Arianna Camporese 1, Donatella Simonato 2
1 - Ambulatorio GAP UOC Interdistrettuale Dipendenze ULSS 17 Este Monselice. 2 - ULSS 17 Este Monselice
L
’articolo presenta l’ambulatorio per il Gioco d’Azzardo Patologico dell’UOC Interdistrettuale Dipendenzedell’ULSS 17 Este Monselice (Pd). Nell’articolo sono presentati i dati epidemiologici raccolti dal 2000 al 2011 e le modalità di assessment e trattamento proposte ai giocatori ed alle loro famiglie. Ai pazienti vengono offerte diverse strategie di presa in carico (psicoterapie individuali, terapie di gruppo per i giocatori e per i familiari, in-contri psicoeducazionali che coinvolgano sia il paziente che il familiare) ed interventi integrati tra diverse figure professionali (medico, psichiatra, psicologo, educatore, assistente sociale, infermiere).
An integrated multimodal intervention for pathological gambling: the individual and the family
The article presents the day hospital clinic for Pathological Gambling Addictions of UOC Interdistrictual ULSS 17 Monselice Este (PD). The article presents the epidemiological data collected from 2000 to 2011, the assessment strategies adopted and the treatment proposed to the gamblers and their families. Patients are offered different strategies (individual psychotherapy, group therapy for gamblers and their family, psychoeducational meetings involving both the patient and the family) and integrated interventions with the assistance of several professionals (doctor, psychiatrist, psychologist, educator, social worker, nurse).
b) Dati epidemiologici ambulatorio Gap ULSS 17
I primi casi di giocatori patologici nel nostro Servizio sono stati presi in carico nel 2000, i dati più significativi si comin-ciano però ad osservare dal 2008. Dal 2000 al 2011 nel nostro Servizio sono stati trattatati 53 pazienti in totale, di cui 42 tra il 2008 e il 2011. E’ interessante notare come per i nuovi casi vi sia stato un incremento esponenziale a partire dal 2008 (Fig. 1), con un picco di nuovi ingressi nell’anno 2011. Nel 2011, nel nostro Servizio sono stati seguiti 33 pazienti con diagnosi di Gioco d’Azzardo Patologico, di cui 17 nuovi
casi, che rappresentano circa il 3% del totale dei pazienti in carico al Servizio nello stesso anno (Fig. 2). I dati della lette-ratura internazionale confermano come la patologia colpisca prevalentemente i maschi, all’incirca oltre il 70 %, con com-parsa più precoce rispetto alle femmine; questo sembra essere confermato anche nella nostra popolazione di giocatori ove il 91 % dei pazienti era rappresentato da maschi ed il 9% da femmine.
L’età media dei pazienti in carico è distribuita abbastanza uni-formemente nelle diverse fasce d’età; si evidenzia tuttavia un aumento di incidenza nelle fasce d’età tra i 20-24 e dai 40 ai 49 anni.
I pazienti seguiti giocavano a diverse tipologie di gioco ma in
misura significativamente maggiore alle new slots.
Il gambling presenta alti livelli di comorbilità con varie
proble-matiche psicopatologiche: disturbi dell’umore (depressione, dist. Bipolari), l’iperattività con deficit di attenzione (ADHD), l’agorafobia, il disturbo ossessivo compulsivo, condotte sui-cidarie, l’alcolismo e l’uso di sostanze in generale, i disturbi di personalità e gli altri disturbi elencati all’interno della sezione comprendente i disturbi del controllo non classificati altrove (la piromania, il disturbo esplosivo intermittente, la cleptoma-nia, la tricotillomacleptoma-nia, il disturbo degli impulsi non altrimenti specificato).
Secondo i dati di letteratura sulla comorbilità, nei soggetti con gioco d’azzardo patologico si riscontrano alti tassi life-time di disturbi dell’umore e d’ansia: depressione dal 15 al 75%, rischio suicidario dal 17 al 24%, disturbo bipolare dall’8 al 34%, disturbi d’ansia (DOC fino al 20%), disturbi di
perso-Fig 1: Distribuzione dei nuovi casi dal 2000 al 2011 nell’U.O.C Interdistrettuale Dipendenze ULSS 17.
