Manuela Tattini1, Daniela Casalboni1, Maristella Salaris1, Emma Pegli1
1 - Unità Operativa Dipendenze Patologiche A. USL di Rimini
L
o scopo di questo studio è prevalentemente clinico: si intende analizzare la personalità e la psicopatologiadei giocatori d’azzardo patologico che si sono rivolti all’Unità Operativa Complessa Dipendenze Patologiche dell’AUsl di Rimini, per sviluppare strategie terapeutiche efficaci e funzionali. Il campione dello studio è composto da 114 soggetti che non presentavano, al momento dell’accesso, altre problematiche di dipendenza. Tutti i soggetti hanno effettuato un percorso di osservazione diagnosi e soddisfatto i criteri diagnostici per il gioco d’azzardo patologico codificato con ICD X. Al 100% del campione è stato somministrato il test di personalità MMPI 2 e al 63,2% è stato somministrato il test BIS 11 che rileva l’impulsività da assenza di pianificazione, motoria e attentiva. Sono stati individuati i tratti caratteristici di personalità e si sono cercate relazioni significative tra genere, età e patologia. Sono state analizzate le scale relative al tema somatizzazioni e allo psicoticismo. Risultati interessanti ri-guardano i punteggi elevati nelle scale che rilevano impulsività, ideazione persecutoria, disturbi del tono dell’umore, ansia, sintomi ossessivo compulsivi, tendenza a fenomeni di conversione dell’ansia, somatizzazione e la presenza di vissuti traumatici. Rilevante il risultato relativo alla caratteristica di personalità di propensione alla dipendenza e a stili di vita connessi (ricerca di sensazioni forti, tendenza alla compulsione, rischio di abuso di sostanze). In sintesi i dati emersi confermano la complessità della patologia e i modelli bio-psico-sociali che teorizzano l’interconnes-sione tra i fattori predisposizione, tratti di personalità e fattori sociali1-2.
Pathological gamblers and personality traits: which correlations?
The scope of this study is mainly clinical: to analyse pathological gamblers personality and psychopathology, in order to develop useful and effective therapeutic strategies.
We analysed a sample of 114 pathological gamblers who contacted the Rimini Public Addiction Service; at their first contact they did not show any other addiction related problems. After a period of observation, all subjects were diagnosed and met the criteria for gam-bling addiction, according to the ICD X. The whole subject sample was administered the MMPI 2 personality test, while 67 subjects (63,2 %) were administered the BIS 11 test, to detect attentional, motor, and non-planning impulsiveness.
Personality traits and the correlations between gender, age and pathology were analysed as well as the scales related to psychosomatic reactions and psychoticism.
These analyses reveal high scores in the scales that detect impulsiveness, persecutory ideation, mood disorders, anxiety, obsessive-compul-sive symptoms, tendency to conversion phenomena of anxiety and somatization phenomena, presence of traumatic feelings.
Furthermore, the subjects in the sample revealed personality traits tending to addictive behaviour and tendency to addictive life-styles (excitement-seeking, tendency to compulsion, substance abuse risk).
In sum, these results support the notion that the gambling addiction pathology is extremely complex and requires a multidimensional approach; an example may be found in the bio-psycho-social models that theorize the interconnection between predisposition factors, personality traits and social factors.
