Mauro Cibin1, Serena Vanini2, Ina Hinnenthal3, Angelo Benevegnù4, Nicola Nante5
1 - Dipartimento per le Dipendenze, Az. Ulss 13 del Veneto, Mirano Venezia 2 - CT. Villa Soranzo, Tessera Venezia
3 - Dipartimento Salute Mentale integrato, ASL 1 Regione Liguria, Imperia 4 - Centro Don Milani, Mestre Venezia
5 - Dipartimento Sanità Pubblica, Università di Siena
I
l Gioco Patologico e le Dipendenze presentano analogie cliniche e neurobiologiche, oltreché elevata comorbilità.Tra i pazienti in trattamento per Dipendenze il Gioco problematico è rilevante, ma spesso misconosciuto, situa-zione comportante il peggioramento degli esiti dei programmi terapeutici.
Scopi del lavoro: 1 - valutare la prevalenza di giocatori problematici in un programma residenziale per Dipendenza da Alcol e/o Cocaina; 2 - indagare il ruolo del Gioco nel modificare la presentazione clinica ed i processi terapeu-tici; 3 - individuare strategie per migliorare l’intervento.
Metodi: - Somministrazione del S.O.G.S. ai pazienti accolti da marzo 2010 a dicembre 2011; - Attivazione di un gruppo per giocatori problematici ed osservazione della fenomenologia clinica.
Risultati: 43 (23%) dei 191 pazienti testati sono giocatori problematici; 15 (35%) hanno una concomitante dipen-denza da alcol, 15 (35%) da cocaina e 13 (30%) da alcol e cocaina; nel 72 % (n. 31) dei casi il gioco problematico non era stato segnalato dai servizi. Il 37% (n. 16) dei pazienti con Gioco problematico è uscito precocemente dal programma, contro il 20% nei non giocatori (p<0.05) . Nel gruppo dei giocatori sono evidenziabili le seguenti caratteristiche: - significativa presenza di pazienti in fase di precontemplazione rispetto al gioco; - importanza della “astinenza” da gioco rispetto al drop-out precoce; - presenza di circuiti di auto mantenimento gioco/sostanze ; - difficoltà nella percezione del craving e delle emozioni; - centralità delle tematiche legate al denaro;
Conclusioni: L’individuazione del Gioco Problematico è fondamentale per formulare programmi terapeutici per-sonalizzati in grado di ridurre il drop-out precoce. L’inserimento di un gruppo di prevenzione della ricaduta nel programma terapeutico dei giocatori ha consentito di evidenziare dinamiche prima misconosciute oltre che di garantire una migliore fruizione del programma comunitario.
Problem gambling in an alcohol/cocaine residential program : effects on outcome and on therapeutic processes
Gambling and Substance abuse disorders present analogous clinical and neurobiological structures and similar important co-morbid factors. Sometime patients with dependency disorders in residential treatments show worse clinical results if problematic gambling remains untreated.
Aims of work: 1 - to discover the prevalence of problem gamblers as co-diagnosis in a residential program for alcohol and/or cocaine dependency. 2 - to explore the role of Gambling in the clinical process and the dynamic of the illness. 3 – to find strategies to better focus the therapeutic intervention.
Methods: - Filling out of S.O.G.S. (patients from march 2010 to dicembre 2011) - Activation of a therapeutic group for gamblers and observation of the phenomenological clinical issues.
Results: 43 (22,5%) of the 191 tested patients presented with gambling problems. 15 (35%) showed a comorbidity with alcohol dependency, 15 (35%) showed a comorbidity with cocaine dependency and 13 (30%) suffered from both types of dependency. In 72% (n.31) of gamblers the services who sent the patients did not recognized and mentioned the associated problem. The 37,2% (n.16) of the patients with problematic gambling left the program in “early drop out”. Only 20% of the patients without comorbidity of gambling left the program in “early drop out”. The difference is significant (p<0,05%). The group of gamblers showed the following characteristics: - significant high level of patients in pre-contemplative phase - abstinence regarding “gambling” interacts with drop-out - presence of circuit between gambling and substance abuse - difficulty in awareness of craving and emotions - central importance of themes correlated to money
Conclusions: The recognition of problem gambling is fundamental to favour individual therapeutic programs and to prevent early drop-out. Adding a specific group for relapse prevention regarding gambling in the residential program for patient with that problem helped to evidence dynamics until now often not recognized and to guarantee a better general functioning of the residential program.
