Giampaolo Carcangiu1, Paola Atzori1, Simona Floris1, Andrea Manfredi1, Caterina Anna Melis1, Rossella Sitzia1, Anna Loi1
1 - SerD ASL Cagliari
O
biettivi: lo scopo del lavoro è stato quello di rappresentare il percorso di cura offerto al giocatore patologicoe alla sua famiglia dal Dipartimento delle Dipendenze della Asl di Cagliari e descrivere le caratteristiche del nostro campione.
Materiali e Metodi: sono state esaminate le cartelle di 183 soggetti in trattamento presso il nostro centro dal 2006 al 2011 per Gioco d’Azzardo Patologico (GAP) diagnosticato secondo il DMS-IV TR. Sono state analizzate e con-frontate tra i due sessi le caratteristiche cliniche, socio-demografiche e di personalità. La valutazione dei soggetti è multidisciplinare e il trattamento prevede un intervento di psicoterapia di gruppo multicoppiale/multifamiliare della durata di 6 mesi e il successivo inserimento delle coppie/famiglie nei gruppi territoriali di Auto Mutuo Aiuto (AMA). È stata compiuta un’analisi di efficacia di tale trattamento su un sottocampione di pazienti.
Risultati: il campione è composto in maggioranza da uomini, di età media 46 anni, mediamente istruiti. Il 64% dei soggetti vive in contesto urbano. I due terzi sono occupati in attività lavorativa mentre il 36% non lavorava al momento della presa in carico. La tipologia di giochi più utilizzata è la slot-machine, il gratta e vinci e le scommesse sportive. Nel confronto tra i sessi emerge che gli uomini affetti da GAP sono più giovani delle donne. I risultati preliminari a 8 mesi confermano l’efficacia del trattamento.
Conclusioni: si conosce poco sull’efficacia dei trattamenti per il GAP. La scelta terapeutica del nostro Gruppo Operativo è da considerarsi un progetto sperimentale i cui risultati sembrano promettenti.
Treatment of pathological gambling: from group therapy to self help
Objectives: the purpose of this study was to describe the treatment offered to Pathological Gamblers and their families by the Addiction Department from the ASL of Cagliari and to describe the characteristics of the sample.
Materials and Methods: medical charts of 183 subjects diagnosed with Pathological Gambling (PG) according to DMS-IV TR between 2006 and 2011 were examined. For all patients clinical, socio-demographic and personality characteristics were analyzed through multidisciplinary assessment. Therapy provided includes group family/marital therapy (6 months) followed by self-help groups. A treatment efficacy assessment on a subsample was conducted.
Results: sample is mostly composed of men, with mean age of 46 years and average education. Sixty four percent of the subjects live in urban area and two-thirds were employed at the time of assessment. Gamblers use mostly slot machines, scratch cards and sports betting. Remarkably, we observed that men with PG are significantly younger than women. Preliminary efficacy data are in favor of treatment.
Conclusions: little is known about efficacious treatments for pathological gamblers. Treatment option provided by our Department can be considered a pilot project whose results seem to be encouraging.
Introduzione
N
ell’ultimo decennio in Italia, cosi come in altri paesiEuropei e negli Stati Uniti, il gioco d’azzardo è diven-tato un’attività di enorme rilevanza economica e di notevoli proporzioni sociali, con la sempre più facile accessibilità ai vari tipi di gioco e la conseguente espansione di queste pra-tiche. Il Gioco d’Azzardo Patologico (GAP) è attualmente classificato secondo il Manuale Diagnostico e Statistico dei
Disturbi Mentali (DSM-IV TR)1 tra i Disturbi del Controllo
degli Impulsi, ma i criteri diagnostici ed i meccanismi neuro-biologici sono molto simili a quelli delle dipendenze da
so-stanze psicotrope2-5, tanto che alcuni autori hanno proposto
di riclassificarlo tra le “behavioural addictions” nel DSM-V6,7.
Il GAP ha una prevalenza di compresa tra l’1 e il 3% della
popolazione generale adulta8-10 e secondo alcune stime11 è
destinato ad aumentare ulteriormente nei prossimi anni sino ad un 7%.
