La governance del SSN nel XXI secolo 

Negli    anni  2000  (a  partire  dal  decreto­legge  n.  347/2001,  attuativo  dell’Accordo  Stato  Regioni  dell’8  agosto  2001)  la  governance  del  SSN  si  è  svolta  attraverso  un  impegnativo processo di negoziazione tra il governo centrale e le regioni, in uno sforzo di  individuare  le  responsabilità  reciproche,  di  migliorare  il  controllo  sulla  spesa  e  la  disponibilità  e  coerenza  delle  informazioni  sui  flussi  finanziari  e  sui  livelli  di  assistenza  erogati.  La  normativa  che  ne  è  scaturita,  volta  a  regolare  il  SSN,  il  monitoraggio  dei  progressi  nella  gestione  dei  servizi  regionali  e  i  rapporti  tra  regioni  e  governo  centrale,  è  molto  complessa  e  dettagliata.  Per  menzionare  solo  i  passaggi  più  importanti,  si  ricorda  che con l’Intesa del 23 marzo 2005 le regioni deficitarie sono state obbligate a definire un  piano di rientro e ad applicare una serie di misure, contrattate col governo, per rimettere in  equilibrio i conti. Negli anni successivi circa metà delle regioni è stata sottoposta a piano di  rientro.  E’  stata  poi  introdotta  la  possibilità  di  commissariamento  in  caso  di  mancata 

predisposizione e attuazione del piano (viene nominato Commissario ad acta5 il Presidente  della  regione,    eventualmente  affiancato  da  uno  o  più  sub­commissari).  All’obbligo  del  piano di rientro si sono inoltre aggiunti altri meccanismi sanzionatori/correttivi: aumenti  automatici dell’addizionale IRPEF e dell’aliquota IRAP, blocco del turn over del personale,  divieto di effettuare spese non obbligatorie per un biennio, e in alcuni casi sospensione dei  trasferimenti erariali non a carattere obbligatorio e decadenza dei direttori generali. Oggi  poi, se il piano di rientro non è attuato, può intervenire il Consiglio dei ministri con poteri  sostitutivi e scatta un ulteriore aumento delle aliquote6_. 

Nel  tempo  tutto  questo  processo7_{,  che  nasceva  come  attuazione  del} 

decentramento/federalismo in un settore particolarmente delicato8_{, si è trasformato in un} 

meccanismo  di  controllo  sempre  più  stretto  del  governo  centrale  sulle  regioni  –  in  particolare quelle deficitarie – per monitorarne i progressi dal punto di vista finanziario e,  da ultimo, anche da quello dell’effettiva garanzia dei LEA (livelli essenziali di assistenza)9_. 

Anche  l’operazione  di  introduzione  del  federalismo  fiscale  può  essere  letta  in  questa 

5 _{Il Commissario ad acta ha poteri diversi dal presidente della regione e non risponde davanti} 

alla giunta e al consiglio regionale. 

6  _{D’altro  canto,  per  aiutare  le  regioni  in  difficoltà  è  stata  introdotta  la  possibilità  di  usare  le} 

risorse del Fondo per le aree sottoutilizzate per coprire debito sanitario, nonché di ottenere anticipi  e  di  coprire  il  disavanzo  con  risorse  di  bilancio  regionali,  mentre  sono  impedite  per  il  2012    le  azioni esecutive nei confronti delle aziende sanitarie e ospedaliere. 

7  _{Passato  per  un  gran  numero  di  patti  e  accordi  tra  governo  e  regioni,  fino  all’ultimo  del  3} 

dicembre 2009. 

8  _{Delicato  perché  la  tutela  della  salute  è  un  diritto  essenziale,  garantito  dalla  Costituzione,  e} 

perché  la  spesa  sanitaria  rappresenta  più  del  70%  della  spesa  delle  regioni,  dunque  la  questione  investe pesantemente il nodo dei rapporti intergovernativi.  

9  _{La  riforma  costituzionale  ha  attribuito  una  competenza  legislativa  concorrente  a  stato  e} 

regioni in materia sanitaria. Allo stato spetta la determinazione dei principi fondamentali e dei LEA  da garantire in tutto il paese, attraverso un meccanismo di equalizzazione delle risorse. I LEA in  campo sanitario sono stati definiti nel 2001 in termini di un elenco di prestazioni (si veda France,  Taroni, Donatini, 2005 per maggiori dettagli). 

chiave10_{.  Si  è  parlato  molto  di  costi  standard  per  il  finanziamento  delle  spese  degli  enti} 

territoriali, ma il decreto attuativo della legge delega 42/2009 (sul federalismo fiscale) ha  in  realtà  sostanzialmente  confermato  il  meccanismo  in  atto  di  fissazione  e  ripartizione  delle  risorse.  La  determinazione  di  queste  ultime  rappresenta  una  decisione  politica  assunta  in  base  al  quadro  macroeconomico  complessivo, ai  vincoli  di  finanza  pubblica  e  agli obblighi  europei,  sia pure d’intesa con le regioni.   La  coerenza con il fabbisogno che  discende  dai  LEA  si  traduce  essenzialmente  nell’assicurare  un  finanziamento  pro­capite  ponderato11 _{uniforme a tutte le regioni.}  