Figura 2 - Distribuzione dei pazienti in carico nell’U.O.C. Interdistrettuale Dipendenze ULSS 17anno 2011. 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
nalità fino al 93%2. Per quanto riguarda invece i problemi di dipendenza da sostanze psicotrope legali e illegali i dati dimo-strano che dal 25 % al 63% dei soggetti con dipendenza da
gioco presentano una dipendenza da sostanze psicotrope3 i
dati possono salire fino all’85% se si include la dipendenza da nicotina. La comorbilità con l’alcolismo può arrivare al 50%,
ma alcuni studi riportano anche il 73%4.
Nel nostro ambulatorio, su 33 pazienti in carico nell’anno 2011, il 54 % presentava una comorbilità con altri disturbi psicologici. Di questi, il 33% presentava un disturbo dell’u-more (dist.bipolare, depressione), il 12% un disturbo d’ansia (DOC e disturbo d’ansia generalizzato), il 3% dipendenza da sostanze illegali (eroina), il 6% alcolismo (Fig. 3).
Materiali e Metodi
Nell’ambulatorio Gap dell’ULSS 17 si utilizza l’approccio cognitivo-comportamentale associato ad un approccio psi-coeducativo che coniuga training di abilità ed attività molto concrete (es. compiti per casa, sedute di yoga e meditazio-ne) con interventi più strettamente cognitivi atti ad insegnare al paziente nuove risposte adattative e modificare abitudini e stili di vita. L’attività clinica che proponiamo ai giocatori d’azzardo coniuga sia incontri individuali per singoli pazienti e loro familiari che un trattamento di gruppo che si svolge seguendo la teoria della Prevenzione della Ricaduta di
Mar-latt e Gordon2 che, partendo dai fondamentali della teoria
cognitivo-comportamentale, si basa su un modello di
preven-zione delle recidive che sostiene il riconoscimento precoce delle situazioni a rischio e lo sviluppo di strategie di coping alternative per raggiungere l’astinenza, rinforzando il cambia-mento dei comportamenti disfunzionali attraverso il rinforzo dei processi cognitivi di apprendimento.
Accoglienza e Assessment
Quando il paziente chiede aiuto al nostro centro, viene accol-to dallo psichiatra o dallo psicologo che provvede a svolgere da 3 a 4 incontri per l’assessment e la proposta del percorso
terapeutico. Si chiede al giocatore di presentarsi accompagna-to da un familiare, se possibile; quesaccompagna-to punaccompagna-to è fondamentale per la futura presa in carico, in quanto il familiare svolgerà un importante ruolo nel tutoraggio finanziario e, se accompa-gnerà il paziente nel suo percorso di guarigione, sarà più di-sponibile egli stesso a modificare alcuni suoi comportamenti. Se la famiglia non è coinvolta, anche in parte, nella soluzione del problema, ci sono infatti buone probabilità che il giocato-re continui a giocagiocato-re, minimizzando l’importanza del proble-ma o alternando fasi di astinenza ad altre di ricadute. Durante il primo incontro, si raccoglie la storia personale e del gioco, si fa una rapida analisi della situazione finanziaria e si inizia con le prime indicazioni sul tutoraggio finanziario che però vie-ne analizzato più approfonditamente vie-nel secondo incontro. Nel terzo incontro vengono somministrati i test, i cui risultati sono condivisi con il paziente nell’ultimo incontro, al termine del quale si formula la proposta terapeutica.
Trattamento
Al termine della fase di assessment, al paziente motivato e che presenta una diagnosi di gioco d’azzardo patologico vengono fatte le seguenti proposte terapeutiche:
a) Trattamento individuale
b) Trattamento di gruppo per i giocatori c) Trattamento di gruppo per i familiari
a) Il trattamento individuale prevede sia incontri con lo
psi-Fig. 3 - Comorbilità GAP e altri disturbi nell’U.O.C. Interdistrettuale Dipendenze anno 2011.
Primo Incontro: raccolta storia personale e del problema gioco, intervista semistrutturata
Secondo Incontro: analisi della situazione finanziaria, valu-tazione della motivazione al trattamento
Terzo Incontro: valutazione psicodiagnostica (SCL-90, SOGS, BIS-11, GCRS)
Quarto Incontro: restituzione dell’assessment e proposta terapeutica
Fig. 4 - Dati dell’attività clinica nell’U.O.C. Interdistrettuale Dipendenze ULSS 17 anno 2011.
