Graziano Bellio1, Amelia Fiorin1
1- Dipartimento per le dipendenze, Azienda ULSS n. 8 – Castelfranco Veneto (TV) - ALEA – Associazione per lo studio del gioco d’az-zardo e i comportamenti a rischio
I
ntroduzione: la sempre maggiore diffusione del gioco d’azzardo ha portato ad un parallelo aumento delladoman-da di assistenza e cura doman-da parte di giocatori problematici e delle loro famiglie. Diverse ricerche hanno dimostrato che i giocatori sono maggiormente a rischio per alcune patologie fisiche rispetto alla popolazione generale. Il me-dico di medicina generale può avere un ruolo importante nella costituzione di una rete di assistenza per i giocatori problematici. Questo lavoro ha l’obiettivo di esplorare l’atteggiamento dei medici verso i problemi correlati al gioco d’azzardo.
Metodo: il progetto Jackpot, finanziato dalla Regione del Veneto, ha consentito di somministrare un questionario a 189 medici di medicina generale e a 140 operatori psicosociali (assistenti sociali, psicologi, educatori) provenienti da varie unità locali sociosanitarie della regione.
Risultati: l’atteggiamento dei medici nei confronti dei giocatori è più eterogeneo e significativamente differente rispetto a quello degli operatori psicosociali. La maggioranza dei medici di medicina generale appare interessata a fornire aiuto professionale al giocatore e alla sua famiglia e ritiene importante che la rete di assistenza per giocatori si costituisca o si rafforzi.
Pathological gambling: what role for the general pratictioner?
Introduction: the increasing popularity of gambling has led to a parallel increase in demand for support and treatment for problem gamblers and their families. Several studies have demonstrated an increased risk of physical symptoms in problem gamblers. The Gen-eral Practitioners (GPs) could play an important role in the development of a community network for the assistance to the problem gamblers. Aims. To explore the attitude of GPs about gambling problems.
Methods: during the implementation of the Jackpot project, funded by the Veneto Region, a questionnaire was submitted to 189 GPs and 140 psycho-social professionals (social workers, psychologists, educators) working in different territories of Veneto region. Results: GPs show a higher heterogeneity than psycho-social professionals. The attitude of GPs about gambling problems is significantly different compared to psycho-social professionals. The majority of GPs are interested in providing professional help to problem gamblers and their family.
* Il testo riporta, in forma modificata e ampliata, una relazione presentata al convegno “Le nuove dipendenze / Die neuen suchte”, Bolzano, 27-28 maggio 2011
Introduzione
N
egli ultimi 15-20 anni il gioco d’azzardo ha avuto unaespansione rilevante in tutto il mondo. In Italia il giro d’affari dell’azzardo legale ha raggiunto nel 2011 la vertigino-sa cifra di 79.8 miliardi di euro, cui vanno aggiunti circa 400 milioni di euro di raccolta operata nei quattro casinò munici-pali di Venezia, Campione, Saint Vincent, Sanremo. Rispetto al 2010 l’aumento del giro d’affari complessivo è stato del 30%. Più della metà della raccolta totale deriva dagli appa-recchi elettronici (newslot, VLT): 44.9 miliardi di euro, cui seguono le lotterie, soprattutto le lotterie istantanee (Gratta e
Vinci), e il lotto, rispettivamente con 10.1 e 6.8 miliardi1. Un
settore di recente introduzione e tuttora in fase di sviluppo è quello dei giochi online, tra cui il Poker Texas Hold’em.
Dati ufficiali aggiornati al mese di marzo 20121 riportano
un numero complessivo di apparecchi elettronici in attività pari a 370mila newslot, distribuiti capillarmente presso bar, tabaccherie, ricevitorie, ristoranti e pizzerie, supermarket, cui vanno aggiunti 38.500 videolotteries - VLT, per un totale di 408.500 apparecchi. Anche i biglietti del Gratta e Vinci go-dono di una analoga, capillare distribuzione sul territorio, ed è frequente che vengano offerti alle casse dei supermarket e agli sportelli delle poste, così come possono essere acquistati per mezzo di apparecchi automatici self-service. Una distri-buzione così polverizzata e pressoché ubiquitaria di occasioni di gioco, associata ad un costo di accesso molto basso, com-porta una esposizione rilevante della popolazione all’azzardo. Esiste nella comunità scientifica una pressoché universale convinzione che esista una relazione diretta tra livelli di espo-sizione all’azzardo e prevalenza di problemi correlati,
com-preso il gioco d’azzardo patologico2-*. Tale relazione presenta
comunque aspetti complessi e generalmente si associa anche ad altri fattori di rischio ambientali, sociali, relativi alla strut-tura dei giochi e infine fattori personali.
