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DIPARTIMENTO DI FARMACIA
Corso di Laurea Magistrale in Farmacia
TESI DI LAUREA
DISORDINI FUNZIONALI GASTROINTESTINALI (DFGI) A LIVELLO
PEDIATRICO: FOCUS SU NAUSEA E VOMITO ED EVOLUZIONE DEL
TRATTAMENTO, DAL DOMPERIDONE AGLI ESTRATTI DI ZENZERO.
Relatori: Candidato:
Prof. Gino Giannaccini Yuri Martone
Prof.ssa Laura Betti
Correlatrice:
Dott.sa Lionella Palego
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Indice:
1 DISORDINI FUNZIONALI GASTROINTESTINALI (DFGI)
1. Definizione generale
2. Criteri di Roma e loro limiti
3. Disordini funzionali gastrointestinali (DFGI) nel lattante
4. Disordini funzionali gastrointestinali (DFGI) nel bambino
2. NAUSEA E VOMITO IN ETA’ PEDIATRICA
2.1 Fisiopatologia del vomito
2.2 Eziopatogenesi del vomito nei bambini
3. TRATTAMENTO DELLA VOMITO IN ETA’ PEDIATRICA
3.1 Antagonisti recettoriali
3.1.1 Antagonisti dopaminergici
3.1.2 Antagonisti recettoriali 5-HT
33.1.3 Antagonisti del recettore muscarinico
3.1.4 Antagonisti del recettore neurochininico NK
13.2 Altri tipi di farmaci
3.3 Zenzero e suoi olii essenziali
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INTRODUZIONE
Questa tesi ha lo scopo di evidenziare, in primo luogo, come molti disturbi gastrointestinali possano derivare da alterazioni dell’asse cervello-intestino e come si sia evoluta nel corso del tempo la concezione di disfunzionalità gastrointestinale. Descriverò quindi questa condizione nel campo della medicina pediatrica approfondendone i criteri diagnostici detti Criteri di Roma, spiegando che cosa sono, perché esistono, la suddivisione in base all’età del paziente pediatrico e presentando quelli che sono i disordini più tipici delle classi di età.
Nella fase centrale dello svolgimento della tesi, andrò ad approfondire quello che è il meccanismo di vomito e le relative cause, tenendo presente quanto premesso nella parte iniziale; successivamente, presenterò le strategie farmacologiche di trattamento della nausea e soprattutto del vomito, andando ad approfondire classe per classe i farmaci usati, rilevando quanto il trattamento pediatrico si stia orientando, anzi si sia già spostato, verso l’utilizzo di integratori, esponendo infine le mie considerazioni finali.
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1. DISORDINI FUNZIONALI GASTROINTESTINALI (DFGI)
1.1 Definizione generale
I disordini funzionali gastrointestinali (DFGI) vengono definiti come un insieme di disfunzioni riguardanti l’apparato gastro-intestinale, ricorrenti o addirittura croniche, in assenza di patologia organica.
È stato evidenziato come possano coesistere sintomi relativi ai DFGI e altre patologie croniche, ergo una non esclude l’altra, quindi la diagnosi di questi disturbi si prospetta difficoltosa e basata essenzialmente sulla presenza di sintomi .
Si ritiene che i DFGI insorgano per una disfunzione a carico dell’asse cervello-intestino1. Per comprendere l’importanza dei DFGI, basti pensare che riguardano il 50% dei consulti in pediatria gastro-enterologica, questo perché comprendono diverse disfunzionalità, molte volte anche presenti contemporaneamente, che possono spaziare dall’ipersensibilità viscerale ai disturbi della motilità, alla disbiosi del microbiota intestinale, a disfunzioni della funzione mucosale e anche a problematiche legate al Sistema Nervoso Centrale (SNC)2.
Un altro aspetto da sottolineare è la dipendenza dei DFGI dall’età del paziente; in molti casi, infatti andremo ad analizzare differenze fra DFGI che riguardano il lattante e DFGI che invece riguardano il bambino: un tipico esempio è il rigurgito del lattante, che per ovvi motivi non si trova nel bambino.
Tutti questi aspetti ci aiutano a capire come nel corso del tempo, data la difficoltà a distinguere i DFGI rispetto ad altre malattie organiche, si sia passati a considerarli da semplici disturbi della motilità gastrica a veri e propri disturbi neuro-gastroenterologici, in base alla distinzione in 3 principali domini clinici gastroenterologici:
1. Disordini gastrointestinali funzionali, cioè basati sui sintomi.
2. Disordini della motilità, basati sui termini della funzione d’organo, in questo caso specifico sulla dismotilità, ricorrente o persistente, associata a sintomi e riconosciuta come entità clinica.
1 The Functional Gastrointestinal Disorder and the Rome III Process. Gastroenterology 2006;130:1377-139019
2 Korterink JJ, Diederen K, Benninga MA, et al. Epidemiology of pediatric functional abdominal pain disorders: a meta-analysis.
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3. Disordini organici, cioè se vi è o meno la presenza di patologia a micro- o macro-livello, classificata in termini di morfologia d’organo.
A fronte di quanto detto fino ad ora, capiamo quanto sia difficoltoso diagnosticare un DFGI rispetto ad una malattia organica data l’alta eterogeneità della presentazione clinica.
Infatti i Criteri di Roma sono uno strumento diagnostico che ha subito nel tempo modifiche e aggiornamenti per consentire una miglior caratterizzazione dei DFGI, date le notevoli difficoltà a distinguere la varie forme su basi fisiopatologiche e per la variabilità intra- e inter-individuale della sintomatologia; poiché la classificazione è basata sui sintomi, è stato evidenziato quanto questa sia sì fondamentale per la caratterizzazione dei DFGI ma incompleta, richiedendo un approccio di tipo bio-psicosociale, in maniera da considerare anche la componente psicologica dei pazienti che presentano queste disfunzioni3.
Questo modo di trattare il paziente non si sofferma solo al quadro clinico, diciamo classico, ma si appoggia anche a quello che viene chiamato il modello bio-psicosociale, esaminando le sensazioni del paziente, cioè il suo sentirsi malato, la sua sofferenza e la disabilità che ne consegue, dati sicuramente influenzati dal “vissuto” di quest’ultimo.
Questo modello di analisi (Figura 1) si basa sullo sviluppo cerebrale nel corso della vita e, quindi, considera sempre quanto ora esposto: se stiamo parlando di un bambino, tale approccio tenderà a descrivere ciò che prova in base a ciò che l’ambiente circostante, nel corso del suo vissuto, gli ha insegnato a rispondere e che può aver influenzato in maniera più o meno marcata i comportamenti in base al dolore che esso prova realmente; tuttavia, il background del vissuto non è influenzato solo dalle persone che circondano l’individuo, ma anche da fattori propri, come può essere un’intolleranza alimentare, un’infezione ed altre situazioni che fanno sentire il soggetto in deficit rispetto al mondo esterno, quindi lo fanno sentire malato, aumentandone l’attitudine a questa sensazione.
Con tale approccio, si cerca di correlare il disturbo con il vissuto del paziente, in maniera da avere uno status del paziente completo. Si considerano pertanto i meccanismi di connessione cervello-intestino che legano lo stato psico-emozionale del paziente al disturbo gastrointestinale, identificando meglio il DFGI4.
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Drossman DA. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology 2016;150:1262-79
4 Drossman DA, Hasler WL. Rome IV-functional gi disorders: disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology
6 Figura 1.1, Modello Biopsicosociale5.
1.2 Criteri di Roma e loro limiti
Questi criteri nascono da un gruppo di esperti internazionali, riunitosi a Roma nel 1989, con lo scopo di definire i criteri diagnostici basati sui sintomi dei DFGI e come questi vengono diagnosticati.
C’è da dire, a dovere di cronaca, che i primi criteri non riguardavano la fascia pediatrica, bensì esclusivamente l’età adulta, e si sono dovuti attendere 10 anni con la pubblicazione nel 1999 dei “Criteri di Roma II”, per un primo sistema di diagnosi in positivo dei DFGI per l’età pediatrica.