Parole chiave: Gambling, percorso residenziale, alcol, cocaina, drop out, prevenzione della ricaduta, craving
Keywords: carving Gambling, residential program, alcohol, cocaine, drop out, relapse preven-tion, craving
Date:inviato: 16/04/2012 - accettato: 06/09/2012
Contatti:Dott. Mauro Cibin
Dipartimento per le Dipendenze Az. Ulss 13 via Arino 4 - Dolo Ve
tel.: 041 5102307 e-mail : m.cibin @libero.it
Introduzione
I
l gioco d’azzardo problematico è l’impulso a continuare agiocare nonostante le conseguenze dannose o il desiderio di smettere. Secondo il Ministerial Council for Gambling (1) australiano “il gioco problematico è caratterizzato da diffi-coltà rilevanti nel limitare il denaro e/o il tempo speso nel gioco, con conseguenze negative per il giocatore, gli altri e la comunità”. Il Gioco problematico di grado severo può essere diagnosticato come Gioco Patologico ove il giocatore incontri criteri diagnostici definiti (2) econdo il DSM IV-TR il
Gioco d’Azzardo Patologico (GAP)1 è una categoria
diagno-stica nella sezione “Disturbi del Controllo degli Impulsi non classificati altrove”, ossia quei disturbi caratterizzati dall’in-capacità di resistere ad un impulso, ad un desiderio impel-lente, o alla tentazione di compiere una certa azione, anche pericolosa. Numerose sono tuttavia le analogie tra il GAP ed i Disturbi da Uso di Sostanze dal punto di vista della storia naturale, della fenomenologia clinica, della comorbilità, della risposta al trattamento; si rilevano inoltre importanti analogie nelle basi genetiche e nei meccanismi neurobiologici, in parti-colare rispetto alla impulsività, al craving ed al deficit dei
pro-cessi decisionali2-3. Alla luce di tali analogie la DSM-V Task
Force ha proposto la nuova categoria “Addiction and Related Disorders”, che includerebbe sia i disturbi da uso di sostanze
che le dipendenze comportamentali4. Ricerche
epidemiolo-giche e cliniche dimostrano che una percentuale variabile dal 30% al 70% dei giocatori problematici presenta un
contem-poraneo Disturbo da Uso di Sostanze5-6; d’altra parte
sogget-ti con dipendenza da sostanze o alcol presentano maggiore
probabilità di sviluppare problemi legati al gioco d’azzardo7.
Tale rischio aumenta in presenza di disturbi d’ansia o
dell’u-more8 . Tra i soggetti in trattamento per Disturbi da Uso
di Sostanze si riscontra una elevata percentuale di giocatori patologici, indipendentemente dal setting e dalla tipologia del
trattamento9-10-11. In un recente studio condotto in Francia su
un vasto campione di pazienti in trattamento per problemi le-gati all’uso di alcol e/o altre sostanze, problemi lele-gati al gioco
d’azzardo vengono riscontrati nel 18.5% dei casi12. Anche gli
scarsi dati italiani confermano la rilevante presenza di GAP tra i soggetti afferenti ai Servizi per le Dipendenze: Baldo e
coll13 riportano il gioco problematico come accompagnato da
una maggiore sintomatologia psichica nel 29% degli alcol di-pendenti e nel 53% dei Tossicodidi-pendenti seguiti in un SerT del Veneto; un analogo più recente studio riporta percentuali
inferiori, ma comunque significativamente alte14. La
comor-bilità gambling/sostanze peggiora l’esito del trattamento sia
dal punto di vista del comportamento di addiction che dei
sintomi psichici associati15-16.
Se dunque le analogie tra gambling e dipendenze da sostanze e la loro associazione comorbile sono state oggetto di nume-rosi studi, meno chiara è la dinamica di tale associazione nella presentazione del quadro clinico e nei conseguenti interventi terapeutici.
Rasch e coll.17 analizzano l’uso di alcol in pazienti che si
sot-topongono ad un trattamento per GAP; tale uso, che media-mente decresce nell’intero campione sia durante il trattamen-to che nelle prime settimane dopo il trattamentrattamen-to, al contrario si mantiene a livelli elevati nei soggetti che bevevano di più come baseline ed in coloro che continuano a giocare durante il periodo di trattamento. Questo andamento sembra sugge-rire la presenza di una “disinibizione” reciproca tra gambling ed uso di alcol , analogamente a quanto avviene nel circuito
alcol/cocaina18- 19.