L’impatto dell’azzardo sulla popolazione, nelle sue varie ar-ticolazioni sia positive che negative, suggerirebbe di adottare una prospettiva di salute pubblica nell’analisi delle strategie più idonee alla prevenzione e al contrasto dei problemi cor-relati, aiutando i policy makers e i diversi portatori di
interes-se a distinguere i rischi accettabili da quelli inaccettabili3. In
una ottica di salute pubblica le politiche di gioco responsa-bile dovrebbero partire dalla definizione di ruoli chiari per i principali portatori di interesse: il ruolo dei concessionari è di fare business, pur se in modo aperto a considerazioni etiche; quello degli operatori sociali e sociosanitari è di intervenire nel campo della prevenzione e della assistenza ai problemi correlati, in primo luogo il gioco d’azzardo patologico (GAP); il ruolo dello Stato infine è quello di regolamentare la materia in modo da garantire legalità e protezione dei cittadini,
spe-cialmente delle fasce più fragili4. Purtroppo in Italia esiste a
tutt’oggi una rilevantissima sproporzione tra i livelli di svilup-po industriale del gioco d’azzardo e le svilup-politiche di protezione della salute del cittadino.
In una ottica di salute pubblica il medico di medicina generale (MMG) occupa una posizione chiave nella implementazione di politiche di prevenzione universale e selettiva, nonché di screening e diagnosi precoce. In particolare, nel campo del gioco d’azzardo patologico, l’intervento del MMG può av-vantaggiarsi di alcuni elementi specifici del setting della me-dicina generale:
• Il MMG è considerato da molti come una figura auto-revole e un punto di riferimento importante della comunità locale, soprattutto nelle realtà meno urbanizzate. Uno studio
neozelandese5 ha mostrato che la maggioranza dei pazienti di
studi di medicina generale che mostrano problemi correlati all’azzardo considererebbe appropriato un intervento da par-te del proprio medico di famiglia.
• Un secondo elemento caratteristico è la continuità nel tempo della relazione con il proprio assistito e spesso anche con gli altri membri del nucleo familiare. Ciò consente al me-dico una accurata conoscenza delle problematiche sanitarie, dello stile di vita, della situazione socioeconomica e familiare del proprio assistito. La continuità della relazione permette inoltre di poter lavorare sul piano motivazionale sul lungo periodo, avvalendosi peraltro di tempi di osservazione molto lunghi, seppur con contatti diluiti nel tempo.
Nonostante tutto, sembrano esistere difficoltà nell’integrare gli interventi dei servizi specialistici delle aziende sanitarie lo-cali con la medicina generale. Questo tema delicato riguarda molte se non tutte le aree della medicina, ospedaliera e territo-riale. Nelle dipendenze in particolare sembrano esserci anche difficoltà legate alla scarsa conoscenza delle problematiche inerenti le diverse forme di addiction, dalla diagnosi precoce alle strategie di intervento.
Il ruolo potenzialmente importante del MMG nella diagnosi precoce e trattamento del gambling patologico è ulteriormen-te confermato dal fatto che i giocatori problematici frequen-tano assiduamente l’ambulatorio di medicina generale. Una ricerca americana ha dimostrato che il 6.2% dei clienti dello
studio di medicina generale ha problemi di gioco6. Sullivan et
al. avevano trovato un analogo 7.5% di giocatori
problema-tici5. Tale prevalenza appare minore di quella rilevata in
po-polazioni altamente a rischio come i tossico-alcoldipendenti: il 20% dei pazienti di un SerT mostrava alla scala SOGS un
punteggio indicativo di problematicità o patologia franca7.
Tuttavia la prevalenza di giocatori problematici negli studi di medicina generale risulta essere da 2 a 8 volte maggiore di quella della popolazione generale.