Nonostante la prevalenza e le conseguenze devastanti di questo disturbo, si conosce ben poco sull’efficacia dei vari trattamenti. Da alcuni studi condotti in Europa emerge che solamente il 10% dei soggetti con GAP richiede un
tratta-mento e il 30-50% abbandona precocemente la terapia12,13.
La scarsità di studi controllati sull’efficacia delle terapie fa sì che non ci siano delle linee guida condivise con conseguente eterogeneità degli approcci proposti nei diversi centri. Gli in-terventi alla base dei gruppi di Auto Mutuo Aiuto (Gamblers Anonymous) sono annoverati tra i trattamenti più popolari
negli USA14 e la metodologia è riconosciuta, anche
dall’Or-ganizzazione Mondiale della Sanità, efficace nel migliorare la qualità della vita individuale e relazionale. Le conseguenze del gioco d’azzardo comprendono infatti , come è noto, seri
pro-blemi psicosociali e familiari15,16. Alcuni studi suggeriscono
i possibili benefici della terapia Cognitivo
Comportamenta-le9,17. Uno studio pubblicato in Italia nel 2003 ha descritto le
differenze psicologiche e i livelli di stress dei familiari dei gio-catori. Come atteso, le partner dei giocatori, raffrontate con un gruppo di controllo, presentavano maggiore distress (an-sia, depressione, sintomi somatici, ostilità). Negli ultimi anni in Italia ha suscitato grande interesse la terapia di gruppo con
il coinvolgimento dei familiari18.
In Italia la presa in carico dei soggetti con GAP avviene prin-cipalmente nei SerD che, negli ultimi anni, si sono formati ed organizzati per affrontare le specificità di questo problema e per promuovere specifiche forme di intervento. Scopo del presente articolo è presentare il percorso di cura offerto al giocatore patologico e alla sua famiglia dal Gruppo Opera-tivo per le dipendenze da alcol, tabacco e gioco d’azzardo del SerD della ASL di Cagliari e descrivere le caratteristiche della popolazione affetta da GAP e i risultati preliminari dei trattamenti.
Il modello organizzativo per il gioco d’azzardo
L’ambito di intervento del nostro Gruppo Operativo, attivo dal gennaio 2006, si riferisce al territorio della provincia di Cagliari che conta una popolazione di circa 550.000 abitanti. Nel contesto sociale di tale territorio il gioco d’azzardo non presenta caratteristiche peculiari rispetto alle altre realtà regio-nali e nazioregio-nali. L’équipe per il gioco d’azzardo è attualmente formata da medici e psicologi con formazione specifica in psicoterapia. Il Gruppo situa gli interventi terapeutici e ria-bilitativi in una cornice che considera il GAP, oltre che nelle sue componenti psicologiche e cliniche, anche come epifeno-meno di uno stile di vita comunitario con ripercussioni
sul-CAGE TEST
modificato DATA DATA DATA DATA DATA
1 □ SI □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO 2 □ SI □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO 3 □ SI □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO 4 □ SI □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO 5 □ SI □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO □ SI □ NO Fig. 1 CAGE Test adattato per il GAP.
1. Negli ultimi tre mesi ha mai pensato di dover giocare meno d’azzardo?
2. Negli ultimi tre mesi si è mai irritato perché qualcuno le ha detto di giocare meno ? 3. Negli ultimi tre mesi si è mai sentito in colpa perché riteneva di giocare troppo? 4. Negli ultimi tre mesi si è mai svegliato al mattino con l’idea di giocare d’azzardo? 5. Negli ultimi tre mesi ha mai chiesto prestiti in denaro?
la salute pubblica19,20. È dimostrata d’altra parte la relazione direttamente proporzionale tra accessibilità al gioco d’azzar-do in una comunità e prevalenza dei giocatori problematici e
patologici14,21,22. In quest’ottica, gli obiettivi del Gruppo
Ope-rativo sono:
1. attivare canali di comunicazione e favorire spazi di con-fronto tra i vari soggetti coinvolti (sanitari, politici, comunità locale, forze dell’ordine, privato sociale, associazionismo, ge-stori dell’industria del gioco d’azzardo);
2. sensibilizzare la comunità locale sulle implicazioni, sanita-rie e non di questa problematica e sull’esistenza di uno spazio di cura specifico del Servizio Pubblico;
3. monitorare e valutare l’impatto del gioco d’azzardo sulla vita dei singoli, delle famiglie, della comunità intera e su fasce di popolazione a rischio;
4. promuovere azioni preventive di tipo primario, seconda-rio e terziaseconda-rio23.