In Italia, come in molti altri paesi, il gioco d’azzardo sta
in-contrando una grande diffusione20 cui consegue la crescita
dei problemi correlati e dei soggetti “addicted”; a fronte di ciò vi sono importanti difficoltà nello strutturare sistemi di prevenzione e di cura, difficoltà legate alla carenza nelle basi normative (il GAP non è incluso nei LEA – Livelli Essenziali di Assistenza che definiscono le competenze della sanità pubblica), nei processi organizzativi (non è chiaro quali strut-ture territoriali si occupino del problema), nella formazione dei professionisti. Una delle conseguenze di questa situazio-ne può essere la sottostima del fenomeno situazio-nei soggetti che af-feriscono alle strutture di trattamento delle Dipendenze, a cui consegue la mancata attuazione di provvedimenti terapeutici specifici ed il peggioramento prognostico.
Scopi del presente lavoro sono:
1- valutare la prevalenza di giocatori problematici tra i pa-zienti che intraprendono un Programma residenziale Breve per problemi legati all’uso di Alcol e/o Cocaina;
2- indagare il ruolo del GAP nel modificare la presentazione clinica ed i processi terapeutici nel campione;
3- individuare strategie per migliorare l’intervento .
Materiali e Metodi
Sono stati esaminati 191 pazienti accolti nella CT Villa So-ranzo (www.cocaina-alcol.org) nel 2010/2011.
colla-borazione tra un soggetto sanitario pubblico (Az. Ulss 13 del Veneto) ed una azienda del privato sociale (Centro Don Mi-lani) che accoglie pazienti con Dipendenza da alcol e cocaina,
soprattutto di tipo 1 secondo la tipologia di Cloninger21-22.
E’ stato utilizzato come strumento di indagine il South Oaks
Gambling Screen (SOGS) di H.R Leiseur & S.B Blume23; il
test permette di distinguere giocatore sociale (punti 0), gio-catore a rischio (punti 1-4) e giogio-catore d’azzardo patologico (punti ≥5) . Nella valutazione dei risultati abbiamo accorpato i giocatori a rischio e quelli patologici nell’unica categoria di “giocatori problematici”.
Risultati
Dei 191 soggetti a cui è stato somministrato il SOGS, 43 (23%) sono risultati giocatori problematici (Tab.1), di cui 40 (93%) di sesso maschile; tra i giocatori problematici indivi-duati, 15 (35%) hanno una concomitante dipendenza da alcol, 15 (35%) da cocaina e 13 (30%) da alcol e cocaina associate (Tab.2).
La problematica legata al gioco d’azzardo era stata segnalata dai servizi invianti (Ser.T, CIM, Enti e/o Professionisti del Privato Sociale) solamente rispetto a 12 soggetti ( 28%), men-tre nei restanti 31 casi (72%) è stata individuata solo a segui-to della somministrazione del SOGS all’arrivo in Comunità. (Tab.3)
Rispetto all’esito del trattamento, il 37% (n. 16) dei pazienti individuati come giocatori problematici sono usciti dal pro-gramma terapeutico prima della conclusione (Tab.4), mentre nei non giocatori la percentuale di drop-out è del 20% (n. 30): la differenza risulta statisticamente significativa (p<0.05).
Discussione
1) Individuazione dei Giocatori Problematici
Il presente lavoro costituisce la prima indagine italiana ri-spetto alla presenza di giocatori problematici tra i soggetti afferenti a programmi residenziali in CT. I dati presentati confermano quanto riportato in letteratura rispetto alla co-morbilità tra Dipendenza da Sostanze e Gioco Problemati-co. Tale situazione è infatti presente nel 23% del campione esaminato e riguarda sia soggetti con problemi legati all’uso di alcol, che di cocaina, che entrambe; il gioco d’azzardo pa-tologico è presente in maggior percentuale tra i soggetti con uso di cocaina/alcol rispetto ad alcol solo, ma tale differenze non è significativa.
Nel 72% dei casi il Gioco Problematico non era stato indivi-duata dai Servizi invianti. All’origine di tale sottovalutazione potrebbe esservi sia la scarsa considerazione della problema-tica del gioco da parte dei Servizi, sia la sottovalutazione del problema da parte dei pazienti. Molti pazienti riferiscono in-fatti di non aver mai menzionato il comportamento di gioco ai servizi, ma che d’altra parte l’area del gioco non era stata attivamente indagata in sede diagnostica.
Una importante conseguenza della mancata individuazione del gioco problematico è che i pazienti giungono al program-ma residenziale in fase motivazionale di precontemplazione: in altre parole essi sono disponibili ad affrontare i problemi legati all’uso di sostanze, ma non sono “in azione” rispetto al gioco d’azzardo. La Motivazione al Cambiamento è una im-portante variabile sia nel trattamento del GAP che in quello
dei Disturbi da uso di Sostanze24-25, al punto che il counseling
motivazionale va considerato parte integrante dei programmi
Tab. 1 - Presenza problematica gioco nel campione esaminato.