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A fronte di questi criteri, nel corso degli anni successivi, non vi sono stati molti studi a riguardo, ma quei pochi hanno dato conferma positiva sulla loro validità; alcuni di essi prevedevano l’uso di un questionario per evidenziare i DFGI nei centri di terzo livello, mentre altri studi, sono stati utilizzati per sottolineare la prevalenza delle disfunzioni nelle cure primarie. Per capire meglio i Criteri di Roma II, porto l’esempio della sindrome dell’intestino irritabile, dove si prevede una presenza nei 12 mesi precedenti, per almeno 12 settimane, non necessariamente consecutive, di dolore o fastidio addominale con almeno 2 delle seguenti caratteristiche:
- Insorgenza associato ad un cambiamento nella frequenza delle evacuazioni e/o ad un cambiamento della consistenza delle feci.
- Regressione con l'evacuazione.
Inoltre possiamo avere dei sintomi aggiuntivi, come disturbi per l’evacuazione, quali stimolo impellente, presenza di muco oppure gonfiore addominale.
I Criteri di Roma II presentavano però limiti importanti, evidenziati nel 2006 da due commissioni, le quali trattavano rispettivamente il bambino in età da 0 a 3 anni ed il bambino/adolescente dai 4 fino ai 18 anni.
Nel convegno del 2006 nascono quindi i Criteri di Roma III a revisione dei criteri diagnostici contenuti nelle precedenti edizioni.
La classificazione in base ai nuovi criteri comprendeva anche i sintomi riportati dal bambino o dai genitori, e non più la sola ispezione dell’organo interessato, migliorando notevolmente la terapia pediatrica: in sostanza, queste indagini permettevano di escludere più facilmente alcune patologie d’organo e di intervenire con esami mirati a minore invasività e portando a guarigione più rapida.
Sempre prendendo come esempio la Sindrome dell’intestino irritabile, una prima differenza dei nuovi criteri si riscontra nella durata del dolore o del fastidio addominale che da 12 mesi si riduce a 3 mesi.
Questo permette di fare sottogruppi in base al numero di evacuazioni, infatti se siamo superiori alle 3 volte al giorno siamo in presenza di diarrea, mentre se siamo inferiori alle 3 volte a settimana, siamo in presenza di stipsi, da qui sono nati dei successivi criteri diagnostici solo ed esclusivamente per la stipsi, che a questo punto consideriamo una problematica che rientra nel gruppo dell’intestino irritabile.
Detto quindi, che vi è stato una notevole evoluzione da Criteri II a Criteri III, va però segnalato come anche quest’ultimi presentino dei limiti:
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questo si rifletteva in maniera negativa per l’identificazione dei sottogruppi, vitali per un trattamento più mirato.
2) Nella pratica clinica, erano ingombranti da usare.
3) Con il termine “disordini Gastrointestinali funzionali”, non si entrava a fondo delle problematiche, bensì si rimaneva in superfice al tema.
4) Le conoscenze sulle basi delle tesi del Comitato, venivano da dati dei paesi occidentali.
A fronte di ciò, e tenendo conto della costante evoluzione della ricerca scientifica, nel marzo 2016 sono stati pubblicati i Criteri di Roma IV, e le migliorie sono stati evidenti, basti pensare all’aggiornamento che è stato fatto su ricerca di base e clinica, in questo caso sottolineando l’impiego di algoritmi diagnostici.
Vi è una netta evidenza di come si sia passati all’utilizzo di termini più specifici, questo anche perché, come anticipato, l’evolversi della scoperta medica ha portato a nuove informazioni sul microambiente intestinale, sulla fisiologia e sull’interazione cervello-intestino.
Quindi, la grande miglioria che hanno portato i Criteri di Roma IV, riguarda un nuovo sistema di diagnosi, che non si basa più su una derivazione da esclusione, bensì, tramite un sistema basato sui sintomi, per i quali i DFGI sono classificati in sottogruppi per ciascuna fascia di età.
1.2.1 Criteri di classificazione dei disordini funzionali correlati a
rigurgito, nausea e vomito in età pediatrica
Visto che questa tesi vuole trattare il problema della nausea e del vomito in pediatria, vediamo come vengono classificati i disordini funzionali correlati a rigurgito, nausea e vomito in età pediatrica.
Il primo sottogruppo, prevede i criteri diagnostici per il rigurgito del lattante, cioè bambini sani con età compresa tra le 3 settimane ed il primo anno di vita, e prevede che devono essere presenti entrambe queste situazioni:
- Ematemasi, aspirazione, assenza di coniati di vomito, posture anomale, apnea, scarsa deglutizione o comunque difficoltà nell’alimentarsi, ritardo della crescita.
- Rigurgito almeno 2 volte al giorno per almeno 3 settimane.
Il secondo sottogruppo, ci parla della sindrome da ruminazione, dove devono essere presenti i seguenti sintomi, tutti per almeno 2 mesi:
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- Rigurgito del contenuto gastrico senza sforzo, sia che venga deglutito di nuovo o espulso dalla bocca.
- Contrazioni ripetute di diaframma, lingua e muscoli addominali, ripetute.
L’esordio deve essere fra i 3 e gli 8 mesi di vita, non si deve verificare durante il sogno e non deve essere associato a segni di stress del bambino.
Arriviamo ai criteri veri e propri per la sindrome del vomito ciclico, che ovviamente non vedrà coinvolti i sintomi visti poc’anzi, ma devono essere presenti tutti i seguenti, contemporaneamente:
- Almeno due periodi di vomito parossistico senza remissione, con o senza coniati di vomito, per un periodo di almeno 6 mesi, della durata di ore o giorni.
- Episodi intervallati da periodi di ritorno allo status salutare del paziente. - Stereotipazione degli episodi per singolo paziente.
1.2.2 I Criteri di Roma IV
Tutti i criteri appena elencati sono suscettibili a future modifiche, ma già adesso possiamo dire che l’invasività e gli esami di laboratorio sono stati ridotti al minimo, poiché l’obiettivo dei Criteri di Roma IV è stato quello di arrivare a dire che i sintomi non possono essere attribuiti a un’altra condizione medica, ad eccezione proprio del vomito ciclico, la cui severità dei sintomi obbliga a fare una diagnosi differenziale con altre patologie del tratto gastrointestinale, urinario, del SNC, delle vie biliari e del pancreas.
Negli ultimi anni, i Criteri di Roma IV si sono dimostrati molti utili per i trial farmacologici e per le ricerche cliniche, però, come detto, si sono anche evidenziati dei limiti anche per questi nuovi criteri: ad esempio la loro rigidità, che potrebbe portare ad escludere pazienti che non presentano tutti i sintomi perché, come abbiamo visto, questi devono essere molteplici ed in contemporanea.
Tali criteri sono sì fondamentali, ma bisogna prenderli solo come linee guida, utili per categorizzare i disordini.
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1.3 Disordini funzionali nel lattante
1.3.1 Sindrome del vomito ciclico
Come primo punto, vorrei partire proprio dal vomito, già su questo tema si evidenziano delle differenze fra i Criteri di Roma IV e le linee guida NASPGHAN, difatti i criteri prevedono almeno 2 episodi di vomito per la diagnosi, questo perché una diagnosi precoce è fondamentale, mentre le linee guida NASPGHAN ne richiedono 56.
Non essendoci test per la diagnosi della sindrome del vomito ciclico (SVC), i criteri lasciano libera interpretazione al medico, il quale si baserà esclusivamente sui sintomi, e la diagnosi differenziale deve essere effettuata con patologie urologiche, metaboliche, neurologiche, endocrinologiche e naturalmente gastroenterologiche, questo perché ne esistono molteplici che hanno manifestazioni simili.
Il pediatra, in quest’ottica molto complessa, può richiedere degli esami ematici, in modo da controllare i valori basali, cioè di glucosio, creatinina, urea ed elettroliti, rispettando anche le linee NASPGHAN.
E’ un’operazione che viene fatta prima di somministrare fluidi per endovena ed effettuare un test non propriamente per la SVC ma per individuare eventuali anomalie nell’esofago, cioè viene fatto il pasto di bario, che non è altro che un test ai raggi X delle zone interessate (si fanno anche a stomaco e piccole viscere), quindi viene eseguito per escludere situazioni tali che possano portare ad episodi di vomito, ma che non sono da SVC, quindi i sintomi sono i medesimi, ma la patologia è diversa7.
Da questa analisi si capisce che i bambini, specialmente quelli sotto i 2 anni, possono presentare sindrome del vomito ciclico, ma anche disordini chirurgici e metabolici gravi, sono situazioni frequenti, e sono molto difficili da diagnosticare in tale range di età.