15% 21%
64%
Drop out pazienti Trattamento individuale
15% 21%
64%
Drop out pazienti Trattamento individuale
chiatra o psicologo che 4 - 6 incontri con un educatore. L’intervento con l’educatore è di tipo psicoeducazionale e viene rivolto sia al giocatore che a un familiare di riferimen-to. Vengono fornite sia informazioni che interventi di tipo cognitivo-comportamentale tesi a stimolare il cambiamento. In questa fase, ci si avvale di schede e compiti per casa. Il paziente, al termine dell’intervento con l’educatore , ritorna dallo psichiatra o dallo psicologo e prosegue con il lavoro at-traverso tecniche cognitive-comportamentali per raggiungere un cambiamento nel suo stile di vita. Il trattamento di gruppo per i giocatori si svolge in 10-12 sedute della durata di 90 mi-nuti, con un massimo di 12 partecipanti per seduta. Sono pre-visti due conduttori: un medico psichiatra ed un educatore. Il gruppo è semichiuso, nel senso che per le prime tre sedute si accettano nuovi ingressi. Ai pazienti è richiesta l’astinenza dal gioco ma una eventuale ricaduta non costituisce un fat-tore di esclusione dal gruppo, bensì diventa fonte di lavoro. Prima del gruppo vi sono delle sedute di valutazione; sono ritenuti fattori che comportano la controindicazione alla te-rapia di gruppo: scarsa motivazione, ritardo mentale di grado severo-moderato, patologie psichiatriche maggiori, disturbi di personalità cluster A, dipendenza da sostanze in fase attiva. La struttura delle sedute prevede una parte psicoeducazio-nale, una parte pratica (esercizi, simulate, giochi di ruolo) ed una parte finale riepilogativa. Ai pazienti vengono date delle schede di lavoro da svolgere a casa prima del successivo grup-po. Durante il gruppo, quando possibile, si offrono ai pazienti spazi per svolgere attività alternative come yoga, meditazio-ne o Nordic Walking, che aiutano il paziente a sperimentare esperienze diverse.
b) Fin dall’inizio della presa in carico, i familiari vengono coinvolti sia nel trattamento individuale, che in terapie di gruppo a loro dedicate. I gruppi per i familiari dei giocatori si svolgono contemporaneamente al gruppo dei giocatori; l’o-biettivo è quello di accompagnare l’intero nucleo familiare al cambiamento. Nel nostro modo di interpretare il processo di sviluppo della dipendenza dal gioco, riteniamo utile conside-rare il contesto familiare in cui si svolge la vita del giocatore. Affrontare gli aspetti economici, controllare e monitorare il comportamento del giocatore e contemporaneamente speri-mentare i vissuti di frustrazione che comporta vivere con un giocatore patologico, rende necessario indirizzare l’intervento terapeutico non solo verso il soggetto malato ma anche al so-stegno della famiglia. Il giocatore che smette di giocare, inizia ad essere più presente in famiglia e questo paradossalmente può scatenare conflitti e tensioni. Il lavoro nel gruppo dei fa-miliari facilita il riconoscimento di questo cambiamento e, se da un lato aiuta il giocatore a mantenere l’astinenza, dall’altro permette ai familiari di rielaborare un progetto di famiglia in cui i singoli membri non siano più solo il giocatore e il pa-rente del giocatore, ma possano riconoscersi l’un l’altro come persone. Durante il gruppo per i familiari, vengono trattati gli stessi argomenti che si stanno svolgendo contemporanea-mente nel gruppo dei giocatori; questo permette che, anche a domicilio, il gruppo famiglia possa continuare ad elaborare i
contenuti che vengono trattati nelle sedute consentendo una maggior comprensione dei cambiamenti del giocatore. c) Al termine dei gruppi, vi è un colloquio finale di restitu-zione tra giocatore e familiare, insieme ai terapeuti che hanno condotto i due diversi gruppi; durante tale incontro, si fa il punto della situazione sullo stadio della problematica, si ri-formulano le aspettative del singolo e dei suoi familiari e si rivaluta la presa in carico.