Accoglienza e diagnosi
Il primo colloquio viene effettuato dallo psicologo e, dove possibile, già in questo incontro viene coinvolta la famiglia del giocatore. Successivamente si dà l’avvio alla fase di valuta-zione medico- psico-sociale. La valutavaluta-zione psicologica viene effettuata attraverso colloqui, sia individuali che familiari e test specifici: in particolare, per la valutazione del compor-tamento del gioco d’azzardo viene utilizzato un
adattamen-to del CAGE Test24, questionario di screening ideato per i
problemi alcolcorrelati che ha dimostrato alta sensibilità e specificità. Gli item del CAGE Test sono stati da noi adattati al comportamento del gioco d’azzardo, con l’aggiunta della variabile “debiti” (Fig. 1). Il CAGE Test originale e il Nicotine
Addiction Test di Fagerström25 vengono somministrati per
la valutazione della comorbilità tra gioco d’azzardo, disturbi alcol correlati e tabagismo. Per l’analisi psicologica globale
vengono somministrati il COPE Test26, questionario
multidi-mensionale di misurazione delle abilità di fronteggiamento e
il CBA-VE27-29 che valuta il benessere psicologico globale, e
in particolare l’efficacia nella pratica dei trattamenti psicologi-ci e psicoterapeutipsicologi-ci. I test vengono risomministrati a distanza di 6 mesi.
La valutazione sociale si concentra sulle aree di sofferenza dovute a problemi di natura economica, legale e relazionale che interessano i diversi ambiti di vita del giocatore (famiglia, lavoro, amicizie, tempo libero). Conoscere l’entità dei debiti contratti e i relativi creditori (leciti e non) è un requisito indi-spensabile per facilitare il trattamento.
La valutazione medica analizza la situazione fisica generale, l’uso concomitante di alcol e tabacco e l’eventuale necessità di un trattamento farmacologico. La diagnosi di GAP viene for-mulata secondo i criteri del Manuale Diagnostico e Statistico
dei Disturbi Mentali (DSM-IV)1.
Trattamento
Gli interventi multidisciplinari integrati si articolano in setting di gruppo secondo il modello della terapia multi-coppiale/
multifamiliare30-32. La metodologia utilizzata prevede nello
specifico del trattamento il coinvolgimento a pieno titolo del-la famiglia o deldel-la diade coppia. Gli obiettivi principali deldel-la terapia di gruppo sono quelli di promuovere il cambiamento del comportamento (con particolare attenzione alla rimozio-ne del sintomo del gioco compulsivo), della qualità delle rela-zioni e la riduzione degli atteggiamenti difensivi. All’interno della famiglia la terapia di gruppo induce una ridefinizione dei ruoli e una ridistribuzione dei compiti, disattivando compor-tamenti polarmente opposti e distruttivi. Nella maggior parte dei casi il trattamento prevede il “tutoraggio economico” per il controllo delle spese e del flusso del denaro tramite la col-laborazione di una figura di fiducia del giocatore ed esterna al Servizio. Lo scopo del tutoraggio economico è quello di far recuperare al giocatore un rapporto funzionale con il denaro; il miglioramento delle condizioni economiche consente poi di affrontare gli altri aspetti della vita personale che danneggiati dal gioco d’azzardo. Il monitoraggio economico rappresenta inoltre un importante elemento di cui il gruppo dispone per verificare eventuali ricadute.