La SVC, la sua fisiopatologia, coinvolge vie neurali e mediatori neuroendocrini che sono implicati nelle vie cerebro-intestinali afferenti ed efferenti, queste vie mediano i meccanismi di
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ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) and NASPGHAN (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) 2013. Volume 57 Suppl1:S36-3880
7 Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J
Pediatr
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nausea e vomito con un ruolo patogenetico attivo verso fattori neuroendocrini centrali, autonomi, del metabolismo mitocondriale e gastrointestinali.
Purtroppo ci possono essere dei fattori scatenanti comuni che avviano la cascata del vomito in pazienti con specifici fattori di suscettibilità, ecco che ancora una volta ritorna l’importanza della storia sia clinica che del vissuto del paziente, ma che in questo caso risulta molto difficoltosa, data la tenera età del paziente (viene ipotizzato che uno squilibrio del sistema simpatico, aumenta la suscettibilità ai segnali emetici centrali).
1.3.2 Sindrome della ruminazione
La sindrome da ruminazione riguarda il rigurgito, senza sforzo, dei pasti o la maggior parte di essi, causato dalla contrazione involontaria dei muscoli attorno alla zona dell’addome; è caratterizzato da una mancanza di sintomi quali i dolori addominali, che invece troviamo nel vomito.
Per comprendere, quanto il fattore neurologico possa essere importante, basti pensare che per l’adulto affetto da questa patologia, si ipotizza che ci sia una stretta correlazione fra depressione e ruminazione.
Per quanto riguarda la diagnosi, la durata dei sintomi deve essere di almeno 2 mesi, e bisogna tenere presente se questo è iniziato precocemente nel periodo neonatale, o se è associato a disidratazione, vomito biliare e soprattutto a malattia del reflusso gastroesofageo.
La MRGE (malattia da reflusso gastroesofageo) può presentare vari sintomi in comune con la sindrome da ruminazione, come rifiuto del cibo, anemia, ematemesi, difficoltà di deglutizione ed arresto della crescita, quindi è importantissimo effettuare un approfondimento diagnostico8.
1.3.3 Colica del lattante
Per la colica del lattante, i Criteri di Roma hanno sviluppato il loro pensiero nel corso del tempo su questa malattia, infatti, nei Criteri di Roma III, vi era la “regola del tre”, cioè per affermare che si era in presenza di una colica, essa doveva verificarsi per almeno 3 ore al giorno,
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per 3 giorni a settimana; ovviamente questi criteri, nel corso del tempo, sono risultati impraticabili, quindi si è dovuti ricorrere ad una revisione che stravolgesse la conclamazione di questa patologia.
I Criteri di Roma IV hanno “rivoluzionato” la diagnostica per le coliche nel lattante, andando a fare una prima distinzione se essa servisse a scopi di ricerca o clinica.
Per la diagnosi a scopo clinico, devono essere presenti tutti questi parametri:
- Episodi ciclici di pianto prolungato, irritabilità e agitazione, che si verificano senza causa evidente.
- Nessun difetto di crescita, febbre o malattia. - I sintomi insorgono e si risolvono entro i 5 mesi.
Altrimenti, per quanto riguarda la diagnosi a scopo di ricerca, oltre a tutti e tre i sintomi già descritti, si aggiungono periodi di pianto per almeno 3 ore al giorno per almeno 3 giorni a settimana (riprendendo quello già detto per i criteri di Roma III)9.
1.3.4 Rigurgito del lattante
I sintomi li abbiamo già descritti poc’anzi, ma possiamo aggiungere che l’esame obiettivo e l’anamnesi forniscono informazioni su eventuali patologie che non riguardano il tratto gastrointestinale, come ad esempio quelle infettive, metaboliche e condizioni neuronali che vengono associate al vomito.
Vi sono anche altri segnali che ci possono aiutare a capire se siamo in presenza della malattia da reflusso gastroesofagio, come l’anemia, l’arresto della crescita, il rifiuto del cibo, sangue occulto nelle feci e, se anche questi sintomi non dovessero bastare, si ricorre all’approfondimento diagnostico, anche perché si può arrivare e superare il primo anno di vita con il bambino che ha il rigurgito persistente, o comunque si possono avere situazioni in cui è associato a disidratazione, vomito biliare ed altre complicanze10.
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Shamir, Raanan; St James-Roberts, Ian; Di Lorenzo, Carlo; Burns, Alan J.; Thapar, Nikhil; Indrio, Flavia; Riezzo, Giuseppe; Raimondi, Francesco; Di Mauro, Antonio (2013-12-01). "Infant crying, colic, and gastrointestinal discomfort in early childhood: a review of the evidence and most plausible mechanisms". Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition. 57 Suppl 1: S1–45.
10 Lightdale JR, Gremse DA and Section on Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Gastroesophageal. Reflux:
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1.3.5 Dischezia del lattante
La dischezia viene identificata quando vi è una defecazione difficoltosa o dolorosa causata da un'alterazione funzionale ano-rettale, in pratica i neonati avvertono la presenza di feci nel retto e la necessità di evacuare, ma non ne sono capaci.
Anche in questo caso abbiamo avuto dei cambiamenti nel corso del tempo, infatti si è passati da 6 a 9 mesi per l’età in cui la dischezia può presentarsi, mentre, affinché si possa parlare di questo disturbo, devono essere presenti, contemporaneamente, due criteri:
- Condizioni di salute stabili, senza altre patologie.
- Almeno 10 minuti di sforzo con pianto, prima del tentativo di evacuare, con o senza successo, feci morbide.
Questa problematica nasce da una mancata coordinazione tra il rilascio dei muscoli del pavimento pelvico e l’aumento della pressione intraddominale, quindi è consigliato far rassicurare dai genitori il bambino, per favorire l’acquisizione della coordinazione, mentre è vivamente sconsigliato l’uso di lassativo ed in generale la stimolazione rettale, questo perché potrebbe dare al bambino la sensazione che per evacuare abbia bisogno di un elemento esterno, andando a condizionarlo nel decorso della malattia.
Anche in questo caso, prima di proclamare la dischezia, è importante effettuare un esame obiettivo, quindi un esame esplorativo rettale, per escludere eventuali anomalie11.
1.3.6 Diarrea funzionale
La diarrea funzionale trova la sua indicazione solo con i criteri di Roma IV, infatti precedentemente era denominata come diarrea del lattante, e quindi anche in questo caso, abbiamo subito delle variazioni nel corso del tempo per la sua diagnosi.
I nuovi criteri per diagnosticare la diarrea funzionale prevendono 3 sintomi, tutti e 3 presenti in contemporanea e devono durare almeno 4 settimane:
- Esordio stimato fra 6° e 60° mese di vita.
- Feci emesse senza dolore ne forma, 4 volte a giorno. - Nessuna alterazione nella crescita12.
11
Iacono P, et al. Intolerance of cow’s milk and chronic constipation in children. N Engl J Med 1998;339:1100
12 Giannetti E, De’angelis G, Turco R, et al. Subtypes of irritable bowel syndrome in children: prevalence at diagnosis and at follow-up. J Pediatr 2014;164:1099-103.
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Come per tutte le altre patologie, anche in questo caso, prima di affermare che siamo in presenza di diarrea funzionale, dobbiamo escludere tutte quelle che possano causare un’evacuazione di feci molli, e non solo le patologie, ma anche i farmaci che il lattante prende, quindi una valutazione del quadro complessivo, visto che, magari si può essere in presenza di una malattia che di per sé non comporta la diarrea, come ad esempio un’infezione batterica, che però, curata con antibiotico, può portare il paziente a scariche diarroiche.
Si passa quindi ad un esame valutativo, che comprende: il peso, l’altezza, dermatite da pannolino e segni di malnutrizione, cosa che però stona con i criteri sopra elencati per la diagnosi della malattia, quindi si capisce come si debba andare per esclusione anche in questo caso, ed il parametro fondamentale resta proprio quello relativo alla crescita o meno del lattante.
Difatti, un bambino che dimostra di non avere uno stop della crescita, affetto da diarrea, ci può far escludere malattie come la celiachia, la fibrosi cistica e tutte quelle patologie che possano riguardare un malassorbimento.
In questo tipo di malattia, è di vitale importanza la valutazione delle feci, difatti in un bambino affetto da diarrea funzionale, esse contengono residuo di cibo visibile, muco oppure uno dei due e, viene spesso notato, come le feci perdano di compattezza dopo ogni evacuazione13.
