Stefano Cardullo1, Antonio Stivanello1, Guglielmo Cavallari1
1 - Ambulatorio per la Prevenzione e il Trattamento della Dipendenza nel Gioco d’Azzardo, Dipartimento per le dipendenze, Azienda ULSS n.16, Padova
O
biettivo di questo studio preliminare è quello di valutare gli effetti e l’efficacia di un trattamento digrup-po per il gioco d’azzardo. I partecipanti (n=12), che soddisfacevano i criteri del DSM-IV per la diagnosi di gioco d’azzardo patologico, hanno svolto delle sessioni di trattamento di gruppo in aggiunta al loro percorso individuale. Durante le sessioni di gruppo è stato utilizzato il manuale di auto aiuto “Vincere il gioco d’azzardo” contenente schede ed esercitazioni che venivano svolte e discusse insieme. Gli strumenti di valutazione utilizzati sono stati un’intervista clinica per verificare la presenza o meno dei criteri del DSM-IV per il gioco d’azzardo pato-logico, e un questionario autosomministrato per valutare la percezione di controllo e di autoefficacia relativamente ai temi affrontati all’interno del manuale. I risultati indicano che l’83% dei partecipanti alla fine del trattamento non soddisfaceva più i criteri del DSM-IV per la diagnosi di gioco d’azzardo patologico. Miglioramenti significativi si osservano anche per le misure relative all’autoefficacia e alla percezione di controllo.
Group treatment for pathological gambling: a preliminary study
The aim of this preliminary study is to evaluate the effects and efficacy of a group treatment for pathological gambling. Participants (n = 12) meeting DSM-IV criteria for pathological gambling, were involved in a treatment on a group basis in addition to their individu-al one. During the group sessions the self-help manuindividu-al, “Vincere il gioco d’azzardo”, was used containing exercises that were conducted and discussed together. For the assessment it was taken in consideration the presence or absence of DSM-IV criteria for pathological gambling. In addition, a self-administered questionnaire was administered to assess the perception of control and self-efficacy with regard to the issues addressed in the manual. The results indicate that 83% of the participants at the end of treatment no longer met the DSM-IV criteria for pathological gambling. Significant improvements were also observed for measures related to self-efficacy and perceived control.
Introduzione
N
egli ultimi anni stiamo assistendo ad un costanteau-mento dell’offerta di gioco, dovuta ad una diffusione sempre più capillare di slot-machines ed alla nascita di nuo-vi giochi e nuove modalità di gioco. Questo naturalmente ha avvicinato un numero maggiore di persone al rischio di in-staurare comportamenti di gioco patologico; una maggiore accessibilità infatti contribuisce a far aumentare l’incidenza
del gioco problematico1. Il gioco d’azzardo patologico (GAP)
è stato riconosciuto come entità nosografica a se stante a
par-tire dal 19802. Nel DSM-IV il disturbo è definito come “un
comportamento persistente, ricorrente e maladattivo di gioco d’azzardo che compromette le attività personali, familiari o la-vorative” ed è incluso nella categoria dei disturbi del controllo
degli impulsi non classificati altrove3. Più adeguato sembra
in-vece l’accostamento del gioco d’azzardo alla classe dei distur-bi da uso di sostanze e quindi tra le “dipendenze”. Studi in ambito neurobiologico hanno dimostrato infatti la presenza nei giocatori patologici di alterazioni a livello del sistema lim-bico e del conseguente manifestarsi di forme di dipendenza
non esistano dati precisi sulla situazione italiana le stime in-dicano una prevalenza tra l’1 e il 3%, sovrapponibile a quella
osservata da alcuni autori per altri stati europei5. Diversi
stu-di hanno stu-dimostrato che alcuni fattori cognitivi giocano un
ruolo fondamentale nello sviluppo e nel mantenimento del gioco patologico. Più precisamente di fronte all’esito pura-mente casuale di un gioco d’azzardo la pura-mente umana tende a percepire e isolare alcune sequenze cercando di organizzarle e ottenere una struttura logica. Questa percezione è automatica e involontaria e nel caso del gioco d’azzardo induce a pensare di poter prevedere l’esito della prossima giocata o più in ge-nerale a sviluppare quelli che possiamo identificare come “er-rori cognitivi”. Il più comune è legato alla percezione erronea dell’utilità di collegare due eventi casuali che tra di loro sono
totalmente indipendenti6. I giocatori mettono in atto diverse
strategie e credono che queste, accompagnate con la loro
abi-lità, possano trasformarsi in una vincita7-8. Se quindi i fattori
cognitivi giocano un ruolo fondamentale nello sviluppo e nel mantenimento dei comportamenti di gioco patologico allora si può presumere che affrontando e correggendo queste per-cezioni erronee è possibile ridurre o eliminare il disturbo. Su queste basi, nel corso degli anni, nel panorama internazionale si sono portati avanti diversi studi che hanno cercato di
dimo-strare l’efficacia di diversi tipi di trattamenti9. Sono stati
quin-di realizzati trattamenti comportamentali, cognitivi, cognitivo comportamentali, farmaceutici e altri ancora che utilizzano
manuali di auto aiuto10-18. Un modo per migliorare la bilancia
costi-benefici di un trattamento è certamente quello di svol-gere trattamenti di gruppo. Questi sono già usati per diverse patologie come per il disturbo ossessivo-compulsivo, per il disturbo di panico o per il trattamento dell’alcolismo o per lo
stesso gioco d’azzardo patologico19-22. Obiettivo del presente
lavoro è quello di presentare un’esperienza di trattamento di gruppo messa in atto presso l’Ambulatorio per la Prevenzio-ne e il Trattamento della Dipendenza Prevenzio-nel Gioco d’Azzardo dell’ AULSS 16 di Padova di cui verrà inizialmente fatta una presentazione.