Tab. 2 - Giocatori problematici: Comorbilità con Dipendenza da sostanze.
di trattamenti sia ambulatoriali che residenziali26.
E’ stato dunque necessario effettuare preliminarmente un in-tervento informativo e motivazionale individuale sui giocato-ri problematici individuati in Comunità, per permettere loro una graduale elaborazione della problematica e potersi poi sentire attivi nel proprio progetto di cura.
Un altro aspetto conseguente alla mancata individuazione del gioco problematico è la sottovalutazione della
sintoma-tologia psicofisica connessa alla sospensione del gioco27, a
sua volta correlata all’elevato craving ed allo stato emotivo
negativo28-29. Questa fase di “astinenza” è caratterizzata da
uno stato di attivazione ansiogena, con sbalzi d’umore piut-tosto repentini, forte irascibilità, nervosismo e tendenza alla trasgressione ed all’ostilità. A differenza dei pazienti con Di-pendenza da sostanze il giocatore spesso non è in grado di leggere questi segnali psicofisici come collegati all’assenza dell’attività di gioco: più frequentemente li imputa alla sua dif-ficoltà di inserimento in comunità; nella nostra esperienza la situazione descritta si correla con il drop-out nel primo perio-do di residenzialità e, insieme con i problemi motivazionali descritti, può dare una spiegazione della più frequente uscita dal programma per drop out da parte dei giocatori .
Sia le problematiche legate alla motivazione sia quelle di “asti-nenza” potrebbero essere gestite in maniera migliore da un punto di vista psicologico e farmacologico ove il problema gioco fosse individuato prima del ricovero in CT.
2) Il Circuito Gioco/ Sostanze
E’ assai interessante l’esame delle relazioni emerse tra gioco problematico, alcol e sostanze psicoattive. Le situazioni ri-scontrate sono:
1. vera e propria “dipendenza multipla” da alcol e/o cocaina e gioco, nella quale è molto difficile cogliere la sostanza/com-portamento primario, o comunque una sequenzialità nell’uso; 2. dipendenza da una delle sostanze/comportamento, men-tre l’altra funziona da “apripista” per la ricaduta. In molti sog-getti la ricaduta nel gioco è preceduta dall’uso di alcol, come
suggerito anche nello studio di Rasch e coll.17; in altri casi il
gioco viene utilizzato come “eccitante e attivatore”, mentre la cocaina viene assunta per potenziare la concentrazione e re-sistere alla stanchezza psicofisica. E’ interessante notare come queste “sequenze” presentano una certa stabilità nel tempo. 3. uso di alcol per “abbassare l’effetto” dell’attivazione do-vuta al gioco e gestire l’ansia ad esso connesso; in queste si-tuazioni è frequente anche l’uso associato di benzodiazepine allo stesso scopo.
E’ evidente l’analogia con quanto accade per il circuito alcol/ cocaina rispetto sia alla dinamica di assunzione, sia alla fre-quente mancanza di consapevolezza del ruolo di “apripista” dell’alcol, nel craving e nella ricaduta. E’ dunque assai impor-tante che in tutti i soggetti che presentano come problema primario l’alcolismo o il cocainismo si indaghi anche sull’altra sostanza, anche tramite indagini di laboratorio, e che si agi-sca nella direzione dell’astinenza da entrambe le sostanze. In
queste situazione l’attuazione di una strategia di prevenzione della ricaduta richiede il riconoscimento del ruolo dell’alcol come situazione ad alto rischio, e quindi l’individuazione di opportuni interventi finalizzati a gestire il craving ed ottenere l’astinenza19 -30.
Anche nel caso di Gioco/sostanze sembra che il gioco crei un circuito di automantenimento dell’uso di sostanze (e vice-versa) la cui interruzione può essere vincente ai fini dell’esito
del trattamento31.
E’ dunque importante che la definizione di tale circuito e l’individuazione di specifiche strategie di fronteggiamento diventi parte integrante nel trattamento di questi pazienti in un’ottica di prevenzione psicobiologia della ricaduta. 3) Il gruppo dei giocatori nel programma “Villa Soranzo” Una volta individuati i giocatori problematici, si è reso ne-cessario integrare il programma residenziale con interventi specifici per i giocatori .
E’ stato strutturato un gruppo psicoeducativo settimanale in cui si da spazio alla condivisione di esperienze personali rispetto al gioco e all’approfondimento di strategie di fron-teggiamento del craving nonché di gestione delle situazioni di rischio in un’ottica di prevenzione della ricaduta.