Il giocatore problematico si rivolge all’ambulatorio del MMG a motivo dei propri problemi fisici e psichici: diverse ricerche hanno infatti dimostrato una correlazione tra gioco
patologi-* “Gioco d’azzardo patologico” è la denominazione nosografica ufficiale dell’OMS e dell’associazione psichiatrica americana (APA); secondo l’APA la diagnosi richiede la presenza di almeno 5 criteri diagnostici su 10. “Gioco (o giocatore) problematico” è invece una espressione più generica, priva di una specifica definizione. In questo articolo tale espressione viene utilizzata per indicare la presenza di problemi azzardo-correlati non necessariamente corrispondenti ad una diagnosi accertata e rigorosa.
co e tachicardia, angina pectoris, cirrosi epatica, sintomi do-lorosi, obesità, ed altri ancora. Uno studio americano sulla popolazione generale basato sui dati della ricerca NESARC (National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related
Conditions)8 ha dimostrato un maggior ricorso a cure
medi-che da parte dei giocatori problematici nell’anno precedente l’intervista, in particolare al dipartimento di emergenza. An-cora maggiore sarebbe il rischio di sviluppare disturbi d’ansia e depressione. Lo studio NESARC ha documentato l’esisten-za di una correlazione tra la presenl’esisten-za di alcuni disturbi fisici e il livello di gravità del gioco, mentre altri disturbi risultano significativamente presenti anche a livelli di problematicità inferiori. Vi sarebbero alcuni “fattori mediatori” tra patolo-gie fisiche e gioco patologico: il giocatore spesso è un forte bevitore, e ciò spiega la correlazione con la cirrosi e i disturbi gastro-enterici; il forte consumo di tabacco, lo stress e lo scar-so interesse per le attività fisiche posscar-sono spiegare l’obesità, l’ipertensione, le cardiopatie e molti altri disturbi. Tuttavia lo studio NERSARC ha dimostrato che, pur controllando diver-se variabili relative allo stile di vita e ad altri fattori di rischio, la correlazione tra gioco e alcune patologie fisiche rimane. La presenza di giocatori presso gli ambulatori di medicina gene-rale si basa quindi essenzialmente sulla comorbilità, e il più delle volte il problema dell’azzardo rimane dissimulato. Nell’ambito delle problematiche azzardo-correlate, gli inter-venti più appropriati al setting di medicina generale sembre-rebbero essere: a) lo screening e il precoce riconoscimento; b) il lavoro motivazionale e l’aggancio; c) il monitoraggio nel tempo, prima, durante e dopo l’eventuale invio allo speciali-sta. Solo secondariamente si può ipotizzare anche un possi-bile lavoro di valutazione, di definizione del livello di gravità, e interventi brevi di counselling al paziente e famiglia. Molti MMG obiettano di non avere né il tempo né gli strumenti per una diagnosi precoce. Diverse ricerche sono state indi-rizzate proprio allo sviluppo di metodi di screening rapido, proponendo diversi mini-questionari, per lo più simili tra loro9, 10,11. Alcune domande sono state direttamente derivate dal questionario CAGE, ben noto in alcologia: infatti lo scre-ening in medicina generale consiste in sostanza nel porre al-cune domande dirette in grado di evidenziare comportamenti problematici, ad esempio la rincorsa delle perdite, il senso di colpa, i tentativi infruttuosi di smettere, le critiche da parte di terzi, eccetera. Non è invece necessaria in questo contesto la rilevazione di informazioni “più scottanti” relative al denaro perduto e all’esistenza di debiti.
Pur esistendo quindi un definito ruolo per il MMG e specifici strumenti per uno screening rapido, una ricerca del gruppo di
Daniela Capitanucci12 ha mostrato che il MMG ha una scarsa
propensione ad effettuare lo screening, ha una mediocre con-sapevolezza delle problematiche legate al gambling, si avvale spesso di fonti informative non professionali. Pur ritenendo di non avere strumenti adeguati per un intervento, i MMG evidenziavano, a giudizio degli Autori, un atteggiamento piut-tosto passivo di fronte alla carenza di formazione. Ciò no-nostante ben il 40% del campione affermava di aver avuto
contatti con giocatori. La ricerca, eseguita nel 2005, si riferisce comunque ad un periodo in cui le problematiche azzardo-correlate, seppur in aumento, non avevano ancora raggiunto l’attuale diffusione. Una più recente ricerca di Ranieri e
Colle-ghi ad Arezzo13 ha dimostrato che il MMG possiede una
suf-ficiente conoscenza della fenomenologia e della storia natura-le del disturbo di gioco d’azzardo patologico, mentre è ancora carente la conoscenza dei fattori di rischio e dei prodromi: in altre parole sembra più attrezzato sul versante della diagnosi del disturbo conclamato e meno sul piano preventivo, della diagnosi precoce, e della individuazione dei gruppi a rischio sui quali concentrare le attività di screening.
