chi si è già ammalato
Il WCRF, dopo il trattamento del cancro, consiglia di seguire le medesime raccomandazioni per la sua prevenzione.
Questa evidenza deriva da studi che investigano l'influenza della dieta sugli outcome di carcinogenesi; nonostante essi siano limitati, alcuni studi osservazionali hanno relazionato un corretto stile alimentare (prevalentemente basato sull'assunzione di cibi vegetali e perseguito prima o dopo della diagnosi), con una riduzione della mortalità a seguito della diagnosi di cancro al seno, al colon-retto, alla testa e al collo.
Al contrario, una dieta sulla base del modello occidentale, caratterizzata da un'elevata assunzione di carne, grassi, cereali raffinati e dolci, è stata associata a un alto rischio di recidiva e mortalità tra i pazienti in prevenzione terziaria, dopo intervento chirurgico e chemioterapia adiuvante.
Alcuni studi non hanno riportato alcun beneficio, dato dalla dieta, per i pazienti sopravvissuti a tumore, considerato che questi lavori sono di difficile interpretazione per l'alto rischio di confondenti e per casualità inversa, occorrono più studi che diano, nel merito, risultati esaustivi.
Un articolo pubblicato sul Journal of the American Dietetic Association, analizzando le raccomandazioni per prevenire le recidive e controllare le condizioni patologiche più diffuse tra questo tipo di pazienti, afferma che: "sono necessarie ulteriori
ricerche per sviluppare linee guida internazionali rivolte ai pazienti sopravvissuti al cancro, ma nel frattempo occorre porre attenzione allo stile di vita nutrizionale e motorio". Infatti, grazie ai progressi nella lotta contro i tumori, sono sempre di più i
pazienti che sopravvivono alla malattia.
Tuttavia, tra questi, la mortalità per cause non legate ai tumori è più alta che nel resto della popolazione.
Gli interventi nutrizionali dovrebbero quindi mirare a migliorare i risultati contro il cancro, ma anche a migliorare condizioni come le complicanze cardiovascolari, l'aumento di peso, il diabete e le malattie endocrine, l'osteopenia e l'osteoporosi. [107]
In particolare, il report del WCRF, per questi pazienti, così come per la prevenzione oncologica, raccomanda di raggiungere e mantenere un peso equilibrato, effettuare regolare attività fisica (almeno 30 minuti ogni giorno), consumare un'alimentazione ricca di verdure, frutta e cereali integrali, limitare la carne rossa, gli insaccati, il consumo di alcool.
E' inoltre consigliabile che i pazienti ottengano i nutrienti necessari dall'alimentazione piuttosto che con supplementazioni.
Il panel del WCRF ha espresso il giudizio di perseguire le stesse raccomandazioni della prevenzione oncologica anche per i sopravvissuti al cancro, esaminando sia le evidenze collettive della patologia, che quelle individuali e più specifiche di pazienti sopravvissuti a tumore.
Considerando la grande eterogeneità dei pazienti, talvolta le raccomandazioni espresse dal WCRF possono non essere sufficienti. In alcuni casi, come nei soggetti in trattamento chemioterapico o radioterapico, oppure sottoposti a intervento chirurgico che abbia compromesso l'assorbimento e la metabolizzazione dei nutrienti, occorre valutare, insieme a personale qualificato, un piano dietetico personalizzato, che possa supportare il paziente sulla base della propria situazione clinica. [106]
Capitolo due
Percorso di continuità del progetto DIANA 5 per la prevenzione terziaria: incontri di nutrizione nel reparto di Oncologia Medica e Ematologia dell'azienda Ospedaliera "C. Poma" di Mantova.