Non vengono date terapie mediche mirate per questa patologia, difatti viene solo raccomandata una dieta per bilanciare il fabbisogno del bambino, ed al massimo dei reidratanti.
1.3.7 Stipsi funzionale
Quando si parla di stipsi funzionale, si parla di una malattia che può manifestarsi a qualsiasi età, quindi è importante scegliere i giusti parametri con cui poi decretare una diagnosi che tenga di conto dell’età del paziente, infatti la modifica più importante che la stipsi funzionale ha subito nella revisione dei criteri, riguarda la distinzione in base all’uso del gabinetto ed alla difficoltà del riconoscimento dell’incontinenza fecale in quei lattanti che non hanno ancora abbandonato l’uso del pannolino14
.
Anche per la stipsi, almeno 2 criteri devono essere presenti per almeno 1 mese (questi criteri vengono ritenuti validi per bambini fino al 4° anno di vita):
13
Drossman, DD.; Corazziari, E.; Delvaux, M., et al. Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. 3rd Edition.
VA, USA:Degnon Associates, Inc.; 2006. 14
15
- Storia di feci di dimensioni sopra la media.
- Dolore nell’evacuare, o comunque presenza di feci dure. - Ritenzione di feci eccessiva.
- Massimo 2 evacuazioni settimanali15.
Come detto, un elemento di diagnosi è sicuramente quello del saper usare o meno il water da parte del lattante, quindi se esso ne è capace, vengono aggiunti altri 2 criteri:
- Evacuazione di feci di grandi dimensioni che possono ostruire il water.
- Almeno 1 episodio settimanale di incontinenza fecale, nonostante il saper usare il water, e quindi essere autonomi per l’evacuazione16.
La stipsi viene diagnosticata, oltre che tramite questi criteri appena citati, anche con un esame obiettivo, dove viene valutata la massa fecale rettale in altezza, al di sopra del bordo pelvico, con palpazione bimanuale su tutti e due i lati della guaina del retto, inoltre deve essere ispezionato il perineo, anche se solitamente viene aspettato l’esito della terapia.
Altri elementi che aiutano a conclamare la stipsi nel lattante riguardano la concomitanza di possibili patologie spinali, la malattia di Hirschsprung o megacolon congenito agangliare, la presenza di ostruzioni anatomiche o anormalità anatomiche.
Un dato interessante riguarda che più del 90% dei lattanti risultati sani, ha la prima eliminazione del meconio ( il materiale contenuto nell'intestino del feto, che presenta un colore bruno-verdastro, con consistenza vischiosa) entro le 24h dalla nascita, superate queste ore, possiamo essere in presenza o di stipsi funzionale o di malattia di Hirschsprung.
Per distinguerle ci sarà bisogno di una biopsia rettale, in più con la contemporanea presenza di vomito, febbre e distensione addominale, possiamo escludere la Hirschsprung17.
15 Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American
Society for PediatricGastroenterology, Hepatology and Nutrition. Constipation Guideline Committee of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Jpediatr Gastroenterol Nutr. 2006;43:1-13
16
Loening-Baucke V. Prevalence, symptoms and outcome of constipation in infants and toddlers. J Pediatr. 2005;146:359-63
17Pensabene L, Talarico V, Concolino D, et al. Postinfectious functional gastrointestinal disorders in children: a multicenter prospective study. J Pediatr 2015;166:903-7
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Tabella 1. schematizzazione dei criteri di Roma per lattante (0-3 anni).
Criteri di Roma – Lattante (0-3 anni)
Sindrome del vomito ciclico Sindrome della ruminazione Colica
Rigurgito Dischezia
Diarrea funzionale Stipsi
1.4 Disordini funzionali gastrointestinali nel bambino
1.4.1 Sindrome della ruminazione
Patologia descritta precedentemente in relazione al neonato, in questo caso cambiano solo i criteri, i quali devono essere presenti tutti ed essere soddisfatti per almeno 2 mesi dalla diagnosi:
- Gli episodi non sono preceduti da conati di vomito.
- Il rigurgito con masticazione ripetuta o di espulsione del cibo inizia subito dopo l’ingestione del cibo ma è assente quando il paziente dorme.
Per arrivare a decretare la sindrome da ruminazione, bisogna escludere, anche in questo caso, tutte le altre patologie che possano manifestare il rigurgito come sintomo, in particolare,
17
dopo un appropriato approfondimento psicoterapeutico, si esclude la presenza di un disordine del comportamento alimentare18.
1.4.2 Sindrome del vomito ciclico
Con il vomito ciclico nel bambino, i Criteri di Roma IV si sono allineati con l’approccio terapeutico dalle linea guida NASPGHAN, andando a demarcare una forte differenza di trattamento fra bambini al di sotto dei 5 anni di età e quelli al di sopra; per i bambini under 5 la terapia per la profilassi e la prevenzione nella sindrome del vomito ciclico (SVC) prevede l’uso di antistaminici (ciproeptadina e pizotifene) e beta bloccanti (propranololo)19.
Per quanto concerne, la terapia per i bambini sopra i 5 anni, vengono usati antidepressivi triciclici (amitriptilina), anche qui i medesimi beta bloccanti, anticonvulsionanti (fenobarbital) ed in seconda battuta, come alternative, topiramato o acido valproico.
Evidenziata questa differenza fondamentale per il trattamento, i sintomi invece, secondo i Criteri di Roma IV devono comparire tutti insieme, anche la singola esclusione farebbe sì che non si pensi alla sindrome del vomito ciclico:
- Episodi stereotipati per singolo paziente, intervallati da settimane o mesi in cui il paziente ritorna allo stato di salute basale.
- Almeno 2 o più periodi di nausea incessante ed intensa, con episodi di vomito importanti, della durata di ore o giorni, per almeno 6 mesi.
-Esclusione di altre malattie i cui sintomi sono riconducibili al vomito20.
Lo schema che possiamo vedere in Figura 2 è molto riassuntivo su come un pediatra si debba muovere quando sospetta un caso di sindrome di vomito ciclico, infatti si osserva come il meccanismo per arrivare a decretare questa malattia sia estremamente complesso, tant’è che bisogna avvalersi dell’utilizzo di ecografie, esami neurologici e del sangue, in modo da avere il quadro più completo per arrivare a decretare la diagnosi.
18
Vandenplas Y, Rudolph CD. Committee Members: Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L, Sondheimer J, Staiano A, Thomson M, Veereman-Wauters G, Wenzl Tobias G. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49:498-547
19 Li B, Lefevre F, Chelimsky GG, et al. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
Consensus Statement on the diagnosis and management of cyclic vomiting syndrome. JPGN 2008;47:379-93. 20 The International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders; 3rd edition (beta
18
Figura 1.2, Criteri per sospettare una SVC21.
21
19
1.4.3 Vomito e nausea funzionali
La grande differenza che riguarda i neonati ed i bambini, per quanto concerne i criteri di Roma IV, è questa nuova categoria di sindrome, che nasce dall’esperienza clinica e riguarda soprattutto pazienti con ansia e depressione, ecco che quindi, un rimedio efficace può essere quello di intervenire sulla salute mentale di questi bambini.
Parlando comunque di nausea e vomito, anche in questo caso bisogna escludere tutte le altre malattie che li presentano come sintomo, quindi bisognerà far fare al paziente esami ematochimici, che includono la conta degli elettroliti sierici, degli ormoni tiroidei, del cortisolo e del calcio; ovviamente, anche in questo caso è importante utilizzare esami strumentali22.
Una cosa degna di nota, prima di passare all’elenco dei sintomi, riguarda il fatto che siamo sì, in presenza di due problematiche che spesso si presentano insieme ed in contemporanea, però è anche vero che in questa patologia, nausea e vomito si possono manifestare separatamente, oppure una delle due può non essere mai presente.
Parlando, invece, dei criteri diagnostici, bisogna premettere che devono essere soddisfatti tutti per almeno 2 mesi; per quel che riguarda la nausea funzionale:
- Si parla di una sintomatologia che non può essere attribuita a nessun altra complicanza presente nel paziente.
- Non è presente in associazione continua con il vomito.
- Per almeno 2 volte a settimana, non per forza in correlazione con i pasti, il paziente ha una sensazione di nausea forte e persistente.