Attualmente la realtà italiana mostra un tumultuoso divenire dei livelli di sensibilizzazione e consapevolezza degli operatori dei servizi sociosanitari e socio-assistenziali in tema di pro-blemi azzardo-correlati. In tale contesto il Progetto Jackpot, primo progetto della Regione del Veneto in tema di gioco d’azzardo patologico, si è riproposto di promuovere la realiz-zazione di eventi di sensibilizrealiz-zazione nelle diverse unità locali sociosanitarie venete (ULSS), dedicati soprattutto ai medici di medicina generale e assistenti sociali del territorio, allo scopo di costituire o consolidare una prima rete di collaborazione con i servizi. Il progetto ha quindi consentito di sommini-strare un breve questionario esplorativo ad un campione di medici di medicina generale, assistenti sociali e altri operatori psicosociali in alcuni territori della regione. L’obiettivo della rilevazione era di raccogliere elementi sulle attitudini verso il gioco d’azzardo problematico degli operatori medici e non medici della comunità locale.
Materiali e metodi
Nell’ambito del Progetto Jackpot sono stati realizzati local-mente incontri di sensibilizzazioni in tema di gioco d’azzardo patologico rivolti a medici di medicina generale, assistenti so-ciali dei Comuni e altri operatori sociosanitari. L’iniziativa ha interessato 10 ULSS venete su 21 esistenti, e 8 di esse hanno fornito i dati che sono presentati e discussi qui. Gli operatori coinvolti negli eventi di sensibilizzazione sono stati 330: 189 MMG e 140 non MMG (115 assistenti sociali, 13 psicolo-gi, 12 altri operatori, essenzialmente educatori). Il campione, seppur distribuito in molte aree della regione, non può essere considerato rappresentativo di tutta la realtà veneta. Gli ope-ratori dei dipartimenti che hanno aderito al progetto hanno avuto piena libertà nella realizzazione degli incontri, sia per quanto attiene il format che per i contenuti. I coordinatori del progetto, pur avendo fornito su richiesta alcuni schemi orientativi, hanno incoraggiato gli operatori locali ad adattare gli incontri al proprio specifico contesto territoriale.
Ai partecipanti è stato somministrato un questionario cono-scitivo anonimo consistente in otto item (tab. 1) cui doveva essere assegnato un punteggio da 0 a 10; Tre item (n. 6, 7 e 8) raccoglievano essenzialmente informazioni sul gradimento dell’iniziativa, mentre gli altri cinque item erano più orientati
alle attitudini dell’operatore nei confronti dei problemi azzar-do-correlati. È stata inoltre chiesta una stima di quanti gioca-tori e familiari erano stati contattati negli ultimi 3 anni, e quale tipologia di intervento era stata attivata in quella occasione. Le risposte dei MMG sono state confrontate con quelle degli operatori non medici: per le medie dei punteggi ottenuti nei diversi item è stato utilizzato il test non parametrico di Mann-Whitney. È stata inoltre calcolata la frequenza (espressa in percentuale) con cui le risposte dei medici e dei non medici si distribuivano lungo il continuum dei punteggi, evidenziando quindi la frequenza con cui i soggetti avevano assegnato all’i-tem uno specifico punteggio.
Risultati
Il confronto tra le medie dei punteggi ottenuti dai medici ri-spetto ai non MMG, effettuato con il test di Mann-Whitney, ha mostrato una differenza altamente significativa (p< 0.000) in tutti e otto gli item (Tab. 2).
La fig. 1 mostra la distribuzione dei punteggi ottenuti dai MMG e dai non MMG relativi alla soddisfazione ricavata dall’evento di sensibilizzazione (item 8). I due grafici, pur evidenziando una differenza nella distribuzione intergruppale dei punteggi, mostrano una certa omogeneità intragruppale espressa dall’andamento monomodale della curva. Un aspet-to simile è presente anche nei grafici relativi agli altri due item di gradimento (n. 6 e 7, qui non riportati).
Alla richiesta di quantificare quanto il problema del gioco sia stato ritenuto realmente importante nella pratica professio-nale (item 1), una domanda che intende esplorare il grado di consapevolezza del problema, la differenziazione dei MMG dagli operatori non-medici diventa più evidente. L’andamen-to della curva della distribuzione percentuale dei punteggi evidenzia inequivocabilmente una spaccatura del gruppo dei
Item del questionario conoscitivo
1. Quanto ho ritenuto fino ad oggi realmente importante il problema del gioco patologico nella mia pratica professionale?