Intanto si va avanti con i piani di rientro. Questi contengono una serie di misure che  in passato erano state già adottate, in larga misura, dalle regioni con i conti in ordine. Vale  la  pena  di  ricordare  alcuni  di  questi  provvedimenti,  per  evidenziarne  la  rilevanza:  definizione  dei  requisiti  minimi  delle  strutture  pubbliche  e  private  che  erogano  servizi  sanitari, accreditamento dei soggetti per divenire erogatori del SSN, stipula di contratti con  i fornitori (con budget o tetti di spesa), riorganizzazione della rete ospedaliera con chiusura  dei  piccoli  ospedali  e  riduzione  dei  posti  letto,  in  particolare  per  acuti,  ristrutturazione  dell’assistenza  territoriale,  revisione  e  centralizzazione  delle  procedure  per  l’acquisto  di  beni e servizi, interventi sulla gestione del personale, interventi sulla spesa farmaceutica12_, 

accorpamenti  di  ASL,  miglioramento  della  trasparenza  delle  scritture  contabili,  controlli  sull’appropriatezza  delle  terapie,  piani  socio­sanitari,  riorganizzazione  delle  reti  di  erogazione  e  cura.  Si  tratta  dunque  di  interventi  di  ampia  portata,  alcuni  sicuramente 

          10 _{L’enfasi sui costi delle tre migliori regioni (per qualità, appropriatezza ed efficienza), indicate}  come regioni “di riferimento”, resta un esercizio retorico, dal momento che nelle formule di riparto  questo elemento non gioca in definitiva alcun ruolo. Si veda ad esempio Pisauro, 2010.  11 _{In effetti, già da tempo per la sanità era stato superato, almeno formalmente, il criterio della} 

spesa  storica  in  favore  di  un  finanziamento  pro­capite  ponderato  (principalmente  con  i  fattori  demografici).  

12 _{Una gestione più attenta degli acquisti di farmaci, la distribuzione diretta da parte delle ASL o} 

delle farmacie convenzionate attraverso appositi accordi, la regolamentazione della distribuzione,  l’aumento delle compartecipazioni (secondo Federfarma, queste ultime sono aumentate di circa il  40% nel 2011, tanto da coprire il 10,7% della spesa, il 14% in alcune regioni). 

“draconiani”  (si  pensi  a  quelli  sul  personale,  che  pure  in  alcuni  casi  contrastano  una  gestione  troppo  negligente  del  passato)  e  controversi  (come  la  soppressione  dei  piccoli  ospedali),    altri  rivolti  a  contenere  le  pretese  degli  erogatori  privati  e  a  migliorare  il  rapporto  costo­efficacia,  alcuni  anche  mirati  a  riqualificare  il  servizio,  spostando  le  prestazioni  dall’ospedale  al  territorio,  dal  trattamento  dell’acuzie  al  socio­sanitario,  riorganizzando la gestione. 

Dal punto di vista del controllo della spesa tutto il processo descritto ha assicurato  significativi  risultati: il disavanzo, pari al 5,1% del finanziamento nel periodo 2001­2005  (lo  0,31%  del  Pil),  è  calato  fino  al  3%  nel  biennio  2008­9  e  all’1,6%  nel  2011  (Relazione  generale sulla situazione economica del Paese, 2011). Il Lazio ha ridotto disavanzo del 47%  nel 2011 rispetto al 2007, la Campania del 71%, la Sicilia dell’83%, la Puglia del 62%. 

Lo scorso anno la spesa sanitaria (pari a 112.889 milioni, sostanzialmente costante  in valore assoluto rispetto al 2010 al netto di cambiamenti nel metodo di contabilizzazione  di alcune voci) è calata di un decimo di punto di PIL (al 7,1%). Il disavanzo nel 2011 si è  fermato  a  1,8  miliardi  di  euro  (contro  2,2  nel  2010);  le  perdite  (riscontrate  in  Liguria,  Lazio, Molise, Campania, Puglia, Basilicata, Calabria, Sicilia e Sardegna) sono state pari a  1,9 miliardi di euro. 

La Corte dei Conti, nel Rapporto 2012 sul coordinamento della finanza pubblica, ha  fatto  notare  che  il  risultato  è  stato  migliore  delle  attese  per  oltre  2,9  miliardi  rispetto  al  pre­consuntivo  indicato  nella  Relazione  al  Parlamento  del  dicembre  scorso.  Inoltre,  il  miglioramento  ha  riguardato  per  lo  più  le  regioni  tradizionalmente  più  in  difficoltà:  per  quelle con piano di rientro il disavanzo si è ridotto quasi del 37% (a 1,2 miliardi), e solo la  Calabria  si  è  mossa  nella  direzione  opposta,  mentre  per  le  altre  si  è  avuto  un  peggioramento del 2,5%.  

Di  fronte  a  questi  risultati,  appare  condivisibile  quanto  affermato  dalla  Corte  dei  Conti nel rapporto sopra citato: “E’ indubitabile, tuttavia, che quella sperimentata in questi  anni  dal  settore  sanitario  rappresenti  l’esperienza  più  avanzata  e  più  completa  di  quello  che  dovrebbe  essere  un  processo  di  revisione  della  spesa”.  Eppure  a  quanto  pare  tutto  questo non basta. Prima di esaminare le manovre che si sono abbattute su un sistema già  sotto  pressione,  vale  la  pena  di  soffermarsi  un  poco  sugli  aspetti  relativi  alla  qualità  del  SSN.