L’organizzazione e gli interventi nell’AULSS 16 di Padova
Nel 2009 nel dipartimento per le dipendenze dell’Aulss 16 di Padova viene costituito l’Ambulatorio per la Prevenzione e il
Trattamento della Dipendenza nel Gioco d’Azzardo, che sin da allora, attraverso l’individuazione di un team multi pro-fessionale interno e la sua formazione, fornisce assistenza e percorsi di cura diversificati ai giocatori e alle loro famiglie, assicurando sia interventi di primo livello che di secondo li-vello. Gli interventi di primo livello consistono prevalente-mente nell’accogliere, saper orientare, valutare la gravità dei comportamenti di gioco e riconoscere la presenza di abuso di altre sostanze. Gli interventi di secondo livello, oltre a quelli propri della consulenza, consistono nel diagnosticare il GAP e valutarne la gravità mediante un processo di assessment multidimensionale, nel riconoscere la presenza di comorbidi-tà psichiatrica e nell’avviare trattamenti integrati multimodali. All’interno dello stesso ambulatorio è stato sviluppato un sof-tware di inserimento dati. Questo permette la raccolta dei dati relativi ad una intervista semistrutturata specificatamente in-dirizzata al giocatore d’azzardo sviluppata dal Gruppo Vene-to per la ricerca sul gioco d’azzardo paVene-tologico, consentendo una rapida e immediata analisi epidemiologica del campione degli utenti che usufruiscono dei nostri servizi. Si può facil-mente assumere che un uso dello stesso software più allargato a tutto il territorio regionale o nazionale, permetterebbe di avere dati più solidi e precisi favorendo lo sviluppo di una visione più chiara e completa del preoccupante fenomeno del gioco d’azzardo patologico. L’obiettivo dell’ambulatorio non è solo la cura ma anche la prevenzione per ridurre l’inciden-za del gioco patologico nella popolazione. Ultima iniziativa è lo sviluppo della campagna informativa e di sensibilizzazio-ne dal nome “Possiamo Aiutarti?” (Marzo 2012) realizzata insieme all’associazione nazionale Sezione Apparecchi per le Pubbliche Attrazioni Ricreative (SAPAR) che raduna cir-ca 1500 fra gestori, produttori e rivenditori di apparecchi da intrattenimento. L’intenzione è di raggiungere la popolazione dei giocatori abituali con azioni differenziate di informazio-ne e sensibilizzazioinformazio-ne rispetto ai rischi associati al gioco e di informarli della disponibilità dei servizi specialistici che nel territorio si occupano della problematica. A tal fine sono stati realizzati dei materiali informativi, costituiti da una locandi-na, un pieghevole e da un biglietto da visita, da distribuire nei pubblici esercizi in cui sono installati gli apparecchi dei gestori afferenti alla SAPAR nel territorio dell’Azienda ULSS 16 di Padova.
Obiettivo di questo studio
Come si può osservare in Figura 1, dal 2009 ad oggi le nuove prese in carico dell’ambulatorio sono aumentate drasticamen-te. Questo ha portato l’interesse degli operatori a sviluppare nuovi approcci per il trattamento. Uno di questi sfrutta le po-tenzialità del gruppo traendo vantaggio proprio dalle sue di-namiche interne per osservare e comprendere meglio i com-portamenti e i pensieri legati al gioco d’azzardo. Obiettivo di questo studio preliminare è proprio quello di valutare l’effi-cacia di un trattamento di gruppo di breve durata sfruttando gli spunti e l’organizzazione di un manuale di auto-aiuto ad impostazione cognitivo comportamentale. Risultati positivi indicherebbero una nuova prospettiva di intervento
bile dall’ambulatorio che nuove e più precise ricerche potreb-bero andare a supportare. Il nostro fine è quello di valutare se nel nostro contesto possono esserci le condizioni necessarie per adottare questo tipo di trattamento e di gettare delle basi valide per la realizzazione dello stesso e di ricerche future.