Per quanto riguarda il vomito:
- Il vomito che manifesta il bambino, così come nel caso precedente della nausea, non può essere attribuito ad altra alterazione dello stato di salute del paziente.
- Esclusione di fenomeni di vomito auto-indotto. - Almeno un episodio di vomito a settimana23.
Nel vomito e nella nausea funzionale, la terapia riguarda l’utilizzo di stimolazione elettrica gastrica oppure l’uso di ciproeptadina, altrimenti si usano gli stessi medicinali visti nella sindrome del vomito ciclico24.
22
Murray KF, Christie DL – Vomiting – Pediatr Rev 19, 337-41, 1998
23
Ravelli AM, Milla PJ- Vomiting and gastroesophageal motor activity in children with disorders of the central nervous system – J Pediatr Gastroenterol Nutr 26, 56-63, 1998
24
King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C (Centers for Disease Control and Prevention). Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, mainte- nance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep2003; 52 (RR-16): 1-16
20
1.4.4 Incontinenza fecale non ritentiva
L’incontinenza fecale o encopresi è un disturbo caratterizzato dall'emissione involontaria o volontaria di feci in modo e in luoghi inappropriati per il contesto sociale e culturale del bambino; solitamente si manifesta quando il bambino è in grado di riconoscere l’inadeguatezza del gesto, quindi in media dopo i 4 anni.
Questa è una malattia strettamente correlata con la stipsi, quindi una prima diagnosi da fare riguarda quella di vedere se il paziente viene da una storia pregressa di stipsi funzionale, poi in un secondo momento bisogna andare a valutare in primis i fattori emotivi del bambino (se è sotto stress o comunque vive in un contesto sociale disagiato), l’età dell’esordio, le caratteristiche quanti-qualitative del materiale evacuato e se il bambino assume farmaci.
Questi sono i criteri diagnostici, oltre naturalmente ad escludere eventuali patologie che determinano gli episodi di evacuazione, ma li escludiamo a priori quasi tutti, mettendo come parametro la validità di almeno un mese di sintomi per parlare di encopresi.
Sempre parlando di parametri che riguardano il paziente, il medico dovrebbe effettuare un’esplorazione rettale per andare a visionare il tono dello sfintere, come cosa più importante, ma anche il posizionamento dell’ano, l’assenza o meno di feci nel retto e le dimensioni del retto stesso25.
1.4.5 Stipsi funzionale
I Criteri di Roma IV, per quanto riguarda la stipsi funzionale nel bambino, hanno deciso di allinearsi con le linee guida NASPGHAN, questo sia per quanto riguarda il trattamento, sia per quanto riguarda la durata dei sintomi, passati da 2 ad 1 mese.
I sintomi possono essere molteplici, ed anche in questo caso, si possono sovrapporre a quelli di altre patologie, comunque i Criteri di Roma IV hanno convenuto nel decidere che i sintomi per la stipsi funzionale nel bambino devono verificarsi almeno 1 volta a settimana, per almeno 1 mese, non devono esserci altri sintomi riconducibili al colon irritabile ed essi devono essere almeno 2 o più, in contemporanea:
- Defecazione dolorosa e feci dure.
25
Loening-Baucke V, Swidsinski A: Treatment of functional constipation and fecal incontinence. In Pediatric
Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I.
21
- Come minimo 1 episodio di incontinenza fecale a settimana.
- Massimo 2 defecazioni a settimana nel water (si intende per un bambino con cognizione di causa della defecazione nel water, quindi di almeno 4 anni).
- Storia regressa di feci di dimensioni superiori al normale che ostruiscono il water. - Grande massa fecale presente nel retto.
- Ritenzione volontaria di feci26.
Come detto, il Comitato ha deciso di allinearsi alle linee guida ESPGHAN, le quali hanno diverse raccomandazioni che un medico deve seguire, infatti esso deve valutare i sintomi ed i segni di allarme, aggiuntivi a quei sintomi sopra elencati, che possono essere: anomala posizione dell’ano o assenza del riflesso anale/cremasterico, stipsi iniziale neonatale, cicatrici anali, feci nastriformi, vomito biliare, familiarità per la malattia di Hirschsprung, ritardo della crescita che può essere o meno correlato ad una patologia tiroidea, riduzione del tono muscolare e dei riflessi negli arti inferiori e deviazione della rima glutea27.
Data la vastità dei sintomi che possono essere concordanti con altre patologie, il medico, oltre ai Criteri, si può avvalere di diagnosi strumentali, ovviamente se almeno uno dei criteri è presente, per far sì di non sottoporre a troppo stress il paziente, con esami esplorativi quali:
- Radiografia dell’addome, anche se non è molto attendibile. - Test sierici per escludere ipotiroidismo, celiachia ed ipercalcemia. - Esplorazione anorettale.
- Manometria rettale per valutare se è presente riflesso inibitorio anale. - Biopsia retale, usata per diagnosticare la malattia di Hirschprung28.
Per il trattamento della stipsi, poco cambia per la fascia di età, nel senso che i prodotti da dare rimangono i medesimi, solo che cambiano ovviamente i dosaggi, quindi si va a consigliare una terapia con impiego di clisteri evacuativi con soluzione fisiologica nel caso di stipsi acuta con ostruzione fecale da presenza di fecalomi per una risoluzione temporanea, mentre a lungo termine si devono utilizzare farmaci che aiutano a mantenere le feci morbide come il polietilenglicole (PEG), per un periodo non inferiore ai 3-6 mesi29.
26
Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006;130(5):1527-37
27
R. Buonavolontà, A. Staiano. Disordini funzionali gastrointestinali in età pediatrica: novità diagnostiche e terapeutiche, Bollettino SIGENP Volume XVN . 1 , 2007: 2-7
28 Giuseppe Primavera, Giuseppe Magazzù. Il pediatra e i disturbi gastrointestinali funzionali, con riferimento ai
criteri di Roma III, Medico e Bambino 5/2011: 289-295.
29
S.Martelossi La stipsi. Medico e Bambino pagine elettroniche 2000;3(7)
22
1.4.6 Dispepsia funzionale
La dispepsia funzionale nel bambino prevede che i criteri diagnostici devono essere rilevati almeno 2 mesi prima della diagnosi, dovendo essi essere presenti sia in contemporanea ma anche singolarmente, per almeno 4 giorni al mese:
- Sazietà precoce.
- Ripienezza postprandiale.
- Pirosi o epigastralgia non correlabili con l’evacuazione30.
I Criteri di Roma IV hanno decretato una sostanziale differenza con i precedenti, anche per quanto riguarda la dispepsia funzionale, andando a creare due sottogruppi:
1) Sindrome del dolore epigastrico, che prevede la concomitanza di vari sintomi, cioè il bruciore localizzato a livello epigastrico, con annesso dolore che però rimane circoscritto a quella regione e che non viene alleviato dal passaggio di flatulenze e/o defecazione; in più possiamo avere dolore indotto o alleviato dall’ingestione di cibo, che però si può manifestare anche nella fase a digiuno ed un dolore di tipo urente.
2) Sindrome da distress postprandiale, che riguarda la sensazione di eccessiva pienezza postprandiale o una sazietà precoce, che quindi impedisce la normale quantità di cibo, ingerita giornalmente per una persona sana; inoltre, altri sintomi che riportano a questo sottogruppo riguardano la nausea ed il gonfiore addominale superiore31.
Nel caso della dispepsia funzionale, i Criteri di Roma IV, non ritengono utili per l’età pediatrica l’utilizzo di diagnosi strumentali.
Come avremo modo di vedere più avanti, il farmaco utilizzato precedentemente per la dispepsia funzionale era il domperidone, che adesso è stato sostituito da integratori che hanno come principale molecola i derivati dello zenzero32.
30 Bufler P, Gross M, uhlig HH. Recurrent abdominal pain in children. Dtsch Arztebel 2011;108(17):295-304 31
Hoekman DR, Rutten JM, Vlieger AM, et al. Annual costs of care for pediatric irritable bowel syndrome, functional abdominal pain, and functional abdominal pain syndrome. J Pediatr 2015;167:1103-8
32 Lewis ML, Palsson OS, Whitehead WE, et al. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in children and
23
1.4.7 Aerofagia
L’aerofagia vede una netta differenza, secondo i criteri di Roma IV, fra adulti e bambini, infatti per i primi è stata levata la diagnosi, mentre nei secondi è rimasta come condizione ben definita di disturbo.
