L’epidemiologia Toscana dell’IMA

La Toscana si presenta come una realtà epidemiologica e geografica abbastan-

za variegata; ogni anno si verificano in totale circa 10.850 eventi, di cui circa

il 73% rappresentati da episodi d’infarto miocardico acuto (IMA) ospedalizza-

to e il 27% da morti coronariche extraospedaliere. Le numerosità osservate

nelle diverse aree della regione dipendono sia dalla diversa dimensione della

popolazione residente che da differenze nel rischio di ammalarsi di IMA. In

termini assoluti, a causa della maggior numerosità della popolazione residente,

il più elevato numero di casi si ha nell’ASL di Firenze; livello di Area Vasta

invece il numero di casi più elevato si osserva nella Nord-Ovest (Azienda USL

1 di Massa – Carrara, Azienda USL 2 di Lucca, Azienda USL 5 di Pisa, A-

zienda USL 6 di Livorno, Azienda USL 12 della Versilia, Azienda Ospedalie-

ro-Universitaria Pisana).

I tassi d’incidenza dell’IMA nel suo complesso (eventi totali), standardizzati

per età (standard: popolazione Toscana 2001), sono il risultato di un compor-

tamento parzialmente differenziato delle due componenti degli IMA (ospeda-

lizzati morti coronariche extraospedaliere). Infatti, mentre i primi aumentano

progressivamente dal 2000 al 2003-2005, le seconde decrescono progressiva-

mente nel tempo fino al 2008. Dal 2005 inizia anche la riduzione progressiva

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ni 2000 è dovuto in larga misura dalle modificazioni nei criteri di diagnosi di IMA adottati nelle linee guida americane ed europee e dell’introduzione nella pratica clinica corrente del test della troponina (un indice molto sensibile del

danno ischemico), con la conseguente inclusione nella diagnosi di IMA di

forme ischemiche di minor gravità precedentemente classificate in altro modo. E’ inoltre possibile che miglioramenti nel sistema di emergenza territoriale abbiano comportato una maggior tempestività dell’assistenza extraospedaliera

e all’arrivo di un maggior numero di pazienti vivi in ospedale.

Complessivamente, rispetto al 1997, i tassi standardizzati d’incidenza del 2008

erano simili per gli eventi totali (maschi: – 3,0%, femmine: +0,1%), ancora più

elevati per gli IMA ospedalizzati (maschi: +8,0%%, femmine: +15,8%), anche

se in marcata riduzione rispetto al picco del 2003-2005, e in marcata riduzione

per le morti coronariche extraospedaliere (maschi: – 25,9,0%, femmine: -

24,1%).

L’effetto della modifica dei criteri diagnostici sull’incidenza dei casi ospeda- lizzati si evidenzia meglio analizzando separatamente la tipologia dell’IMA. Infatti, anche se gli andamenti osservati possono essere in parte influenzati dall’introduzione nel 2000 dell’ICD9-CM per la codifica delle dimissioni o- spedaliere, il numero di casi attribuiti alle forme “subendocardiche” (identifi- cate in base al codice 410.7 dell’ICD9-CM, largamente sovrapponibili con gli

NSTEMI – IMA senza elevazione del tratto ST) mostra un marcato aumento

dal 2001 al 2008 (+144,8%), responsabile della crescita del numero dei casi

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IMA con elevazione del tratto ST) presentano una progressiva riduzione nel

tempo (-16,4%).

Dal punto di vista geografico, i dati relativi agli eventi totali, riferiti al triennio

2006-2008 e disaggregati per ASL, confermano l’elevata eterogeneità della

frequenza della malattia tra le varie aree della regione. Il fenomeno, noto da tempo, riguarda entrambi sessi. L’analisi dei tassi standardizzati totali (maschi + femmine) evidenzia al meglio la differenziazione della Toscana in aree a e-

levata e a bassa incidenza d’infarto miocardico (eventi totali). Infatti le Asl di

Massa-Carrara, Lucca, Livorno, Grosseto e Viareggio presentano valori signi-

ficativamente superiori alla media regionale, mentre Prato, Pisa, Siena, Arez-

zo, Firenze ed Empoli presentano valori significativamente inferiori alla media

regionale80.

Figura 9 - Incidenza per Zone-Distretto, maschi e femmine, tassi di attacco per 100.000, standardizzati per età, periodo 2006-2008 80

76 3.1.1 Il registro IMA in Toscana

La Toscana, conformemente alle linee guida internazionali ed europee, si sta uniformando negli ultimi anni al concetto di “network STEMI” e alle strategie riperfusive validate dalle ultime revisioni della letteratura.

Nel 2005 è stato pubblicato il primo rapporto sul registro regionale per l’infarto miocardico, il “Tosc-AMI”; in esso viene esaminata la casistica di IMA nel periodo 1997-2002, costruita reperendo le informazioni tramite le

SDO (schede di dimissione ospedaliera) regionali e il Registro di Mortalità

Regionale, che consta dei dati di mortalità ISTAT; i dati così ottenuti sono sta-

ti utilizzati per avere un primo quadro generale della situazione regionale 81.

Al momento della pubblicazione del primo rapporto sul registro, non erano

stati condotti studi sulla qualità della diagnosi di dimissione ospedaliera e del-

la certificazione della causa di morte che validassero sistematicamente, su

campioni rappresentativi della Toscana, le diagnosi riferite a patologie cardio-

vascolari in genere e, più in particolare, a IMA; è stato tuttavia possibile fare

alcuni confronti utilizzando casistiche raccolte in alcuni specifici studi e regi-

stri.

Lo studio AMI-Florence (Acute Myocardial Infarction in Florence) è stato uno

studio osservazionale di popolazione, condotto nella ASL 10 di Firenze per

valutare in una popolazione non selezionata i determinanti dell’uso della PPCI

nel trattamento di STEMI ed i relativi effetti sulla prognosi82. In questo studio

il reclutamento si basava sulla compilazione di una specifica scheda, con la

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niche e diagnostiche dell’infarto (tempi d’insorgenza di sintomi, ricovero e trattamento, terapie invasive e mediche effettuate). In tal modo è stata raccolta

una casistica esaustiva dei casi d’infarto del miocardio, rendendo possibile un

confronto tra i casi di IMA arruolati nello studio e i casi stimati (tra SDO e da-

ti ISTAT) per il registro, nello stesso periodo; altra fonte di validazione è stata

il registro nazionale degli eventi coronarici maggiori, come confronto con le

statistiche nazionali.

I dati forniti dal registro Tosc-AMI sono stati pionieristici in Toscana, ed han-

no permesso di comprendere in modo migliore quale è lo stato dell’arte sull’argomento, ma soffrono alcune profonde limitazioni. Per quanto la riper- fusione coronarica nelle prime ore dopo l’esordio dei sintomi, mediante PPCI o fibrinolisi, sia strategia terapeutica indicata sia nelle linee guida internazio-

nali sia europee, nello studio è stato possibile solo lo studio dell’approccio

percutaneo.

Citando testualmente il rapporto del registro Tosc-AMI: “i dati registrati sulla

SDO non permettono di fornire un quadro completo del trattamento riperfusi-

vo di IMA. Infatti, mentre i codici delle procedure permettono di identificare i trattamenti PCI (…), non consentono di identificare in maniera specifica l’uso di farmaci ad azione trombolitica impiegati nel trattamento fibrinolitico dell’ostruzione coronarica” 81_.

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