Risultati
1) Dati dell’attività clinica
I pazienti presi in carico nel 2011 sono stati 33, di questi : - Trattamento solo individuale 7 pazienti, ( 21% del cam-pione)
- Trattamento integrato sia individuale che gruppale 21 pa-zienti , (64% del campione)
- Drop out 5 pazienti, ( 15% del campione)
Dei 33 pazienti che sono stati presi in carico nel 2011, 19 pazienti hanno concluso il trattamento; di questi, in base ai controlli di follow up ( colloquio clinico) eseguiti a distanza di tre e sei mesi dalla fine del percorso terapeutico, ci risulta che siano ricaduti 2 pazienti, che rappresentano il 6% del totale. I 5 pazienti che hanno interrotto il trattamento sono stati con-tattati telefonicamente; di questi pazienti, 3 hanno ammesso di essere ricaduti (60% del totale dei pazienti che non hanno concluso i trattamenti) a distanza di poco tempo dalla sospen-sione del trattamento.
Conclusioni
Quest’articolo presenta la modalità di trattamento per i gio-catori d’azzardo che viene proposta nell’ambulatorio Gap dell’Ulss 17. L’utilizzo di più modalità operative (tecniche cognitive-comportamentali, psicoeducazione, tecniche di ri-lassamento, terapie di gruppo ed individuali) coniugate con le differenti professionalità presenti nell’equipe terapeutica, fa si che si possano offrire ai pazienti diverse strategie di interven-to, a seconda della tipologia e della gravità del giocatore pa-tologico. Il giocatore patologico è un paziente complesso che può presentare sintomi fisici, psichici e sociali, e ciò richiede all’equipe curante, oltre alla competenza, un’elevata capacità di gestire aspetti multiproblematici; proprio per far fronte a questa complessità, nel nostro team lavorano in modo inte-grato medico, psichiatra, psicologo, assistente sociale, educa-tore ed infermiere. Nel modello operativo che proponiamo ai pazienti, un punto fondamentale riguarda il coinvolgimento dei familiari sia nelle prime fasi del trattamento individuale (ad esempio per ciò che riguarda la gestione del denaro) che nel gruppo terapeutico a loro dedicato, in cui sono supportati per accompagnare il cambiamento del loro familiare giocato-re patologico. E’ incoraggiante osservagiocato-re come chi termini il
percorso terapeutico e mantenga regolari controlli di follow up, abbia minor tasso di ricaduta rispetto a chi ha interrotto prematuramente la cura (tasso di ricaduta 6% vs 60%). I dati epidemiologici che abbiamo riportato sono rappresentativi di una realtà locale di periferia, nonostante questo, a nostro avviso, possono essere indicativi di un fenomeno allarmante in continua espansione che necessità di attenta sorveglianza socio-sanitaria.
Si ringrazia:
Dott. G Zecchinato, Dott.ssa C.Stimolo, Dott.ssa L.Manni, Dott.ssa G.Gay, Dott.ssa M.Viale, Dott.ssa Schon, CPSE S.Conterio.
Bibliografia
1. Sanavio E., Psicoterapia cognitiva e comportamentale, NIS, Roma,1991. 2. Marlatt, G.A; Gordon, J.R eds. Relapse Prevention: Maintenance Stra-tegies in the Treatment of Addictive Behaviors, New York: Guilford, 1985 3. Marazziti D.,-Ravizza L.: “Il gioco d’Azzardo Patologico. Ma è davvero un gioco?” Londra, Martin Dunitz Ed- 2000 .
4. Shaffer H.J, Korn D.A,: Gambling and related mental disorders: A pu-blic health analysis -2002.
5. Perty N M, Stinson F S, Grant B F, Comorbidity of DSM-IV patho-logical gambling and other psychiatric disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-2005
Parole chiave: gioco d’azzardo patologico, psicoterapia, terapia di gruppo, Auto Mutuo Aiuto
Keywords: Pathological Gambling (PG), psychotherapy, group therapy, self-help groups
Date:inviato: 06/04/2012 - accettato: 05/09/2012
Contatti:Dott. Giampaolo Carcangiu
Gruppo Operativo per le dipendenze da alcol, bacco e gioco d’az-zardo del Ser.D ASL Cagliari, via Peretti 2b, Selargius (CA) tel.: 070/6096834
e-mail: alcologia@asl8cagliari.it