Questa patologia viene spesso confusa con la gastroparesi o comunque con altri disordini della motilità grastrointestinale, ma non solo, infatti i sintomi si accomunano con le malattie da malassorbimento ed anche con un’alimentazione errata, come il bere troppo rapidamente o l’uso di gomme da masticare.
I criteri diagnostici devono essere soddisfatti per almeno 2 mesi prima della diagnosi e devono essere presenti tutti, in contemporanea:
- Aumento del numero di flatulenze e/o ripetute eruttazioni.
- Aumentata presenza di aria intraluminale durante il giorno che provoca una distensione addominale33.
1.4.8 Sindrome del colon irritabile
Il più grande dilemma del Comitato di Roma III riguardava la distinzione fra la sindrome del colon irritabile e la stipsi funzionale, ma grazie ai Criteri di Roma IV, questa problematica è stata risolta, infatti, nei pazienti con dolore addominale e stipsi, si utilizzano in prima battuta, le linee guida per la stipsi.
Nel proseguo della terapia da stipsi funzionale, se il dolore addominale dovesse sparire, allora siamo in presenza di questa malattia, se invece, il dolore non sparisce, il paziente è affetto da sindrome del colon irritabile34.
Come già visto, i criteri diagnostici prevedono un periodo di almeno 2 mesi di tutti i seguenti sintomi, prima della diagnosi di sindrome del colon irritabile:
- Cambiamento della frequenza evacuatoria.
- Dolore addominale nell’atto di defecare per almeno 4 giorni al mese. - Cambiamento nell’aspetto delle feci.
33
Delaperrièrea N, Orega M, Mauragea C, et al. Pathologic childhood aerophagia. Arch Pédiatrie 2007;14:10-4
34
Pensabene L, Saps M, Guandalini S. Recurrent abdominal pain and irritable bowel syndrome. In: Guandalini S (Ed.).
24
Nella sindrome del colon irritabile, i Criteri di Roma IV, hanno fatto sì che la malattia prevedesse gli stessi sottotipi, sia per adulto che per bambino.
Molte malattie possono essere confuse con la sindrome del colon irritabile le quali, ad esempio, possono essere: la gastrite eosinofila o enterite, l’intolleranza al lattosio, celiachia, colite microscopica e sindrome post-colecistectomia35.
Oltre che un trattamento psicologico, al bambino possono essere somministrati probiotici ma anche antibiotici, antispastici e, qualora queste tre classi di farmaci ed una dieta bilanciata con eliminazione di zuccheri fermentati non funzionasse, si ricorre all’utilizzo di farmaci antidepressivi, ovviamente in dosaggio molto ridotto36.
1.4.9 Dolore addominale funzionale (non altrimenti specificato)
Nei Criteri di Roma III vennero identificati come “dolore addominale funzionale e sindrome del dolore addominale funzionale”, mentre nei Criteri di Roma IV si è passati alla semplice sigla “dolore addominale funzionale – non altrimenti specificato”.
Un’altra modifica riguarda la frequenza di dolore addominale, richiesta per la diagnosi, che è passata da settimanale a 4 volte in un mese, deve essere episodico o continuo, ma che non si verifichi solo in concomitanza con eventi fisiologici.
Come intuibile dal nome, questa patologia viene identificata quando si può escludere problematiche simili, come la sindrome del colon irritabile, l’emicrania addominale o la dispepsia funzionale37.
1.4.10 Emicrania addominale
E’ una malattia che si può confondere con le altre già viste, per questo i Criteri di Roma IV hanno dato una definizione ben chiara: “dolore addominale periombelicale, localizzato lungo
35
Hoekman DR, Rutten JM, Vlieger AM, et al. Annual costs of care for pediatric irritable bowel syndrome, functional abdominal pain, and functional abdominal pain syndrome. J Pediatr 2015;167:1103-8.
36 Sandhu BK, Paul SP. Irritable bowel syndrome in children: pathogenesis, diagnosis and evidence-based
treatment. World J Gastroenterol 2014;20:6013-23
37
Drossman, DD.; Corazziari, E.; Delvaux, M., et al. Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. 3rd Edition. VA, USA: Degnon Associates, Inc.; 2006.
25
la linea mediana o diffuso, in più, la diagnosi non esclude la presenza di altri disordini associati a dolore addominale funzionale”.
Per quanto riguarda l’emicrania addominale, i criteri diagnostici devono essere soddisfatti per almeno 6 mesi, prima della diagnosi, ed essere presenti almeno 2 volte in questo arco temporale; essi sono episodi parossistici di dolore acuto addominale periombelicale, lungo la linea mediana e devono avere una durata di almeno un’ora.
Questi episodi di dolore sono intervallati da mesi o settimane, e sono molto invalidanti per il bambino, perché spesso non si presenta singolarmente, ma con almeno due fra vomito, nausea, anoressia cefalea, pallore e fotofobia.
Data la particolarità della malattia, il medico può avvalersi di una valutazione clinica per escludere le eventuali altre patologie che hanno sintomi concomitanti, come l’ostruzione delle vie urinarie, l’occlusione intermittente del piccolo intestino, patologie delle vie biliari, disordini psichiatrici, febbre familiare mediterranea o pancreatite ricorrente38.
Tabella 2 schematizzazione dei criteri di Roma per bambino (3-18 anni).
Criteri di Roma – Bambini (3-18 anni)
Ruminazione
Sindrome del vomito ciclico Vomito e nausea funzionale Incontinenza fecale non ritentiva
Stipsi Dispepsia Aerofagia Colon irritabile
Dolore addominale funzionale Emicrania addominale
38
26
2. NAUSEA E VOMITO IN ETA’ PEDIATRICA
2.1 Fisiopatologia del vomito e della nausea
Con vomito o emesi, si intende l’atto di espulsione, attraverso la bocca, di materiale gastrointestinale, spesso preceduto da nausea, ipersalivazione e da conati, manifestandosi a causa di una violenta contrazione del diaframma e dei muscoli addominali, che come conseguenza portano alla compressione dello stomaco e del suo contenuto39.
La contemporanea contrazione della muscolatura pilorica e il rilasciamento di quella cardiale favorisce il passaggio del contenuto gastrico nell’esofago e da qui nella faringe.
Il vomito è un’azione di riflesso in cui lo stimolo può originare in varie zone del corpo: ovviamente a livello dell’apparato digerente, di quello vestibolare (quindi per quanto riguarda anche l’alterazione del senso dell’equilibrio), dalle viscere e del SNC.
Difatti è stato scoperto un gruppo di neuroni situati nel pavimento del IV ventricolo chiamato centro chemio-recettoriale, che anche se singolarmente non riesce ad innescare la reazione emetica, ha la funzione di stazione efferente per gli stimoli esterni, in particolare per quelli farmacologici, comunque quando parte lo stimolo, esso raggiunge, tramite il vago, il centro del vomito situato nel bulbo, da qui parte l’impulso motorio che ritorna, tramite i nervi frenici, al diaframma, poi tramite i nervi intercostali alla parete addominale e tramite il vago al cardias determinandone l’apertura; il centro bulbare del vomito può essere attivato anche da cause ormonali o metaboliche40.
Entrando ancor più nello specifico, vi è un’area di partenza, cioè il nucleo del tratto solitario (NTS), che riceve stimoli sia diretti (irritanti circolari), che indiretti, i quali provengono dal tratto gastrointestinale, dalla zona trigger chemiorecettoriale (CTZ), dalla corteccia celebrale, dal talamo e dalla regione vestibolare.
La zona trigger chemiorecettoriale è costituita da neuroni che contengono recettori per la dopamina, NK1 (sottotipo di recettore delle tachichinine), neuropeptidi, 5-HT3 (recettore-canale
serotoninergico che permette il flusso di Na+ e K+) ormoni che coinvolgono il sistema immunitario, cardiovascolare e gastrointestinale, quindi una volta che viene stimolata, manda
39 Harrison. Principi di Medicina Interna, vol. 1, 17ª edizione, Milano, 2009. 40
27
impulsi eccitatori GABAergici che vengono poi trasmessi al nucleo del tratto solitario NTS, che li recepisce e trasmette ai centri motori associati al vomito.