Metodo
Partecipanti
I partecipanti alle sessioni di gruppo sono tutti pazienti af-ferenti all’ambulatorio per la prevenzione e il trattamento della dipendenza nel gioco d’azzardo. Per essere inclusi nello studio dovevano avere ricevuto una diagnosi primaria per il
gioco patologico e non mostrare evidenze di una corrente o precedente schizofrenia, disturbo bipolare o altri disturbi mentali. Sono stati inoltre selezionati solo i giocatori che po-tevano garantire, sulla base dei propri impegni di lavoro o altro, una presenza costante alle sessioni di gruppo. Non c’è stato nessun caso di drop-out. Dei 12 partecipanti 10 erano uomini e 2 donne (Media età = 52,5 anni, DS = 18,158).
Procedura
Il trattamento si è sviluppato in 7 sessioni settimanali di grup-po di 90 minuti ciascuna, nel periodo di ottobre-novembre 2011. Questa sessione settimanale si aggiungeva al tradizio-nale percorso individuale che tutti i pazienti seguivano.
Stru-mento fondamentale che ha accompagnato le sessioni è stato il manuale “Vincere il gioco d’azzardo: Manuale di auto aiuto per il giocatore che vuole smettere” sviluppato nell’ambito del Progetto Jackpot finanziato dalla regione Veneto – As-sessorato alle politiche sociali nel 2010. Il manuale propone un percorso di recupero inteso come un vero e proprio corso per imparare a non giocare più sfruttando il metodo cogniti-vo-comportamentale. Sono previsti compiti ed esercitazioni sottoforma di schede da compilare divise in sette lezioni che toccano diversi temi. L’ esperienza all’interno dell’ambula-torio ha evidenziato una difficoltà del giocatore a usufruire del manuale in modo diligente e completo autonomamente quando questo veniva presentato all’interno del trattamento individuale. Spesso infatti le esercitazioni non venivano svolte
perché richiedevano maggiori chiarimenti da parte dell’ope-ratore sottolineando quindi una difficoltà nel comprendere alcuni temi trattati. Questo è il motivo principale che ha spin-to gli operaspin-tori dell’ambulaspin-torio a sviluppare l’idea di orga-nizzare delle sessioni di gruppo in cui gli argomenti venivano spiegati di volta in volta come delle lezioni simulando una situazione di classe. In questo modo venivano affrontati gli argomenti delle lezioni con esempi concreti della vita dei gio-catori stessi aiutando attivamente nella compilazione degli esercizi e lasciando di volta in volta i compiti per casa che successivamente venivano visti e commentati insieme. Chia-ramente per evitare di generare ansia, simile a quella di essere interrogati, la condivisione era lasciata libera a chi voleva e
Figura 2: a) Medie dei criteri del DSM-IV soddisfatti alle valutazioni pre e post;
b) Medie dei punteggi ottenute alle domande del questionario autosomministrato alle valutazioni pre e post
Fig. 2: a) Medie dei criteri del DSM-IV soddisfatti alle valutazioni pre e post; b) Medie dei punteggi ottenute alle domande del questionario autosomministrato alle valutazioni pre e post.
Test per campioni appaiati t df Sig (2-code)
Criteri DSM-IV
Questionario autosomministrato PRE_dsm - POST_dsmPRE_contollodenaro - POST_controllodenaro PRE_attpiacevoli - POST_attpiacevoli PRE_desiderio - POST_desiderio PRE_errpensiero - POST_errpensiero PRE_ricadute - POST_ricadute 6,465 -5,19 -3,223 -2,370 -2,989 -2,2298 11 11 11 11 11 11 0,00005 0,0003 o,0081 0,0372 0,0123 0,0422 Tab. 1: Risultati al test t per campioni appaiati per le diverse misure utilizzate.
