Per ogni paziente è stata eseguita una rilettura sia dell’esame TC basale sia della SPP e della Rx torace. Gli esami sono stati riesaminati rispettivamente da parte di un radiologo toracico strutturato con 5 anni di esperienza e di un medico pneumologo strutturato con esperienza nell’ambito della diagnosi e trattamento dell’embolia polmonare.
64 Per quanto riguarda la TC, la diagnosi di EP è stata confermata in presenza di un difetto di riempimento a carico di rami dell’arteria polmonare, almeno segmentale, singolo o multiplo, di tipo occludente o non occludente (ovvero un difetto di riempimento da parte del mdc de/i lume/i arterioso/i considerato/i, totalmente o non totalmente occludente/i il/i vaso/i) secondo quanto stabilito dalle correnti linee guida europee ESC [1].
In relazione a questa metodica, per ogni paziente sono stati annotati: • Qualità dell’immagine
• Fase di acquisizione • Spessore di acquisizione
• Localizzazione più prossimale dell’embolo (tipologia di positività TC): segmentale, lobare, principale, tronco comune
• Note; per specificare eventuali alterazioni parenchimali/pleuriche o post-intervento da tenere in considerazione per la diagnosi definitiva TC o per la successiva analisi dettagliata dei segmenti polmonari
Inoltre, è stata elaborata da noi una legenda TC allo scopo di raffigurare, per ogni paziente, l’albero arterioso polmonare in toto ed evidenziare quali rami di questi fossero interessati da emboli e di che tipo fossero i difetti di riempimento. La figura successiva mostra lo schema utilizzato per la lettura della TC.
65 I rami arteriosi raffigurati sono i seguenti:
• Tronco comune
• Ramo principale di destra • Ramo principale di sinistra • Lobare superiore dx
• Segmentale apicale superiore dx • Segmentale anteriore superiore dx • Segmentale posteriore superiore dx • Lobare medio
• Segmentale laterale medio • Segmentale mediale medio • Lobare inferiore dx
• Segmentale apicale inferiore dx • Segmentale piramide basale dx • Segmentale anteriore inferiore dx • Segmentale laterale inferiore dx • Segmentale mediale inferiore dx • Segmentale posteriore inferiore dx • Lobare superiore sin
• Segmentale apicale superiore sin • Segmentale anteriore superiore sin • Segmentale posteriore superiore sin • Lobare lingula
• Segmentale superiore lingula • Segmentale inferiore lingula • Lobare inferiore sin
• Segmentale apicale inferiore sin • Segmentale piramide basale sin • Segmentale anteriore inferiore sin • Segmentale laterale inferiore sin • Segmentale mediale inferiore sin • Segmentale posteriore inferiore sin
Per ogni ramo arterioso polmonare dell’immagine si è utilizzata la seguente legenda TC con i seguenti valori numerici:
66 1. Ramo libero da emboli
2. Ramo con embolo non occludente (difetto parziale di riempimento) 3. Ramo con embolo occludente (difetto totale di riempimento)
Infine, ad ogni segmento polmonare si è attribuito un “valore TC” a seconda che i rami arteriosi afferenti a monte di quel segmento fossero liberi (valore TC: 1), con uno o più emboli “non occludenti” (valore TC: 2) o con almeno un embolo “occludente” (valore TC: 3). La legenda da noi costituita non prevede una differenza tra la presenza di un solo embolo o la presenza di più di un embolo non occludenti, nei rami afferenti a monte di un determinato segmento, corrispondendo in entrambi i casi ad un valore TC di 2. Lo scopo di questa legenda è di attribuire ad ogni segmento un valore numerico che rispecchi il grado di ostruzione a monte di un determinato segmento.
I segmenti considerati sono i seguenti (in totale 20 segmenti): • apicale superiore dx • anteriore superiore dx • posteriore superiore dx • laterale medio • mediale medio • apicale inferiore dx • anteriore inferiore dx • laterale inferiore dx • mediale inferiore dx • posteriore inferiore dx • apicale superiore sin • anteriore superiore sin • posteriore superiore sin • superiore lingula • inferiore lingula • apicale inferiore sin • anteriore inferiore sin • laterale inferiore sin • mediale inferiore sin • posteriore inferiore sin
Per quanto riguarda la SPP, la diagnosi di EP veniva posta seguendo i criteri di lettura PISA-PED dello scan di perfusione e del radiogramma del torace in due proiezioni, individuando tre categorie di pazienti: “SPP
67 positiva per EP”, “SPP negativa per EP” (suddivisa ulteriormente in “SPP negativa per EP, anormale” e “SPP negativa per EP, normale”) o “SPP non diagnostica” [38, 40].
In relazione a questa metodica, per ogni paziente era annotato: • Intervallo di esecuzione rispetto alla TC: entro 24 o 48 ore;
• Rx torace, per specificare eventuali alterazioni parenchimali/pleuriche o post-intervento da tenere in considerazione per la diagnosi definitiva SPP o per la successiva analisi dettagliata dei segmenti polmonari;
• Risultato della SPP in accordo con i criteri PISA-PED
Inoltre, è stata elaborata da noi una legenda SPP al fine di attribuire ad ogni segmento polmonare un valore numerico che ne rispecchiasse la perfusione. La figura successiva mostra lo schema utilizzato per la refertazione SPP.
Figura 15 -Schema per la lettura delle immagini SPP
I segmenti polmonari raffigurati sono i seguenti (18 in totale): • Apicale superiore dx
• Anteriore superiore dx • Posteriore superiore dx • Laterale medio
68 • Apicale inferiore dx
• Posteriore inferiore dx • Laterale inferiore dx • Anteriore inferiore dx • Apicale superiore sin • Anteriore superiore sin • Posteriore superiore sin • Superiore lingula • Inferiore lingula • Apicale inferiore sin • Posteriore inferiore sin • Laterale inferiore sin • Anteriore inferiore sin
Per ogni segmento polmonare dell’immagine SPP si è utilizzata la seguente legenda con i seguenti valori numerici:
1. Perfusione normale o perfusione forzata 2. Ipoperfusione
3. Difetto chiaro di perfusione a forma di cuneo
Permettendo la SPP una visualizzazione diretta della perfusione del segmento, e non indiretta come la TC, i valori numerici sopracitati corrispondono anche, per ogni segmento, al “valore SPP”.
Qualora non fosse presente una Rx torace in due proiezioni, ai fini dei criteri interpretativi PISA-PED, il medico pneumologo si è servito dello scannogramma (o “scout”) del torace della MDCT.