Ricollegandoci a quanto detto sopra, le afferenze vagali del tratto gastrointestinale hanno la funzione di trasportare queste informazioni al tronco dell’encefalo, andando a far partire i chemiorecettori, meccanorecettori ed osmorecettori nell’intestino.
Quando si attiva il secondo neurone, l’impulso arriva al nucleo del tratto solitario NTS tramite sinapsi legata a glutammato, questo fa sì che venga attivata la via efferente dal nucleo motore dorsale del vago, che avrà come risposta: il rilassamento dell’antro/piloro gastrico, un’onda antiperistaltica della motricità gastrica, un rilassamento dello sfintere inferiore esofageo, la contrazione della muscolatura addominale e dello stomaco, che porteranno all’espulsione del contenuto gastrico41.
L’atto di vomitare è in primo luogo un’azione che il nostro organismo svolge per espellere in tempi rapidi tossine ed altro materiale dallo stomaco, ed ovviamente, l’emesi varia da persona a persona, così quindi anche da bambino a bambino, questo perché esiste una soglia diversa da un soggetto all'altro, nella risposta del centro del vomito ai vari stimoli.
Spiegare il perché un bambino vomita, significa spiegare come reagiscono le varie vie attraverso cui i chemiorecettori, e quindi il centro del vomito, possono essere stimolati:
- Con movimenti rotatori possiamo avere emesi, ed avviene quando il centro del vomito è stimolato dal sistema vestibolare o dal sistema vestibolo-cerebellare, con partenza dai canali semicircolari del labirinto dell'orecchio interno, lungo il nervo vestibolare.
- Un forte stress psicologico stimola la via dalla corteccia al sistema limbico, fino al centro del vomito. Il vomito anticipatorio può essere mediato da questo meccanismo.
- Altre modalità che prevedono l’emesi sono le irritazioni gastro-intestinali, il ritardo dello svuotamento gastrico e la distensione delle viscere42.
Il centro del vomito (Figura 2.1) controlla ed integra le attività principali dell'emesi, qualunque sia la via seguita dalla stimolazione, una volta che il centro del vomito viene attivato, la cascata delle diverse componenti, che portano al vomito, è la medesima, e prevede l’aumento della contrazione non peristaltica del tenue, la contrazione della cistifellea ed il rigurgito del contenuto duodenale nello stomaco.
Questi movimenti sono seguiti da onde antiperistaltiche, come spiegato sopra, che spingono il contenuto del tenue e le secrezioni pancreatico-biliari nello stomaco, con interruzione
41
Steen R, et al. Gynecol Oncol 2017; 14: 630-5
42 Chung M Chow1 Alexander KC Leung2 Kam L Hon. Acute gastroenteritis: from guidelines to real life. Clinical and
28
dell’attività gastrica; nel frattempo si ha la contrazione dei muscoli inspiratori con chiusura della glottide, accompagnata da dilatazione dell'esofago e riflesso di elevazione del palato molle per prevenire, a volte senza successo, la penetrazione del materiale da espellere nelle cavità nasali43.
La contrazione dei muscoli addominali e del diaframma, spingono il contenuto dello stomaco verso la parte alta dell'esofago, ma il rilasciamento della muscolatura addominale porta il contenuto dell'esofago a rientrare nello stomaco, finché, dopo numerosi cicli, detti comunemente “conati di vomito”, finalmente l'esofago non si svuota più nello stomaco e, alla nuova contrazione addominale, il contenuto gastrico viene emesso all'esterno della bocca44.
Ovviamente, per far sì che tutto questo avvenga, l’organismo ha bisogno di numerosi nervi che mediano tutti questi movimento gastro-intestinali, essi sono:
- i nervi spinali, che hanno il compito di contrarre i muscoli addominali ed intercostali; - il nevo vago, cioè il decimo nervo di quelli cranici, che con le sue fibre controlla stomaco, esofago, laringe e faringe;
- i nervi delle vie autonome, in particolare quelli del parasimpatico, che danno anche il caratteristico pallore cutaneo, la dilatazione delle pupille e l’intensa salivazione (in alcuni soggetti danno occasionalmente ipotensione e bradicardia);
- il nervo frenico, che stimola il diaframma45.
43 Kalyonas D, Urgancy N. et al Etiology of upper gastrointestinal bleeding in young children Indian J Pediatr
2009;76(9):899-901
44
Murray KF, Christie DL , Vomiting - Pediatr Rev 19, 337-41, 1998
45 Ravelli AM, Milla PJ- Vomiting and gastroesophageal motor activity in children with disorders of the central
29
Figura 2.1 Centro del vomito46.
Il vomito è quindi un riflesso neurale complesso, che richiede la coordinazione fra più apparati, dall’apparato gastroenterico, al muscolo scheletrico fino al sistema nervoso, con percorsi efferenti ed afferenti al centro del vomito nel midollo allungato.
Raccogliendo quelle che sono le zone fondamentali (Figura 2.2), le possiamo così, infine, riassumere:
a) Centro del vomito: situato all'interno della formazione reticolare del midollo allungato, riceve input dalla zona chemo-recettoriale o CRTZ, dal simpatico, dalla corteccia cerebrale, dall'apparato vestibolare e anche dai neuroni vagali.
b) Recettori nel faringe, duodeno, stomaco, cistifellea, digiuno, fegato, e in altri organi addominali: sensibili alla distensione delle pareti dell’apparato GI o delle vie biliari, all'infiammazione o irritazione del peritoneo viscerale o del faringe e all'ipertonicità del contenuto gastrico o del piccolo intestino;
c) Zona chemo-recettoriale scatenante o chemoreceptor trigger zone (CRTZ): è una zona del midollo allungato, si trova nell'area postrema del pavimento del 4° ventricolo.
Per la mancanza della barriera encefalica, è sensibile alle sostanze chimiche ematiche come le tossine (uremia, batteriche, tissutali), corpi chetonici e farmaci (digitale, apomorfina, agenti chemioterapici etc).
46
30
d) Nucleo del tratto solitario (NTS) o nucleo del fascicolo solitario è un nucleo viscero-sensitivo che si trova nella sostanza grigia che circonda il canale centrale del midollo allungato; riceve fibre provenienti dal VII, IX e X nervo cranico47.
Figura 2.2, Schematizzazione delle zone fondamentali coinvolte nel vomito48
Vi è anche, una possibile distinzione in base ai tipi di vomito che un bambino presenta, e questa viene fatta in base a più fattori, che possono dividere così i tipi di emesi:
- vomito fecaloide, quando il vomito è talmente profondo da contenere materiale simile a feci, di colore brunastro ed ha il caratteristico odore putrefattivo;
- vomito ripetuto, quando si presenta giornalmente, non necessariamente a tutti i pasti, per almeno 1-2 settimane che, soprattutto nei primi anni di vita, porta a disidratazione, per cui s'instaura un quadro di alcalosi metabolica con ipopotasemia, come avviene spesso nella stenosi ipertrofica del piloro;
- vomito ematico (ematemesi), quando è ricco di sangue rosso vivo o nero; - vomito incoercibile, cioè quando si presenta praticamente senza interruzioni;
47
Leung, Alexander K C, Robson, Wm Lane M. Acute Gastroenteritis in Children: Role of Anti-Emetic Medication for Gastroenteritis-Related Vomiting. Review Article 2007 - Volume 9 - Issue 3 - pp 175-184
48
31
- vomito biliare, emissione di contenuto gastrico e bile, di colore verde smeraldo; - vomito nel neonato, spesso è correlato alla sepsi;
- vomito abituale del lattante, se il bambino ha una crescita costante, viene ritenuto ininfluente;
- vomito notturno49.
2.2 EZIOPATOGENESI DEL VOMITO IN ETA’ PEDIATRICA
Quando si parla di vomito e nausea nel bambino, si pensa spesso ad una condizione derivante da un’alterata motilità gastrointestinale, o comunque problematiche inerenti solo al tratto digestivo, invece le cause possono essere le più disparate, anche apparentemente non correlabili con il vomito.
Di seguito, andrò ad elencare varie problematiche che portano alla manifestazione di emesi, in concomitanza, il più delle volte, alla nausea.
2.2.1 Malattie del Sistema Nervoso Centrale (SNC)
a) Edema celebrale, molto spesso causato da una caduta accidentale, può presentarsi anche in bambini che sono affetti da tumore celebrale, infatti durante la notte il bambino è disteso, il tumore si gonfia ed ostruisce il quarto ventricolo, andando a scatenare l’emesi50
. b) Sindrome da commozione celebrale, consiste nell’alterazione dello stato mentale, con o senza perdita di conoscenza, ma sicuramente con amnesia e/o confusione, veri e propri segni distintivi dell’avvenuta commozione cerebrale derivante da trauma.