in nessun caso i partecipanti sono stati forzati, cercando di creare un ambiente genuino che facilitasse la partecipazione attiva. E’ stato spesso sottolineato come le schede fossero uno strumento utile focalizzare i fatti o i propri pensieri e contenuti mentali dando loro ordine e logica aiutando ad ot-tenere una visione più completa e razionale per affrontare al meglio le diverse tappe del trattamento. Il manuale è diviso in sette lezioni ognuna delle quali è stata argomento di una sessione di gruppo: 1) Introduzione al gioco d’azzardo e al gioco d’azzardo patologico, 2) Aumentare la consapevolez-za sulle conseguenze del gioco, 3) La gestione del denaro, 4) La gestione del tempo libero, 5) Imparare a riconoscere e a gestire il craving, 6) Gli errori di pensiero del giocatore, 7) Prevenire le ricadute. Particolare attenzione è stata data alla lezione sugli errori di pensiero del giocatore cercando di au-mentare la consapevolezza dei propri errori riconoscendo le proprie credenze e percezioni errate cercando dove possibile di correggerle.
Strumenti di Valutazione
Come ampiamente dimostrato in letteratura la principale va-riabile dipendente osservata per verificare l’efficacia del trat-tamento è costituita dal numero di criteri del DSM IV per la patologia di “gioco d’azzardo patologico” riscontrati po-sitivamente nei soggetti 12,22-24. Per la valutazione clinica dei soggetti si è quindi fatto riferimento ai criteri diagnostici indicati nel DSM IV-TR per la diagnosi di “gioco d’azzardo patologico” 25. Questi sono stati valutati durante il colloquio clinico. Come specificato nello stesso manuale la presenza di 5 o più criteri indica la presenza della patologia.
Inoltre è stato ideato dagli operatori un semplice questionario autosomministrato che analizzasse la percezione di autoeffi-cacia e di controllo dei giocatori relativamente agli argomenti delle 7 lezioni (ad es. “La mia capacità di riconoscere e ge-stire il desiderio di giocare”). I punteggi per ogni domanda vanno da 1 a 10. Per le analisi successive sono state escluse le risposte alle domande relative alle prime due lezioni per-ché riguardanti solo temi generali e introduttivi. Infine per valutare il desiderio e la frequenza di gioco è stato dato il compito ai partecipanti di compilare per tutto il periodo in cui sono state svolte le sessioni di gruppo un diario di gioco indicando giornalmente se c’è stata qualche sessione di gioco, di che durata, la somma totale spesa e le eventuali vincite, e infine il desiderio di giocare sentito durante la giornata in una scala da 1 a 10. Le informazioni raccolte attraverso i diari di gioco sono state utilizzate solo al fine di un monitoraggio da parte degli operatori. Sia l’intervista che il questionario sono stati somministrati prima dell’inizio delle sessioni di gruppo che alla fine.
Risultati
Conformemente ai criteri del DSM-IV, tutti i partecipan-ti all’inizio dello studio erano giocatori patologici (Media =
6,17, DS = 1,193). Dieci dei 12 partecipanti (83%) non soddi-sfacevano più tutti i criteri necessari per indicare la patologia del gioco d’azzardo alla fine dello studio. Per tutte le singole misure sono stati eseguiti dei test t per campioni appaiati. I risultati di questi test mostrati in tab. 1 evidenziano come per tutte le misure vi sia stato un cambiamento significativo tra la valutazione pre e quella post (p < 0,05).
La fig. 2 nel grafico di sinistra mostra in particolare i cambia-menti osservati alla valutazione attraverso l’intervista clinica osservando un significativo miglioramento dei partecipanti
t11=6,465, p=.000. Come osservabile dal grafico di destra
lo stesso andamento positivo viene riscontrato per i singoli item del questionario autosomministrato relativi alla
capa-cità percepita di tenere sotto controllo il denaro t11=-5,19,
p=.000, alla capacità di svolgere attività piacevoli nel tempo
libero t11=-3,223, p=.008, alla capacità di riconoscere e
ge-stire il desiderio di giocare t11=-2,370, p=.037, alla capacità
di riconoscere e correggere gli errori di pensiero t11=-2,989,
p=.012, e alla capacità di prevenire e controllare le ricadute
t11=-2,298, p=.042.
Discussione e conclusioni
Questo studio mostra i risultati di un trattamento di grup-po svolto con i giocatori d’azzardo patologico suggerendone l’efficacia. L’83 % dei partecipanti trattati infatti non poteva più essere considerato un giocatore d’azzardo secondo i cri-teri del DSM-IV. Inoltre la loro percezione di controllo e di autoefficacia risulta significativamente migliorata.