Introduzione
L
e evidenze empiriche degli ultimi anni mostrano come lanozione di dipendenza (utilizzata sino ad oggi nel DSM IV-TR per indicare solo la dipendenza da droghe o alcol) pos-sa comprendere tutti quei quadri clinici definiti come nuo-ve dipendenze, in cui l’oggetto della dipendenza non è una sostanza chimica ma comportamenti accettati o promossi dalla società contemporanea. Tra le sindromi da dipendenza “senza droga” troviamo: il gioco d’azzardo patologico, i di-sturbi alimentari, lo shopping compulsivo, l’uso di internet, il lavoro, l’iperattività sessuale, l’uso problematico di video-games o altre tecnologie. La “normalità” di tali situazioni ed il loro potenziale patologico pongono alcune difficoltà sul piano diagnostico, infatti mentre risulta abbastanza sempli-ce identificare i comportamenti tossicomanici compresi nelle dipendenze classiche (alcol, droga), appare più incerta la de-finizione della dipendenza senza sostanza. Il gioco d’azzardo patologico (GAP) è attualmente inserito nella categoria: “di-sturbi del controllo degli impulsi non altrove classificati”ma, il rilievo clinico di altre situazioni nelle quali l’adozione di comportamenti finalizzati alla fruizione di esperienze grati-ficanti dà luogo a condotte disadattative e compulsive fa ri-flettere sull’importanza di trovare all’interno della comunità scientifica un accordo sulla classificazione e sulla definizione dei quadri psicopatologici che riguardano, oltre al gioco d’az-zardo patologico, anche le altre sindromi da dipendenza sen-za droga. L’esperiensen-za clinica confermerebbe la fondatezsen-za dell’utilizzo del termine “dipendenza” nel bisogno di ripetere l’esperienza, nei segni di dipendenza psicologica, di fenome-ni di craving e nelle ripercussiofenome-ni in ambito sociolavorativo. Inoltre, come nelle dipendenze da sostanze psicoattive o al-col, sono presenti problematiche sottostanti di tipo psicopa-tologico similari.
La valutazione psicodiagnostica del gioco d’azzardo patolo-gico è resa difficile dall’esiguo numero di strumenti psico-metrici validati statisticamente e dalla concomitanza di altri disturbi di pertinenza psichiatrica (comorbilità con disturbi dell’umore, disturbi d’ansia, disturbi di personalità) e/o la co-presenza di più forme di dipendenza. L’assessment prevede, oltre all’indispensabile colloquio clinico ed ad una esaustiva raccolta anamnestica, l’utilizzo di test specifici quali i tests
SOGS, Fisher DSM IV screen, etc.3 e batterie testologiche
che consentano di effettuare una precisa valutazione della personalità del soggetto, all’interno della quale inquadrare la condotta problematica. Gli strumenti utilizzati comprendono test aspecifici per l’analisi delle dimensioni personologiche
(MMPI-2, TAS-20, DES, BIS, etc.)4.
Metodo
Lo studio clinico si propone di analizzare i tratti di personali-tà e psicopatologici dei giocatori patologici afferenti e testati all’Unità Dipendenze Patologiche di Rimini.
Il campione dello studio è composto da 114 soggetti che
si sono rivolti all’Unità Operativa Dipendenze Patologiche dell’AUSL di Rimini per una problematica di gioco d’azzardo patologico, confermata nel percorso di osservazione diagno-si, ai quali è stato successivamente somministrato il test di personalità MMPI 2 i cui risultati sono stati approfonditi in un colloquio clinico con il paziente.
Il test MMPI 2 prevede tre scale iniziali (L, F, K) che permet-tono di classificare la validità degli elaborati. Per il campione in oggetto sono stati presi in considerazione solo test validi. Per tutti i soggetti del campione in esame sono state prese in considerazione le seguenti scale del test di personalità MMPI . A) le scale di base, che evidenziano una psicopatologia: ipo-condria (Hs), depressione (D) isteria Hy, deviazione psicopa-tica (Pd), mascolinità/femminilità (MF), paranoia (Pa), psica-stenia (Pt), schizofrenia (Sc), ipomaniacalità (Ma), isolamento sociale (Si),
B) le scale di contenuto, che evidenziano i tratti di personalità, scale: ansia (Anx), paure (Frs), ossessività (Obs), depressione (Dep), preoccupazioni per la salute (Hea), ideazione bizzarra (Biz), rabbia (Ang), cinismo (Cyn), condotte antisociali (Asp),
personalità tipo A (Tpa)5 , bassa autostima (Lse), disagio
sociale (Sod), problemi familiari (Fam), difficoltà sul lavoro (Wrw), difficoltà di trattamento (Trt).
C) le scale supplementari ritenute rilevanti per la patologia specifica: alcolismo, tossicodipendenza (Mac-R), disturbo post traumatico da stress (Ps/Pk), scala di dipendenza poten-ziale Aps, scala ammissione di dipendenza (Aas).