Essa, fisiologicamente parlando, la si ha quando vi è un meccanismo di alterazione della connessione tra tronco encefalico e corteccia cerebrale, cioè gli assoni non sono più funzionali per un arco temporale limitato (altrimenti si parlerebbe di lesione assonale diffusa); il bambino presenta, secondo definizione, sintomi della durata di 6 ore, fra questi vi è anche il vomito51.
49 https://docplayer.it/17321885-Il-vomito-in-eta-pediatrica-romualdo-moggio.html 50
Adelson PD, Bratton SL, Carney NA et al.: Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatric Crit. Care Med.4,S2-S75 (2003).
51 Ganesalingam K, Yeates KO, Ginn MS et al.: Family burden and parental distress following mild traumatic brain
32
c) Sindrome da post-concussione, strettamente correlata a quella da commozione celebrale, infatti in un 15% di bambini, le 6 ore si prolungano, ciò causerà minzione “torbida”, mal di testa continuo e nausea con vomito occasionale, molto spesso il tutto accompagnato da un cambio di personalità52.
d) Emicrania, ha un’eziologia in continua evoluzione, ultimamente, dopo l’ipotesi della vasocostrizione che sfocia in una ischemia distale, adesso viene ipotizzata come un’alterazione del rilascio di serotonina dal tronco celebrale che si propaga ad altri parti celebrali.
Per questa malattia possiamo fare una distinzione fra neonati e bambini, infatti fino ai 3 anni difficilmente si possono riscontrare mal di testa non riconducibili a stati febbrili o malattie, mentre dopo, specialmente dai 10 anni in poi (perché si dovrebbe manifestare la completa apertura dei seni paranasali) si hanno episodi emicranici53.
L’emicrania pediatrica ha molte varianti, una di questa include il vomito ciclico, quindi episodi ricorrenti di emesi della durata di 72 ore in condizioni di criticità assoluta54.
e) Aumento della pressione intracranica, essa può essere data da: condizione di idrocefalia, edema cerebrale, tumore o sanguinamento intracranico, ed in tutti e quattro i casi si ha come sintomo il vomito, che si manifesta soprattutto nelle ore notturne a causa delle pressioni idrostatiche.
Menzione particolare va fatta per i tumori cerebrali pediatrici, perché i più comuni sono i cerebellari, i quali presentano sempre mal di testa e vomito, come già detto, specialmente la notte ma anche alle prime ore della mattina55.
f) Meningite virale, difatti l’emesi è un sintomo distintivo fra meningite batterica e questa, che si manifesta quasi esclusivamente in estate perché trasmessa dalle zanzare (ed anche per via orale-fecale); oltre al vomito persistente, il bambino presenta febbre e fotofobia56.
52
Vincent JL, Berre J: Primer on medical management of severe brain injury. Crit. Care Med. 33, 1392-1399 (2005).
53 Al-Twaijri WA: Pediatric migraine equivalents: occurrence and clinical features in practice. Pediatr. Neurol. 26,
365-368 (2002).
54
Goodsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD: Migraine - current understanding and treatment. N. Engl. J. Med. 346, 257-270 (2002).
55
Adelson PD, Bratton SL, Carney NA et al.: Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatric Crit. Care Med.4,S2-S75 (2003)
56 Singer JI, Maur PR, Riley JP, Burger-Smith P: Management of central nervous system infections during an
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2.2.2 Disturbi metabolici
Precedentemente esistevano tre disturbi metabolici che nel bambino causavano vomito, ma due di essi, iperplasia congenita ed errori congeniti del metabolismo, sono entrati a far parte dello screening neonatale, mentre ciò che a noi interessa è la chetoacidosi diabetica o DKA.
Questa malattia viene osservata in quei bambini i cui genitori si rifiutano di dare insulina o in quegli adolescenti che presentano difficoltà con il tipo di insulina con cui sono in terapia.
La manifestazione del vomito la si ha perché, mancando insulina, si crea un accumulo di corpi chetonici e glucosio, che portano il bambino ad uno stato di iperosmolarità, causa di edemi cerebrali57.
2.2.3 Malattia renale
I problemi renali che possono dare vomito e nausea sono in sostanza tre: calcoli renali, insufficienza renale cronica o acuta ed infezioni nel tratto urinario per i neonati e pielonefrite nei bambini più grandi.
- Calcoli renali: in letteratura si trovano difficilmente dei casi di calcoli renali nei bambini, mentre negli adolescenti, soprattutto nelle femmine è più facile assistere a fenomeni di renella.
Il vomito e la nausea si sviluppano a causa del dolore intenso58.
- Insufficienza renale cronica o acuta, dove il vomito è causato da alterazioni metaboliche, in particolare da acidosi ed uremia59.
- Pielonefrite, è un’infezione riguardante il parenchima del rene; colpisce i neonati e si presenta con stati febbrili ed iperbilirubinemia, mentre il vomito e la nausea sono sì presenti, ma non in tutti i casi riportati in letteratura, però, il neonato che ha emesi, con questa malattia, viene ricoverato in ospedale perché considerata un’aggravante pericolosa60.
57
Orlowski JP, Cramer CL, Fiallos MR: Diabetic ketoacidosis in the pediatric ICU. Pediatr. Clin. North Am. 55, 577-587 (2008).
58
Srivastava T, Alon US: Urolithiasis in adolescent children. Adolesc. Med. Clin. 16, 87-109 (2005).
59
Vogt BA, Avner ED: Renal failure (acute and chronic). In: Nelson's Textbook of Pediatrics, 17th Edition. Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB (Eds). Saunders, PA, USA 1764-1777 (2004).
60
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2.2.5 Farmaci
Spesso, si pensa al vomito come possibile effetto avverso di qualche terapia farmacologica, cosa ovviamente falsa, infatti per quanto delle problematiche gastrointestinali siano comuni, pochi farmaci danno emesi.
Una piccola precisazione va fatta su quanto appena detto, cioè che vale per tutti quei farmaci che vengono assunti a dose terapeutica, quindi in regime di terapia, i farmaci che possono dare vomito sono le pillole anticoncezionali, la codeina, la teofillina, l’eritromicina e gli inibitori di pompa protonica, anche se la ragione è ancora oggi sconosciuta, comunque tutti rigorosamente da prendere a stomaco pieno, altrimenti il vomito si può manifestare in maniera più importante.
Se un paziente assume un farmaco in sovradosaggio, allora anche un prodotto di uso comune che, ad esempio, ha come principio attivo l’acido acetilsalicilico, può far vomitare il paziente61.
Difficilmente ad un bambino vengono somministrati farmaci che hanno come effetto avverso in dose terapeutica il vomito, quindi siamo in presenza di un’assunzione accidentale.
2.2.6
Infiammazione
Il termine infiammazione è molto vago, diciamo che il vomito viene associato a tutti gli stati infiammatori che riguardano il tratto gastrointestinale:
- Appendicite, senza entrare troppo nel dettaglio di come avviene un’appendicite, diciamo che il vomito è uno dei sintomi comuni, oltre alla febbre di basso grado, il dolore e l’anoressia62.
- Gastroenterite, questa infiammazione porta sempre al vomito, quindi è la causa più comune di vomito in età pediatrica quando è causata dal rotavirus, mentre cala percentualmente se invece l’eziologia è batterica (circa il 50% dei casi sviluppa vomito)63
.
Il vomito segue dei picchi rapidi nelle prime ore della malattia, mentre già dopo 24 ore dall’esordio vi sono dei miglioramenti, con scomparsa completa dopo 48 ore, in caso contrario,
61 Davis CO, Max PM: Focused physical examination/toxidromes. In: Clinical Toxicology, 1st Edition. Ford MD,
Delaney KD, Ling LJ, Erickson T (Eds). Saunders, St. Louis, MO, USA 31 (2001).
62
McCollough M, Sharieff GQ: Abdominal pain in children. Pediatr. Clin. North Am. 53, 115-118 (2006).
63 Pickering LK, Snyder JD: Gastroenteritis. In: Nelson's Textbook of Pediatrics, 17th Edition. Berhman RE, Kliegman