Nei primi anni di attività (Gennaio 2006 - Giugno 2011) il Servizio ha avviato e diffuso i programmi di trattamento del GAP con l’attivazione di 5 gruppi psicoterapici aperti a tem-po illimitato. Sucessivamente si è tem-potuta verificare una cre-scente richiesta di presa in carico dal territorio per GAP, in linea con la crescita del fenomeno gioco d’azzardo nella po-polazione generale. Per affrontare la diffusione del fenomeno,
Totale n=183 Uomini n=136 (74%) Donne n=47 (26%) P value Età Media + DS (range) 46+12 (19-79) 45 (+12) 50 (+10) 0.03° Età fasce n (%) <40 ≥40 <60 ≥60 59 (32) 98 (54) 26 (14) 52 (38) 67 (49) 17 (13) 7 (15) 31 (66) 9 (19) 0.01* Residenza urbana/ suburb. n (%) 117 (64) Occupazione* Occupato Pensionato Casalinga Disoccupato 88 (64) 19 (14) 11 (8) 19 (14) 70 (68) 14 (14) -19 (18) 18 (53) 5 (15) 11 (32) -Titolo di studio* Licenza Elementare Licenza Media Inferiore Licenza Media Superiore Laurea/Diploma 10 (11) 56 (60) 23 (24) 5 (5) 5 (7) 46 (61) 19 (25) 5 (7) 5 (26) 10 (53) 4 (21) -0.07 *
Tab. 1 Caratteristiche socio-demografiche. * Dati mancanti < 50% ° t-test * Chi-quadro
nell’ottica della razionalizzazione delle risorse, a partire dal Luglio 2011 è stato messo a punto il “Progetto Domino”, con l’obiettivo non solo di consentire la presa in carico di un numero crescente di utenti, ma al tempo stesso di assicurare l’accesso e la disponibilità di un efficace supporto di lay care e riabilitazione.
Il progetto Domino prevede:
1) Una prima fase finalizzata a fornire gli strumenti prelimi-nari per la rimozione del sintomo e il superamento delle fasi più critiche, attraverso interventi di psicoterapia di gruppo multicoppiale/multifamiliare a tempo limitato (6 mesi) con frequenza settimanale;
2) Un successivo passaggio delle coppie/famiglie a picco-li gruppi territoriapicco-li di Auto Mutuo Aiuto (gruppi Domino), costituiti da un minimo di 4 a un massimo di 12 persone (gio-catori e familiari) tra cui un “Self Helper” opportunamente formato.
Il gruppo operativo del SerD cura la formazione di base,
l’aggiornamento continuo e la supervisione degli helper dei gruppi Domino. Nel Luglio 2011 è stato realizzato il primo modulo di formazione di base per 40 Self Helper e avviata la supervisione continua. È stato inoltre prodotto uno
speci-fico manuale di Self Help33. Al momento sono stati attivati,
in collaborazione con l’AssiGap (Associazione Sarda per lo Studio e gli Interventi sul GAP), 5 gruppi territoriali di Self Help che operano nell’area di Cagliari e circondario, composti attualmente da 25 famiglie con GAP.
Materiali e metodi
In questo studio sono state esaminati 183 soggetti da noi pre-si in carico dal Gennaio 2006 al Dicembre 2011 con diagno-si di GAP. Sono state esaminate le caratteristiche cliniche e socio-demografiche e i risultati delle valutazioni psicologiche (test di COPE) all’ingresso. Per il confronto dei gruppi sono
SCALE MASCHI FEMMINE
Pop. generale (m + ds) Campione GAP (n. 16, m) P * Pop. generale (m + ds) Campione GAP (n. 11, m) p* Strategie disfunzionali 6.66 + 2.14 7.36 6.98 + 1.92 8.3 Sfogo emozionale 8.38 + 2.48 10.44 <0.01 11.05 + 2.74 9.7 Negazione 5.35 + 1.71 6.25 5.33 + 1.71 7.45 Distacco Comportamentale 5.69 + 1.87 7.18 5.59 + 1.51 8.54 Distacco Mentale 8.87 + 2.17 9.12 8.54 + 2.21 9.63
Uso Droghe e Alcol 5 + 2.48 5 4.43 + 1.44 6.11
Strategie focalizzate sulle
Emozioni 10.74 + 3.24 10.39 11.93 + 3.36 9.77
Comprensione 8.26 + 2.74 6.69 0.03 10.73 + 3.00 8 <0.01
Reinterpretazione positiva e
crescita 11.88 + 2.34 10.75 0.03 12.07 + 2.34 9.45
Accettazione 10 + 2.62 8.87 0.05 10.1 + 2.58 10.2
Dedicarsi alla religione 7.38 + 3.57 7.75 7.27 + 3.39 10.9
Umorismo 7.67 + 2.81 6.06 7.3 + 2.58 5.2
Supporto Sociale 19.26 + 5.41 14.06 24.11 + 6.28 14.8
Strategie focalizzate sul
pro-blema 12.84 + 2.62 11.06 12.8 + 2.66 10.2
Attività 11.73 + 1.99 9.43 11.25 + 1.85 9.3
Pianificazione 12.2 + 2.54 11.9 11.85 + 2.43 11.67
Soppressione Attività
Com-petitive 9.67 + 2.35 9 9.12 + 2.25 8.7
Contenimento 10.28 + 2.08 7.75 9.9 + 2.60 9.27
Ricerca di informazioni 9.08 + 2.75 7.37 10.8 + 2.97 6.8
Problem Solving 24.12 + 3.99 19.88 23.88 + 3.86 17.36
