la fibrinolisi extraospedaliera

Il razionale per la terapia fibrinolitica preospedaliera si basa sul fatto che la

durata dell'occlusione coronarica influenza la dimensione dell'infarto e, di

conseguenza, il grado di possibile salvataggio miocardico; tale ragionamento

è supportato dalle attuali linee guida, le quali suggeriscono che non è mai

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di STEMI 42. Per ogni 30 minuti di ritardo nell'avvio della PCI vi è un aumen-

to documentato del 7,5% del tasso di mortalità ad 1 anno 29. Analogamente, la

riduzione di mortalità è maggiore quando la terapia fibrinolitica è iniziata en-

tro le 2 ore dall'esordio dei sintomi rispetto a quando il trattamento è iniziato

più di 2 ore dopo che i sintomi sono cominciati (44% vs 20%, P = .001) 34.

L'efficacia e la sicurezza della trombolisi preospedaliera dipendono da diversi

prerequisiti: (I) lo STEMI deve essere rilevato da un ECG a 12 derivazioni, un

atto diagnostico che aggiunge solo pochi minuti al tempo preospedaliero, ma

aiuta a iniziare il trattamento appropriato, e che può essere eseguito da para-

medici con o senza assistenza informatica 46-50; (II) il personale di soccorso

(medici, infermieri e paramedici), deve essere addestrato al riconoscimento dei

sintomi e della gestione dello STEMI e delle sue complicanze precoci, (III)

deve essere stabilito un accesso endovenoso e i farmaci devono essere sommi-

nistrati secondo una checklist; (IV) durante il trasporto, il monitoraggio del

ritmo cardiaco ed il supporto vitale avanzato sono obbligatori, e (V) infine,

sono necessari contatti precoci con l'ospedale di riferimento (ad esempio me-

diante la trasmissione elettronica dell' ECG a 12 derivazioni), consentendo la

preparazione preliminare di cure ulteriori, che contribuiscono a migliorare la

outcome 51. È stato recentemente enfatizzato il valore specifico di una unità

mobile di cura coronarica (MCCU), cioè un'ambulanza dotata di un defibrilla-

tore, che può anche registrare l'ECG a 12 derivazioni, e con sistemi di trasmis- sione dell'ECG digitale all’ospedale di arrivo, il tutto presidiato da un medico addestrato, e da un infermiere di cura coronarica 52. Con tali unità MCCU, il

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tempo di risposta per una chiamata è stato dimostrato essere minore di 10 mi-

nuti 53. I pazienti gestiti in ambito preospedaliero hanno mostrato un ritardo

mediano significativamente più breve dalla richiesta di aiuto al ricevimento

della terapia trombolitica (1,0 vs 1,8 h, P, 0,001), con conseguentemente un minor tempo “door-to-needle” (2,3 vs 4,0 h; P, 0,001) e una relativa riduzione del tasso di mortalità in ospedale (7% vs 13%; P = 0,02).

Diversi programmi di sperimentazione clinica e registri negli USA e in Europa

hanno valutato l'efficacia della terapia preospedaliera fibrinolitica e dimostrato

la sua fattibilità come una strategia di gestione dello STEMI. Lo studio ER-

TIMI-19 (Early Retavase-Thrombolysis in Myocardial Infarction) riportava

una riduzione del tempo di inizio della la terapia fibrinolitica di 32 minuti

(doppio bolo di Reteplase) quando la terapia veniva somministrata dai servizi

di emergenza medica prima dell'arrivo all'ospedale piuttosto che dal personale

ospedaliero dopo la ammissione (P b .0001); la terapia fibrinolitica preospeda-

liera con Reteplase stata associata ad una mortalità intraospedaliera del 4,7% 54

. Allo stesso modo, la terapia fibrinolitica preospedaliera (bolo di Tenecte-

plase in combinazione con un antitrombinico) nello studio ASSENT-3 Plus a

consentito un risparmio di tempo di 35 minuti per l'inizio del trattamento, che

per il 53% della popolazione di studio era entro 2 ore dall'insorgenza dei sin-

tomi 55.

Un registro su larga scala che coinvolge diversi istituti francesi ha riportato un

tasso a 1 anno di sopravvivenza del 94% nei pazienti trattati con terapia fibri-

63

quelli trattati con la terapia di riperfusione intraospedaliera (o PCI primaria) e

il 79% in coloro che non ricevono alcuna terapia di riperfusione (P<0,0001) 56.