Si è proceduto con l’analizzare gli MMPI 2 del nostro cam-pione operando una prima differenziazione tra test patologici anche in una sola scala (anche 1 solo sintomo o 1 solo tratto di personalità patologico) e test non indicativi di patologia. Sono state effettuate su tutto il campione e sul campione di soggetti risultati patologici, almeno in una scala di base o di contenuto, ricerche sulle percentuale delle frequenze delle scale di base in cui emerge patologia sintomatica, valori T >= al valore 65, sulle frequenze delle scale di contenuto in relazione ai tratti di personalità patologici, punteggi >= al valore T 65 e sulle frequenza delle scale supplementari con punteggio T >= a 65.
Questi dati sono stati elaborati statisticamente attraverso il
chi-quadro6 che consente di confrontare una distribuzione os-servata di frequenze con la rispettiva distribuzione teorica e quindi stabilire se tra le due distribuzioni c’è una differenza
significativa. Attraverso il chi quadro sono state calcolate le
re-lazioni tra psicopatologia, tratti di personalità problematici e differenza di genere, maschile e femminile, ed età del campio-ne suddividendolo in < di 40 anni e > di 40 anni.
Sono state ricercate, inoltre, le frequenze relative alla psicopa-tologia di conversione dell’ansia in disturbi fisici e ipocondria e alla psicopatologia di tipo psicotico, utilizzando la stessa metodologia statistica.
Per i 67 soggetti a cui è stato somministrato anche il test BIS
117 si sono ricercate le frequenze indicative di alta impulsività
considerazione i soli valori >= a 69 (valore minimo
conside-rato indice di elevata impulsività)8.
Selezione e descrizione del campione d’indagine
Il campione selezionato consiste in 114 persone che, effettua-to la fase di osservazione diagnosi presso l’Unità Dipendenze Patologiche di Rimini per un problema di gioco ha ricevuto diagnosi di gioco d’azzardo patologico secondo ICD X
(dia-gnosi prevalente) ed è stato testato con MMPI 29 . Nessuno
dei soggetti era al momento in carico al Servizio per altre problematiche di dipendenza.
I soggetti analizzati si sono presentati per un problema di gio-co: l’accesso è stato autonomo e talora caldeggiato dai fami-liari, medici di medicina generale o servizio psichiatrico. Ad alcuni dei soggetti del campione, oltre al test MMPI 2 è stato somministrato anche il test BIS 11 che misura l’impulsività da assenza di pianificazione attentiva e motoria. Il sottocampio-ne testato con MMPI 2 e BIS consiste in 67 soggetti.
Il campione di 114 soggetti è composto da 20 femmine e 94 maschi di età compresa tra i 19 e i 69 anni. La fascia di età prevalente, pari al 70% del campione, è quella tra i 30 e i 59 anni. La maggior parte del nostro campione ha come gioco problematico prevalente i videogiochi (51,6%), il lotto, il su-per enalotto, gratta e vinci, lotteria e bingo (23,9%), le corse di animali, cavalli (8,9%), i giochi al casinò (6,3%), i giochi d’azzardo via internet (3,4%) e i giochi di carte al bar o in case per il 2,3%. La prevalenza del campione ha un’attività lavorativa e vive nella famiglia d’origine o in quella acquisita, ma è presente anche una percentuale più limitata che risulta disoccupato e single.
Risultati
All’analisi dei 114 tests MMPI 2 elaborati i soggetti che pre-sentano una psicopatologia o prepre-sentano tratti di personalità patologici sono il 93,0%, la grande prevalenza del campione preso in esame (106 soggetti). La quasi totalità del campio-ne presenta almeno un sintomo psicopatologico o un tratto di personalità problematico (valore T >= 65). Questo dato conferma l’ipotesi che i giocatori patologici che si rivolgo-no al rivolgo-nostro Servizio hanrivolgo-no una situazione psicopatologica particolarmente problematica: in molti casi le conseguenze economiche, lavorative e familiari dovute alla dipendenza da gioco assumono molta rilevanza comportando un alto grado di stress e sintomatologia varia (stati depressivi, condotte de-vianti, eccitazione ipomaniacale, nervosismo e irritabilità per citare solo alcuni aspetti conseguenti o concomitanti), in altri casi, come emerge dall’analisi della frequenza di patologia alle varie scale, esiste una psicopatologia sottostante la problema-tica del gioco che alimenta la dipendenza e rende il quadro diagnostico più grave.