stati utilizzati il chi-quadro per le variabili dicotomiche ed il t-test o Mann-Withney per quelle continue secondo la distri-buzione dei dati. Le analisi sono state elaborate utilizzando il programma statistico SPSS versione 12.0 (SPSS Inc., Chica-go, Illinois, USA). È stata inoltre valutata l’efficacia del tratta-mento su un sottocampione di soggetti che hanno concluso la prima fase del progetto (psicoterapia di gruppo di 6 mesi) e che frequentano al momento del follow-up i gruppi di auto-mutuo-aiuto. L’efficacia del trattamento è stata valutata con un’intervista al paziente e al familiare di riferimento median-te la rilevazione della presenza/assenza del comportamento gioco nei tre mesi precedenti l’intervista e con la sommini-strazione del CAGE test adattato. Attualmente è in corso l’e-stensione della raccolta dei dati di follow-up su un campione più vasto e su un arco temporale maggiore, che sarà oggetto di future valutazioni.
Risultati
Il campione è composto in maggioranza da uomini (74%, p<0.001) e l’età media è di 46 anni (range: 19-79 anni). Per quanto riguarda il titolo di studio, il 60% ha conseguito la licenza media inferiore, il 23% la licenza media superiore, l’11% la licenza elementare e solo il 5% laurea o diploma. La residenza è stata suddivisa in urbana/suburbana e rura-le come definito dal Censimento Nazionarura-le (ISTAT 2001) e risulta che 117 soggetti su 183 abitano in contesto urbano (64%, tab. 1). I due terzi sono occupati in attività lavorativa mentre il 36% non lavorava al momento dell’accesso. Non è stata identificata differenza significativa fra il gruppo delle donne rispetto al gruppo degli uomini né per i tassi di occu-pazione né per la provenienza rurale o urbana. La tipologia di giochi più utilizzata è la slot-machine (46%) seguiti da gratta e vinci (22%), scommesse sportive (14%), lotto e superenalotto (12%), giochi online (4%) e poker (2%). Da un confronto tra sesso femminile e maschile emerge che gli uomini arrivano più precocemente ad un gioco problematico rispetto alle don-ne (45 anni vs 50; p=0.03). Inoltre si evidenzia che il gruppo di soggetti di età inferiore ai 40 anni, è costituito per l’ 88% da uomini (p=0.01). I risultati del test di COPE eseguito su un sottocampione di giocatori (Tab. 2) mostrano alcune differenze (significative statisticamente o a livello di trend)
nel confronto con i dati di popolazione generale. In partico-lare, le donne giocatrici attuano maggiormente, rispetto alla popolazione generale, comportamenti compresi fra le strate-gie disfunzionali quali il distacco comportamentale (ridurre o rinunciare agli sforzi per fronteggiare la situazione stres-sante); inoltre presentano carenze nelle strategie focalizzate sulle emozioni: ricerca di comprensione (ottenere supporto morale, rassicurazioni, comprensione, p<0.01), reinterpreta-zione positiva e crescita (elaborare l’esperienza critica in ter-mini positivi e di crescita umana), supporto sociale (richiedere consigli e assistenza) ed anche nelle strategie focalizzate sul problema, attività (intraprendere qualche azione per eliminare o ridurre lo stress), ricerca di informazioni (chiedere consigli, assistenza, informazioni). Gli uomini con GAP, se confron-tati con la popolazione generale, attuano maggiormente fra le strategie disfunzionali lo sfogo emozionale (dare sfogo ai propri sentimenti, p<0.01) e mostrano un disinvestimento nelle strategie focalizzate sulle emozioni: ricerca di compren-sione (p=0.03), reinterpretazione positiva e crescita (p=0.03), supporto sociale, accettazione (accettare la situazione e/o la propria incapacità nell’affrontarla, p=0.05). Per quanto ri-guarda l’efficacia del trattamento, una rivalutazione a 8 mesi dei primi 25 soggetti inseriti nel progetto Domino (psicotera-pia di gruppo per 6 mesi con successivo passaggio ai gruppi di auto-mutuo-aiuto), rileva quanto segue (Tab. 3):
• uno dei soggetti (4%) ha interrotto precocemente il
trat-tamento;
• 20 (83.3%) fra i pazienti ancora in trattamento si sono
astenuti dal gioco d’azzardo negli ultimi tre mesi; tutti presentano un punteggio al CAGE adattato pari a 0;
• 4 soggetti (16.7%) hanno giocato negli ultimi tre mesi
ma in misura inferiore rispetto al momento della presa in carico e con un minor grado di compulsività (punteggio CAGE adattato = 1).