2. Quanto l’incontro odierno ha aumentato la mia consapevolezza del problema del gioco patologico?
3. Quanto ritengo importante che si costituisca o rafforzi una rete di intervento locale sul gioco?
4. Quanto ritengo importante collegarmi ad una rete di intervento lo-cale sul gioco?
5. Quanto ho potuto contare finora su una rete di intervento sul gioco? 6. Quanto il seminario è andato incontro alle mie necessità conoscitive? 7. Quanto il seminario è andato incontro alle mie necessità operative? 8. Quanto il seminario ha complessivamente soddisfatto le mie aspet-tative?
Tab. 1 - Item del questionario conoscitivo.
item professione media standarddev. p (Mann-Whitney)
1 non MMGMMG 4.035.51 2,5872,062 < 0.000< 0.000 2 non MMGMMG 6.337.54 2,3841,655 < 0.000< 0.000 3 non MMGMMG 6.768.39 2,0691,557 < 0.000< 0.000 4 non MMGMMG 6.088.09 2,3991,653 < 0.000< 0.000 5 non MMGMMG 2.183.98 2,4632,623 < 0.000< 0.000 6 non MMGMMG 6.617.88 2,3281,609 < 0.000< 0.000 7 non MMGMMG 6.077.51 2,4691,772 < 0.000< 0.000 8 non MMGMMG 6.647.94 2,3431,518 < 0.000< 0.000
Tab. 2 – media e deviazione standard punteggi MMG e non MMG.
MMG, con la maggioranza che esprime un punteggio al di sotto di 5.
Alla domanda di quanto l’incontro di sensibilizzazione abbia aumentato la consapevolezza del problema (item 2), si ottiene una risposta positiva da parte di tutti gli operatori; tuttavia anche in questo caso i medici mostrano una curva di distribu-zione dei punteggi di tipo bimodale.
All’item 5 la maggioranza dei MMG afferma di aver potuto contare poco o nulla su una rete di intervento sul gioco (fig. 3). Il risultato era atteso in entrambi i gruppi di operatori, visto che fino ad oggi in Veneto i servizi hanno operato di propria iniziativa, con poche risorse specificamente dedicate al gioco e generalmente senza dar troppo rilievo a questa at-tività. Sorprende tuttavia la differenza esistente tra l’opinione
dei medici e dei non-medici poiché di fatto i due gruppi af-feriscono ai medesimi territori. In ogni caso una minoranza non trascurabile di MMG ha comunque dichiarato di essersi potuto avvalere in qualche misura di una rete.
Si è infine chiesto agli operatori quanto importante sia, a loro giudizio, che si costituisca o rafforzi una rete locale sul gioco (item 3) e quanto ritengono importante collegarsi a tale rete (item 4). La domanda, posta in termini del tutto generici e astratti, presuppone che laddove esista una sufficiente consa-pevolezza dei problemi correlati al gioco vi si trovi anche una maggior valorizzazione della rete. Sebbene la grande maggio-ranza degli operatori nel loro complesso ritiene importante che tale rete si costituisca o si rafforzi, ancora una volta si evidenzia un andamento disomogeneo, bimodale, della
distri-Fig. 3 – Item 5: Quanto ho potuto contare finora su una rete di intervento sul gioco? (0 = non-medici; 1 = MMG) - i punti linee rappresentano percentuali.
Fig. 2 – Item 1: Quanto ho ritenuto fino ad oggi realmente importante il problema del gioco patologico nella mia pratica professionale? (0 = non-medici; 1 = MMG) - i punti linee rappresentano percentuali.
buzione delle risposte da parte dei MMG. Tale aspetto si am-plifica ancor di più quando si chiede, in termini più concreti e operativi, se si ritiene importante collegarsi personalmen-te alla repersonalmen-te (ipersonalmen-tem 4). La risposta degli operatori non-medici è positiva e quasi plebiscitaria, mentre invece tra i MMG si esplicitano due posizioni ben diverse: una più orientata verso l’impegno personale, l’altra verso una posizione più prudente (fig. 4).
Più della metà degli operatori, sia MMG che non-medici, ri-ferisce di aver avuto contatti sia con giocatori che con fami-liari, negli ultimi tre anni, con una media di oltre due contatti ciascuno. Complessivamente i giocatori e i familiari visti sa-rebbero stati quasi 1400 e ciò indica che, nonostante la man-canza di normative e linee di indirizzo nazionali o regionali, la maggioranza degli operatori sanitari e sociali del territorio ricevono esplicite richieste di aiuto da parte di giocatori d’az-zardo problematici o loro familiari.
Discussione
I questionari somministrati nel corso degli incontri di sensi-bilizzazione locali in materia di azzardo problematico hanno consentito di raccogliere ed elaborare alcune semplici infor-mazioni relative all’attitudine di operatori sociosanitari e