Allo scopo di verificare la specificità della patologia nel no-stro campione si sono analizzate le frequenze della patologia (punti T >=65) in tutte le scale di base, di contenuto e sup-plementari (MAC-R, Ps/Pk, Aps, Aas).
1. Scale di base
Il campione totale dei soggetti presenta per quello che riguar-da le scale di base, scale che attestano una sintomatologia psi-copatologica: una frequenza del 48,2% nella scala Deviazio-ne Psicopatica (Pd), del 27,2% Deviazio-nella scala Paranoia (Pa), una frequenza del 25,4 % nella scala Depressione (D), del 23,7 % nella scala Ipomaniacalità (Ma), del 21,9% di patologia nella scala Ipocondria, del 21,1 % nella scala Psicastenia (Pt). Le scale che presentano frequenze sotto la soglia del 20% sono: Schizofrenia (Sc) con una frequenza del 17,5%, Isteria (Hy) con il 15,8%, Isolamento sociale (Si) all’11,4 %, Maschile/ Femminile (M/)F con l’8,8%.
In sintesi per quello che riguarda la psicopatologia assume particolare pregnanza quella dell’impulsività, della condotta deviante (bugie, atti devianti ripatori ai deficit economici, ir-ritabilità), del tono dell’umore (dalla depressione all’ipoma-niacalità o entrambi nell’espressione di variazioni disforiche), dell’ideazione persecutoria, dell’ipocondria e dell’ansia, dei sintomi ossessivo compulsivi (psicastenia). Queste scale pos-sono rappresentare l’area dei disturbi di personalità e/o l’area dei disturbi dell’umore, a seconda della frequenza individuale per soggetto della elevazione delle scale. Le elevazioni nella scale Ipocondria e Psicastenia possono essere a volte sinto-matiche di problesinto-matiche di ossessività comportamentale de-rivante da problemi di ansia.
2. Scale di contenuto
L’analisi delle scale di contenuto ha evidenziato le frequen-ze del 34,2% nella scala Depressione (Dep), del 32,5%
nel-la scanel-la che indica nel-la Difficoltà al Trattamento (Trt)10, del
29,8% nella scala Ansia (Anx), del 25,4% nella scala Cinismo
(Cyn)11, del 23,7% nalla scala Rabbia (Ang), del 22,8% nella
scala Problemi Lavorativi (Wrw), del 21,9% nella scala Osses-sività (Obs), del 21,1% nella scala Problemi Familiari (Fam), del 20,2% scala Autostima (Lse). Le frequenze di patologia nelle altre scale presentano valori percentuali minori del 20% sono: Preoccupazioni per la salute (Hea) 19,3%, Bizzarrie (Biz) 17,5%, Comportamenti Antisociali (Asp) 15,8%, Pau-re/Fobie (Frs) 13,2%, Disagio Sociale (Sod) 13,2%, Persona-lità Tipo A (Tpa) 12,3%.
Emergono come tratti la depressione e l’ansia ma anche una visione cinica del mondo e delle relazioni rappresentata dalla scala Cyn e anche dalla scala Trt (scarsa fiducia nel trattamen-to) spiegabile con una propensione a non fidarsi, a non con-frontarsi con gli altri, a reprimere i sentimenti e le emozioni a favore delle azioni e degli agiti.
La frequenza del 23,7 % alla scala della rabbia, scala Ang, può essere riconducibile ad una problematica relativa alle
dipen-denze ma anche a disturbi di personalità cluster B12.
Le altre scale significative portano a riflettere sulle proble-matiche all’interno della famiglia, sul rapporto con il lavoro, sull’autostima e sulle caratteristica di personalità di tipo osses-sivo, quale risposta e difesa dall’ansia.
3. Scale supplementari
Analizzando la frequenza di patologia nelle scale supplemen-tari emerge che circa la metà del nostro campione (46,5%) presenta una propensione a sviluppare problemi nell’area
dell’alcolismo o della tossicodipendenza (scala Mac-R13) e il
29,8% possiede moltissime delle caratteristiche di stile di vita associate allo sviluppo di un disturbo di dipendenza (scala Aps).
