nei neonati.

Quando si ha questa errata rotazione intestinale, il mesentere aderisce lungo una base sottile sull’asse celiaco e non al retroperitoneo lungo una linea del legamento di Trietz al cieco, e la torsione porta all’ischemia; il paziente presenta vomito biliare con sonnolenza e forte dolore addominale76.

- Stenosi pilorica ipertrofica infantile, anch’essa è una causa abbastanza comune di vomito a livello pediatrico, e la si deve ad un’ipertrofia della muscolatura circolare del piloro che ostruisce il lume77.

Il vomito è tipico di questa patologia, e viene indicato come proiettile, proprio perché il bambino espelle il vomito con forza, ed è importante distinguere questo tipico vomito perché siamo comunque in presenza anche di anoressia e gastroenterite, quindi aiuta nella diagnosi saper individuare nel più breve tempo possibile la patologia; la stenosi pilorica colpisce soprattutto i membri maschi ed è una malattia ereditaria, ma questa malattia si può sviluppare anche a causa dell’utilizzo di eritromicina78

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2.2.10 Chemioterapico

Il vomito indotto da chemioterapia viene distinto in 3 categorie, classificate in base al tempo di insorgenza rispetto al trattamento oncologico:

- anticipatorio, si manifesta in quei pazienti che hanno familiarità con il farmaco che stanno per assumere;

- acuto, si manifesta entro le 24 ore dalla prima somministrazione;

- ritardato, il vomito insorge nelle 24 ore successive la somministrazione e perdura fino ad un massimo di 5 giorni79.

75 _{McCollough M, Sharieff GQ: Abdominal pain in children. Pediatr. Clin. North Am. 53, 118-121 (2006).} 76

Smith DS: Disorders of intestinal rotation and fixation. In: Pediatric Surgery 6th Edition. Grosfeld JL, O'Neill JA, Coran AG, Fonkalsrud EW (Eds). Mosby Elsevier, PA, USA 1347-1348, 1352 (2006).

77 _{Schwartz MZ: Hypertrophic pyloric stenosis. In: Pediatric Surgery 6th Edition. Grosfeld JL, O'Neill JA, Coran AG,}

Fonkalsrud EW (Eds). Mosby Elsevier, PA, USA 1215-1224 (2006).

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Honein MA, Paulozzi LJ, Himelright IM et al.: Infantile hypertrophic pyloric stenosis after pertussis prophylaxis with erythromycin: a case review and cohort study. Lancet 354, 2101-2105 (1999).

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Ovviamente non tutti i farmaci chemioterapici hanno lo stesso impatto sul paziente, infatti si parla di potenziale emetogeno del farmaco (figura 2.3), il quale ha molti fattori che lo compongono, come la combinazione con altri farmaci, la dose, le caratteristiche del paziente e la velocità di infusione.

Dal potere emetizzante possiamo suddividere i vari farmaci:

- rischio minimo, nausea e vomito si manifestano in meno del 10% dei pazienti trattati (es. Trastuzumab);

- r. basso, manifestazione fra il 10-30% (es. Cetuximab); - r. moderato, si parla di un 30-90% (es. Epirubicina);

- r. alto, nausea e vomito si manifestano in più del 90% dei casi trattati (es. cisplatino, ciclofosfamide in dose maggiore di 1500 mg/m2).

Figura 2.3, livello, tabella di rischio ematogeno di un farmaco chemioterapico80.

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Per quanto riguarda il perché un bambino vomita se trattato con un chemioterapico, il discorso riguarda la 5-HT (figura 2.4), che viene rilasciata dalle cellule enterocromaffini dell’intestino e va sulle afferenze vagali, inoltre queste cellule rilasciano anche tachichinine, i quali recettori NK1 sono presenti anch’essi nel circuito del nervo vago, oltre che nel sistema

enterico81.

Figura 2.4, effetti del recettore 5-HT3 sul centro del vomito82.

81 _{Tomlinson D, et al. Am J Phys Med Rehabil 2014; 938: 675-86} 82

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