Certamente non possono essere sottovalutati i limiti di que-sto studio. Primo tra tutti l’assenza di un gruppo di controllo dovuta alla mancanza di pazienti dell’ambulatorio che rispec-chiassero tutti i criteri di inclusione stabiliti precedentemen-te. Molti ad esempio per diversi problemi come impegni di lavoro non avrebbero potuto garantire una partecipazione costante alle sessioni di gruppo rendendosi non disponibili a questo tipo di intervento. Non avrebbe potuto avere luogo quindi una randomizzazione dei pazienti sapendo già in par-tenza che diversi giocatori non avrebbero potuto partecipare alle sessioni di gruppo. Si è preferito invece fare un primo studio preliminare sfruttando tutti i pazienti disponibili ad un trattamento di gruppo cercando di osservare se in qualche modo questo tipo di intervento avesse delle potenzialità. Un altro limite è rappresentato dalla numerosità del campione. Sicuramente uno studio condotto con un numero più ampio di soggetti può fornire dei risultati più validi e maggiormente generalizzabili. Infine è opportuno sottolineare l’assenza di una valutazione post-trattamento per definire se e in che mi-sura i risultati siano stati mantenuti dai soggetti.
Nonostante queste premesse e questi limiti però ci sentiamo di dover sottolineare come i risultati di questo studio preli-minare siano indubbiamente incoraggianti. Strutturare il trat-tamento di gruppo sfruttando il manuale e le sue schede in-fatti si è dimostrato molto utile. Svolgere e discutere insieme
gli esercizi ha permesso infatti di evitare quella sensazione di spaesamento che invece si era osservata lasciando usare autonomamente il manuale al giocatore. Inoltre la situazione di gruppo ha permesso ai giocatori di osservare come spesso alcuni comportamenti, percezioni e credenze siano condivi-se e precondivi-senti anche dagli altri permettendo di allontanarsi da quella convinzione di unicità del proprio disagio. I risultati osservati dimostrano anche che intervenire direttamente sugli errori di pensiero e su alcune abitudini dei giocatori contribu-isca notevolmente a diminuirne i comportamenti di gioco. Per raggiungere questo scopo ha avuto anche particolare impor-tanza la lezione sul craving che ha permesso ai partecipanti di comprendere meglio le componenti del desiderio per poterlo affrontare al meglio con nuove strategie.
Importante sottolineare anche come oltre ai benefici e ai ri-sultati riportati ci sia stato un generale e condiviso apprezza-mento del trattaapprezza-mento in gruppo. Molti partecipanti infatti hanno preferito e tratto molto vantaggio da questo tipo di intervento piuttosto che da una relazione individuale con l’o-peratore.
Il prossimo passo sarà sicuramente quello di replicare il trat-tamento svolto cercando di superare tutti i limiti espressi precedentemente, in modo da ottenere risultati più validi e maggiormente generalizzabili.
Bibliografia
1. Croce, M., & Zerbetto, R. (2001). Il gioco & l’azzardo. Il fenomeno, la clinica, le possibilità di intervento. Milano: Franco Angeli.
2. American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical ma-nual of mental disorder (III ed.). Washington, DC: Autore.
3. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical ma-nual of mental disorders (IV ed.). Washington, DC: Autore.
4. Guelfi, G. (2002). Il problema neuobiologico del gioco d’azzardo pato-logico. In D. Capitanucci, & V. Marino, La vita in gioco? Il gioco d’azzardo tra divertimento e problema. Milano: Franco Angeli.
5. Beconia, E. (1996). Prevalence surveys of problem and pathological gambling in Europe: The cases of Germany, Holland, and Spain. Journal of Gambling Studies (12), 179-192.
6. Ladouceur, R., & Walker, M. (1996). A cognitive perspective on gam-bling. In PM Salkovskis, Trends in cognitive and behavioural therapies (pp. 89-120). New York: Wiley.
7. Toneatto, T., Blitz-Miller, T., Calderwood, K., Dragonetti, R., & Tsanos, A. (1997). Cognitive distorsion in heavy gambling. Journal of Gambling Stu-dies (13), 253-266.
8. Turner, N. (2000). Randomness, does it matter? EGambling: The
Elec-tronic Journal of Gambling Issues (1), 1-7.
9. Toneatto, T., & Ladouceur, R. (2003). Treatment of pathological gam-bling: a critical review of the literature. Psychology of Addictive Behaviors , 17 (4), 284-292.
10. McConaghy, N., Armstrong, M., Blaszczynski, A., & Allcock, C. (1988). Behavior completion versus stimulus control in compulsive gambling. Beha-vior Modification (12), 371-384.
11. McConaghy, N., Blaszczynski, A., & Frankova, A. (1991). Comparison of imaginal desensitization with other behavioral treatments of pathological gambling: a two- to nine - year follow-up. British Journal of Psychiatry , 159,