Nel trial CAPTIM (Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis

in Acute Myocardial Infarction), i risultati clinici dopo PCI primaria nei pa-

zienti con STEMI presentatisi entro 6 ore dall'insorgenza dei sintomi non era-

no migliori dei risultati dopo terapia fibrinolitica preospedaliera (alteplase ac-

celerato) e successivo trasferimento per un eventuale necessaria PCI 57. Nei

pazienti CAPTIM randomizzati al trattamento entro le 2 ore dall'insorgenza

dei sintomi, la somministrazione preospedaliera di un agente fibrinolitico era

associata ad una tendenza verso valori più bassi di mortalità a 30 giorni rispet-

to alla PCI primaria (2,2% vs 5,7%, P = 0,058), mentre non vi era alcuna diffe-

renza nella mortalità a 30 giorni tra i trattamenti quando i pazienti erano ran-

domizzati 2 ore o più dopo l'insorgenza dei sintomi (5,9% vs 3,7%, P = 0,47) 58

. In aggiunta a questo, il follow-up dei pazienti dello studio CAPTIM per i 5

anni seguenti ha mostrato una mortalità analoga tra i pazienti trattati con trom-

bolisi extraospedaliera e quelli con PCI (9,7% vs 12,6%, P=0,18), e una mor-

talità ridotta nei pazienti trattati entro le 2 ore dall’insorgenza dei sintomi con

fibrinolisi extraospedaliera rispetto a quelli cateterizzati (5,8% vs 11,1%,

P=0,92) 59.

Infine, sulla base di una metanalisi di 6 studi randomizzati e controllati sulla

terapia fibrinolitica preospedaliera vs intraospedaliera, il tempo stimato per il

trattamento era significativamente più breve nei pazienti STEMI riceventi un

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daliera è risultata significativamente diminuita in questo gruppo, rispetto a

quelli trattati con terapia fibrinolitica intraospedaliera (odds ratio 0,83, 95% CI

0.70-0.98) 60.

Il vantaggio nella fibrinolisi preospedaliera si palesa anche nelle complicanze

associate allo STEMI: in uno studio condotto in Islanda sulle complicanze a-

ritmiche ed emodinamiche nella trombolisi extraospedaliera, è stato evidenzia-

to che nonostante tali problematiche siano frequenti in questi pazienti, molto

frequentemente sono di lieve intensità e facilmente correggibili con le terapie

apposite; inoltre, la terapia trombolitica dopo rianimazione cardiopolmonare

(RCP) non si associa ad aumento di queste complicanze 61. Un risultato simile

è stato evidenziato da Arntz et al., che ha osservato un tasso di sopravvivenza

e di outcome neurologico eccellente in pazienti con diagnosi preospedaliera

fortemente indicativa per STEMI, che sono andati incontro ad arresto cardiaco

e a RCP, e che erano stati trattati con trombolisi 62.

Da anni, a fianco del concetto di trombolisi preospedaliera, si accompagna la

possibilità che questa terapia possa essere somministrata da personale parame-

dico: Keeling et al hanno evidenziato che paramedici opportunamente adde-

strati avevano una sensibilità del 71% e una specificità del 97% nella diagnosi di STEMI, con un risparmio sul tempo “door-to-needle” potenziale di 48 mi- nuti 63. Pedley et al. mostrano risultati simili, con un risparmio mediano di

tempo di 73 minuti, rientrando così nei target di tempo delimitati dalle attuali

linee guida internazionali 64; infine, Welsh et al. hanno eseguito uno studio

65

3Plus, mostrando che la fibrinolisi preospedaliera somministrata da paramedi-

ci riduce i ritardi nel trattamento e favorisce un outcome clinico migliore, con

una mortalità intraospedaliera per trombolisi extraospedaliera del 3,4% vs

4,8% dei pazienti trattati in ospedale 65.

Nonostante la mole di dati favorevoli, la trombolisi preospedaliera non è anco-

ra stata organizzata su vasta scala né in Europa né in Nord America, con l'ec-

cezione di poche realtà 66: ci sono diverse possibili ragioni per il sottoutilizzo di questa terapia, tra cui l’incapacità delle istituzioni ad organizzare trattamen- ti preospedalieri di qualità e controllati, ma in massima parte queste ragioni

ruotano intorno a restrizioni di bilancio e preferenze selettive per l’assegnazione di risorse in ospedale.

La trombolisi preospedaliera ha dimostrato di essere benefica soprattutto in

zone con lunghi ritardi di trasporto, mentre tali tempi sono considerati brevi

nelle aree urbane: per questo, la minimizzazione dei ritardi in ospedale sembra

a molti amministratori e cardiologi più importante ed efficace, coinvolgendo

meno le risorse logistiche e il bilancio rispetto all’attuazione della trombolisi

preospedaliera.