Tali risultati sono pressoché sovrapponibili a quelli di una nostra precedente indagine preliminare, compiuta su un cam-pione di 75 pazienti inseriti nei gruppi di psicoterapia a tempo illimitato. A un follow up medio di 12 mesi risultava infatti che il 4% del campione aveva abbandonato il trattamento, l’84% si trovava in remissione completa e il 12% in remissio-ne parziale (Carcangiu 2010, dati non pubblicati).
Discussione
La maggior parte dei giocatori che si rivolgono al servizio ha già sviluppato da tempo una sindrome da dipendenza “senza sostanza” con la comparsa del corteo sintomatologico tipico del GAP e delle conseguenti disfunzioni a livello economico, lavorativo, familiare, relazionale. Sono infatti spesso presenti conflitti coniugali, isolamento sociale, depressione e rischio suicidario, perdita del posto di lavoro, debiti e illeciti per pro-curarsi il denaro. Le caratteristiche socio demografiche del campione esaminato sono coerenti con altri studi
epidemio-logici sul GAP34: l’utente medio afferente al SerD di Cagliari
Pre-trattamento (n = 25) Follow up (n = 24) Gioca d’azzardo negli ultimi
tre mesi
25 (100%) 4 (16.7%)
Punteggio medio CAGE adattato
2.78 0.17
è maschio di età media 45 anni, giocatore di slot-machine, ha la licenza media inferiore, un lavoro dipendente. Le donne, prevalentemente di età compresa tra 40 e 60 anni, lavoratrici o casalinghe, sentono probabilmente il bisogno di impiegare il proprio tempo in attività illusoriamente “produttive” in una fase del ciclo vitale e familiare in cui è frequente lo svincolo dalla famiglia del sottosistema figli. Il 64% del campione risie-de in contesto urbano, il dato potrebbe essere messo in
rela-zione con la “teoria dell’accessibilità”35, affermata nell’ambito
dei problemi alcolcorrelati, secondo cui la maggior concen-trazione e disponibilità della sostanza (in questo caso di luo-ghi e situazioni in cui giocare) ne favorirebbe il consumo/ utilizzo. Dalle caratteristiche di personalità del campione, risulta che i giocatori (di entrambi i sessi) hanno difficoltà a chiedere supporto morale, consigli ed assistenza, non hanno senso dell’umorismo e manifestano una tendenza alla razio-nalizzazione e al distacco emotivo. Gli uomini inoltre hanno difficoltà ad accettare la propria incapacità nell’affrontare la situazione mentre le donne, hanno scarsa capacità di problem solving, si trovano in uno stato di forte chiusura comunica-tiva e non svolgono attività che consentano loro di ridurre lo stress I risultati preliminari del trattamento indicano una buona efficacia della combinazione psicoterapia di gruppo a termine + auto-mutuo-aiuto, paragonabile a quella della psi-coterapia a tempo illimitato. A parità di efficacia il program-ma del progetto Domino comporta una program-maggiore efficienza, consentendo un risparmio delle risorse del servizio.
Si tratta, come è evidente, di valutazioni estremamente pre-coci sia quanto alla durata del follow up che alla numerosità