Se prendiamo in considerazione la percentuale di soggetti ri-sultati positivi alle scale Mac-R e Aps, si può notare come il
76,3 %14 dei soggetti del campione presenti fattori
predispo-nenti a sviluppare una qualche forma di dipendenza15; infatti
circa 1/4 dei soggetti (24,6%) ammette di avere o avere avuto
problemi derivati da abuso di alcol o droghe (scala Aas16).
La problematica del trauma è un’altra caratteristica che riguar-da il nostro campione di giocatori d’azzardo patologici e con-ferma quanto questo elemento sia importante e correlato alla problematica: infatti circa 1/3 del campione (29,8%) presenta un Disturbo Post Traumatico da Stress (scala Ps/Pk).
4. Genere
Ulteriori dati sono stati ottenuti dividendo il nostro campio-ne per gecampio-nere maschile e femminile allo scopo di ricercare se emergessero differenze statisticamente significative per quello che riguarda le frequenze nelle varie scale di base, di contenuto, supplementari del test MMPI 2. Il campione fem-minile consiste in 20 soggetti, quello maschile in 94 soggetti. L’unica differenza statisticamente significativa è stata rilevata per quello che riguarda la scala dell’autostima Lse, nel genere femminile le frequenze a questa scala sono più alte, cioè le donne del nostro campione di gamblers hanno un’autostima più bassa degli uomini (chi square test = 0,021 p<0,005). Tra le donne del nostro campione il 40% ha una bassa autostima, mentre per il campione maschile la percentuale cala al 16%. Per tutte le altre scale non emergono differenze significative.
5. Età
E’ stato ulteriormente diviso il nostro campione di gamblers in persone con meno di 40 anni e persone con più di 40 anni e si è ricercato l’emergere di differenze significative correlando tutte le scale del test con l’età suddivisa in due classi. Il
cam-pione risulta composto da 52 soggetti < 40 anni e 62 soggetti > di 40 anni.
In questo caso la differenza significativa statisticamente (pun-teggio chi square test 0,011 p<0,005) è emersa per la scala di base relativa alla Ipomaniacalità: i soggetti con età<= 40 anni presentano valori indicativi di patologia nel 34,6% contro il 14,5% dei soggetti con età maggiore di 40.
Per quello che riguarda le differenze significative in base all’e-tà, il dato può essere spiegabile tenendo in considerazione il decremento naturale del tratto irrequietezza maniacale dovu-to all’evolversi dell’età.
6. Sintomatologia somatica
Ad una prima analisi dei test effettuati si è rilevato la tendenza alla somatizzazione ed a utilizzare meccanismi di conversione dell’ansia, pertanto si è voluto ricercare se nel nostro campio-ne il dato trovasse ulteriore conferma rispetto agli elementi emersi analizzando le scale di base.
Si sono quindi ricercate le frequenze alle scale che rappresen-tano per il nostro test MMPI 2 meccanismi di difesa dall’an-sia: le scale Hs, Ipocondria e quella Hy Isteria. L’analisi sulla compresenza di valori sintomatici di patologia nelle scale so-praccitate evidenzia la presenza di questi fenomeni nel 37,7 % dei casi.
7. Psicoticismo (indice PS di Ruesch e Bowman18)
Si è voluto, inoltre, ricercare la presenza nel nostro campione di soggetti con problematiche di tipo psicotico. La percen-tuale di soggetti che presentano un disturbo di tipo psicoti-co è del 18,9%. Nella tabella che segue vengono illustrate le percentuali di soggetti risultati positivi alle scale che indicano presenza di psicosi:
Scale di psicoticismo % soggetti con valori >=65
Schizofrenia (Sc) 2,8 Schizofrenia+Paranoia (Sc+Pa) 5,7 Schizofrenia+Psicastenia (Sc+Pt) 1,9 Schizofrenia+Paranoia+Psi castenia (Sc+Pt+Pa) 8,5
Totale (Solo Sc o abbinata a
Pt e/o Pa) 18,9
8. Impulsività testata con BIS 1119
Il test somministrato a 67 soggetti, pari al 63,2% del campio-ne, è un questionario composto da 30 items che prevedono affermazioni nei confronti delle quali i soggetti si devono
po-sizionare secondo una scala graduata a cui assegnare punteggi dall’1 al 4.