Nel 2011 l'ASL di Mantova in collaborazione con il DIPO (Dipartimento
Interaziendale di Prevenzione Oncologica) ha avviato una collaborazione con L'Istituto tumori di Milano, in particolare con Il Dipartimento di Medicina Preventiva e Predittiva allora diretto dal Prof. Franco Berrino, partecipando ad uno
studio multicentrico denominato "DIANA 5" (DIeta e ANdrogeni), con lo scopo di dimostrare che in donne operate al seno con sindrome metabolica una corretta alimentazione ed una moderata attività fisica poteva ridurre l'incidenza delle recidive di tumore della mammella in donne già operate.
Il Progetto Diana 5, finanziato dal ministero della Salute e dall’Associazione Italiana per la Ricerca contro il Cancro (AIRC), ha chiuso la fase di reclutamento iniziata nel 2008 nel giugno 2012: in totale sono state coinvolte 2353 donne operate di carcinoma mammario (CM) provenienti da undici centri sparsi sul territorio nazionale, fra cui quello Mantovano.
Le pazienti risultate idonee allo studio sono state 1667, queste rispettavano i criteri di inclusione da esso richiesti: tumore ER negativo oppure testosterone ≥0,4 ng/ml oppure insulina sierica ≥7 µmU/ml oppure la diagnosi di sindrome metabolica. Inoltre, le altre caratteristiche fondamentali per il reclutamento erano: la presenza di informazioni complete sulla diagnosi, sullo stadio e sul trattamento del CM; un esame completo del sangue (e la disponibilità nel ripeterlo a distanza di 12-36 e 60 mesi per tutti i gruppi) per misurare i livelli sierici di testosterone e insulina, monitorare i parametri di sindrome metabolica; le misure fisiche, tra cui peso, altezza, circonferenza vita, pressione arteriosa e la stima della composizione corporea attraverso l'uso della bilancia TANITA; la disponibilità a compilare un questionario investigativo circa il cambiamento del peso nell'arco della vita, la storia riproduttiva (comparsa della mestruazioni, gravidanza/e, allattamento al seno dei figli etc), l'uso di farmaci, la storia completa di un eventuale tabagismo e le principali patologie diagnosticate.
Oltre alla compilazione di tre questionari psicometrici, in aggiunta a questionari alimentari, dell'attività fisica e della qualità del sonno.
Tutte queste informazioni sono state raccolte puntualmente nell'arco di 5 anni corrispondenti alla durata dello studio, e sono state inserite nella piattaforma Diana 5, accessibile per il personale dei centri inclusi nello stesso, al fine di aggiornare i dati raccolti.
Le 1667 donne reclutate sono state informate circa il cambiamento dello stile alimentare richiesto, sulla base delle raccomandazioni del WCRF e dello AICR, e sono state affiancate con un programma di counselling con lo scopo di:
• incrementare l'attività fisica, partecipando a programmi di attività fisica moderata di almeno 30 minuti al giorno (approssimativamente da 3 a 5 MET). Per monitorarsi e aumentare la compliance è stato loro fornito un contapassi.
• controllare il peso corporeo: a tal fine le signore sono state incoraggiate a consumare, come principali componenti dei pasti, cereali integrali, legumi, vegetali ad alto contenuto di fibre; ad iniziare il pasto con una zuppa di verdure o un'insalata per smorzare la fame; prediligere la frutta fresca piuttosto dei succhi di frutta e a pianificare i pasti per limitare le possibilità di scegliere alimenti non raccomandati.
Le principali strategie alimentari si focalizzavano principalmente nel ridurre i cibi ad alto contenuto calorico (es. bevande zuccherate, cibi da fast-food), ad alto indice glicemico (es. farine raffinate, patate, riso bianco, corn flakes), insulinico (es. zuccheri e il latte), ad alto contenuto di grassi (es. carni rosse e processate, il latte ed i formaggi); nel ridurre l'apporto proteico derivato dall'assunzione di alimenti animali, ad esclusione del pesce, che ha invece attività anti-infiammatoria, per la presenza degli omega 3, in particolare dell'acido eicosapentaenoico, presente anche nei vegetali e nella frutta secca.