Dall’ esperienza di questo gruppo emergono come centrali i temi della motivazione, del craving e della percezione delle emozioni, della gestione del denaro e dell’ appartenenza. Il gruppo si è dimostrato molto eterogeneo per quanto ri-guarda lo stadio di motivazione al cambiamento di chi lo frequenta: mentre i soggetti individuati come giocatori dopo l’ingresso in comunità sono prevalentemente in fase di pre-contemplazione, chi aveva affrontato il tema anche in sede ambulatoriale si mostra in “fase di azione” . Il primo obietti-vo del gruppo è quello dunque di utilizzare la testimonianza dei giocatori più “esperti” per muovere verso una fase moti-vazionale più matura i giocatori meno consapevoli; si è inol-tre strutturato un intervento informativo rispetto al gioco ed ai problemi correlati.
Un aspetto peculiare del lavoro motivazionale con i giocato-ri giocato-riguarda l’autoefficacia: in questi pazienti la sensazione di potersi impegnare per farcela è inversamente proporzionale
all’illusione di farcela legata al pensiero magico32.
Un secondo aspetto peculiare dei giocatori riguarda la perce-zione del craving e, più in generale, la perceperce-zione emotiva. Il giocatore, superata la fase iniziale, rientra in una dimensione di benessere favorita anche dal fatto che molto spesso non percepisce craving se non in presenza di stimoli attivatori; in tal caso il craving è immediato e fortissimo, e conduce in
maniera quasi automatica alla attivazione comportamentale33.
Nei soggetti con Dipendenza da Sostanze invece il deside-rio persiste a lungo anche in assenza di stimoli ed il suo col-legamento con la ricaduta può essere meno immediato. La costruzione di abilità personali di gestione del craving, unita-mente alla prescrizione di farmaci anticraving, costituisce un elemento centrale dei programmi di prevenzione della
ricadu-ta sia in setting ambulatoriale che residenziale34: per un lavoro di questo tipo è fondamentale il riconoscimento del craving. La difficoltà del giocatore a sentire craving in ambiente pro-tetto può costituire dunque una difficoltà nella attivazione di programmi di prevenzione della ricaduta. Le caratteristi-che del craving nel giocatore fanno parte di una più generale quadro di difficoltà nella percezione emotiva e di tendenza
ad agire impulsivamente in conseguenza di stimoli emotivi35,
aspetto che va tenuto presente nella formulazione del pro-gramma residenziale .
Un terzo tema emerso dall’esperienza con il trattamento di giocatori è la gestione del denaro. Per tutte le persone in co-munità l’uso del denaro viene controllato e non viene consen-tita una gestione totalmente autonoma di alcuna somma. Con il trattamento con cocainomani e/o alcolisti la gestione di piccole somme non rappresenta uno stimolo particolarmente potente per attivare craving e/o condotte di abuso. Il denaro in questi casi può rappresentare un mezzo per arrivare alla sostanza ma non è investito di particolari significati. Per il giocatore il denaro rappresenta esso stesso la sostanza e non il mezzo per ottenerla: la disponibilità di denaro rappresenta
il “trigger” più pericoloso36.
Un nostro utente, durante un gruppo in cui si affrontava il tema della richiesta d’aiuto, non riusciva a scollegare la parola “aiuto” da “denaro”: nella sua esperienza personale di gio-catore “avere aiuto” significava avere un prestito di denaro. Portare il tema denaro nel gruppo dei giocatori ha dunque la stessa importanza che parlare di sostanze nella prevenzione della ricaduta nella Dipendenza, con la fondamentale diffe-renza che con le sostanze l’obiettivo può essere l’astensio-ne completa, mentre l’astensio-nella realtà non è possibile l’astensiol’astensio-ne completa dall’uso di denaro. Il gruppo costituisce un impor-tante strumento nella direzione del “reimparare” ad usare il denaro: al gruppo viene affidata la rendicontazione delle entrate e uscite di chi vi partecipa con la supervisione del terapeuta.
Il monitoraggio del denaro rappresenta inoltre l’unico ele-mento che la Comunità dispone per verificare le ricadute nel gioco. A differenza dei pazienti con dipendenza da sostanze, in cui test urinari ed etilometria permettono il monitoraggio dell’uso, il giocatore può essere intercettato solamente trami-te il controllo del denaro. Il gruppo dei pari diventa centrale poiché migliore è la sua qualità relazionale e l’investimento fatto su e per esso, tanto maggiore sarà la protezione reci-proca nelle uscite, la gestione di eventuali situazioni di rischio e la possibilità di utilizzare la propria esperienza personale per comprendere il vissuto del compagno ed aiutarlo anche ad ammettere eventuali difficoltà e ricadute. Il clima di