Vengono prese in considerazione sei caratteristiche collegate all’impulsività: l’attenzione, l’impulsività motoria, l’autocon-trollo, la complessità cognitiva, la perseveranza, l’instabilità cognitiva. Queste caratteristiche vengono accorpate in tre ca-tegorie: impulsività attentiva, impulsività motoria, impulsività da non pianificazione. Dalla somma del punteggio ottenuto nelle tre categorie si ottiene un valore numerico. Il valore con-siderato nella norma è uguale a 63,8 con deviazione standard + - 10, i valori indicativi di patologia di impulsività nei com-portamenti d’abuso sono uguali e superiori a 69,3, con devia-zione standard +-10,3 .
In questo studio sono stati presi in considerazione i valori >= a 69 come indicativi di impulsività problematica.
Risultato emergente nel nostro sottocampione è che il 50,7% dei soggetti presenta un valore >= a 69, indice di alta impul-sività.
Questo risultati conferma come il tratto sia caratteristico dei giocatori d’azzardo patologici.
Discussione
Questo studio clinico conferma i recenti modelli teorici bio-psico-sociale che individuano nell’interconnessione tra fat-tori di predisposizione biologica, caratteristiche psicologiche e fattori sociali le cause dell’instaurarsi della patologia nelle dipendenze comportamentali. Inoltre viene confermato il modello sviluppato da Caretti e La Barbera che sottolinea il ruolo precipuo del fenomeno di dissociazione psicologica e del trauma nelle dipendenze patologiche.
Prevalgono nel nostro campione caratteristiche specifiche di personalità (predisposizione alla dipendenza e a stili di vita connessi) e la presenza di disturbi psicopatologici (disturbi dell’umore, di ansia e disturbi di personalità). Sono inoltre presenti elevati tratti di impulsività e la tendenza ad utilizzare meccanismi di difesa per controbilanciare l’ansia e fronteg-giare eventi stressanti. Sono alti i dati relativi alla sintomato-logia ipocondriaca e di conversione dell’ansia. La problema-tica del trauma è un’altra caratterisproblema-tica che riguarda il nostro
campione di giocatori d’azzardo patologici, dato che confer-ma la letteratura vigente.
Lo studio ha carattere preliminare e verrà considerato og-getto di approfondimento successivo grazie al progressivo ampliamento del campione di indagine e alla possibilità di correlare i dati dei tratti di personalità ad altre caratteristiche personologiche quali l’alessitimia e l’impulsività da assenza di pianificazione, attentiva e motoria.
Emerge che il gioco patologico è una problematica sociale e un disturbo psichico di grande rilievo con rilevante condizio-ne psicopatologica.
Tutte le storie dei nostri pazienti rivelano una situazione di di-sagio, di solitudine, di disperazione. Le conseguenze abbrac-ciano interamente il soggetto, nella sfera psichica, familiare, lavorativa, economica, sociale, legale.
Ogni singolo paziente necessita di una proposta individualiz-zata riabilitativa, psicoterapica, farmacologica e di un note-vole investimento nei Servizi Pubblici per le Dipendenze in termini di risorse professionali specializzate.
Bibliografia
1. Caretti V., La Barbera D., Le nuove dipendenze: diagnosi e clinica, ed. Carocci, Roma, febbraio 2009;
2. Croce M., Zerbetto R.,(a cura di), Il Gioco e l’Azzardo. Il fenomeno, la clinica, le possibilità di intervento, ed. Franco Angeli, 2001;
3. Capitanucci D., Carlevaro T., Guida ragionata agli strumenti diagnostici e terapeutici nel disturbo di gioco d’azzardo patologico, ed. “Hans Dubois”, prima edizione, aprile 2004;
4. Hathway S.R., McKinley J.C., MMPI-2, Minnesota Multiphasic Perso-nality Inventory-2, trad. it. Sirigatti S., Pancheri P., MMPI-2. Adattamento italiano. O.S., Firenze, 1989;
5. Berstein E.Carlson, Putnam W., DES, Dissociative Experiences Scale,