Successivamente le pazienti sono state allocate in tre differenti gruppi:
• il gruppo arancione o gruppo osservazionale (n=453), comprendente le donne senza alcun fattore di rischio endocrino-metabolico alterato fra quelli valutati. Questo gruppo a basso rischio ha ricevuto le stesse raccomandazioni degli altri gruppi e gli è stato chiesto di rispettare gli appuntamenti di follow-up periodici.
Nei due gruppi successivi sono state inserite casualmente le signore ad alto rischio di recidiva.
• il gruppo verde o gruppo di controllo (n=605), comprendente le donne con uno o più fattori di rischio di sindrome metabolica e/o con livello sierico di testosterone ≥0.4 ng/ml, di insulina ≥50pmol/L. Queste signore hanno ricevuto le raccomandazioni del WCRF/AIRC e hanno modificato, sulla base dei criteri definiti, la dieta e l'attività fisica. Tale cambiamento è stato monitorato individualmente.
• il gruppo blu o gruppo di intervento (n=603), comprende come il gruppo precedente le donne con uno o più fattori di rischio sopra menzionati. Oltre a ricevere le raccomandazioni del WCRF e dello AIRC, è stato anche inserito in corsi di cucina e di attività fisica (almeno una volta al mese); coinvolto nella partecipazione a incontri di nutrizione (10 nel primo anno), dove i partecipanti avevano la possibilità di imparare a cucinare nuove ricette, assaggiarle in occasione di pranzi comunitari (1 volta al mese), approfondire i target dietetici del WCRF, comprendere le funzioni degli alimenti a livello fisiologico. Il cambiamento dello stile alimentare e dell'attività fisica è stato monitorato individualmente attraverso attività di counselling nutrizionale. Inoltre, queste persone sono state inserite in gruppi di acquisto solidali (GAS), al fine di promuovere la reperibilità delle materie prime consigliate per il cambiamento dello stile di vita alimentare a prezzi inferiori rispetto al mercato comune.
Il 20% delle donne partecipanti al Progetto Diana 5 presentava Sindrome Metabolica (SM) al momento del reclutamento.
La SM è diagnosticata dalla presenza, in un unico individuo, da 3 a 5 dei seguenti fattori di rischio: obesità addominale (circonferenza vita ≥ 88 cm nella donna e a 102 cm nell'uomo), trigliceridi alti (sopra 150 mg/dl), colesterolo buono HDL basso
(sotto i 40 mg/dl nel maschio e sotto i 50 mg/dl nella donna), pressione arteriosa elevata (al di sopra di 130/85 mmHg), glicemia sopra i 100 mg/dl.
Ad oggi molti studi epidemiologici correlano la SM ad un aumento del rischio nello sviluppare patologie cardiovascolari, tumorali, diabete e altre patologie cronico- degenerative.
“I fattori di rischio che abbiamo preso in considerazione – afferma la dottoressa Anna Villarini, biologa e nutrizionista dell'INT –, sono stati quattro: la presenza
della sindrome metabolica, alti livelli di testosterone, elevati valori d’insulina e avere recettori ormonali estrogeno-negativi”.
In breve, i maggiori determinanti di questi fattori di rischio sono: uno stile di vita sedentario, il sovrappeso, una dieta ipercalorica, un eccessivo consumo di acidi grassi saturi, i cibi ad alto indice glicemico ed un elevata assunzione di proteine. [108]
Nelle pazienti con cancro mammario (CM) la SM e molti parametri ad essa associati, come alti livelli sierici di insulina, di peptide C, di proteina C reattiva e testosterone, oltre a bassi livelli sierici di adiponectina (ormone proteico che regola il metabolismo del glucosio e il catabolismo degli acidi grassi) e alti livelli dell'indice di resistenza insulinica HOMA (Homeostasis Model Assessment), sono correlati ad un rischio elevato di recidiva.
Per quanto riguarda specificatamente il CM in postmenopausa, il sovrappeso rappresenta sia un fattore di rischio sia un fattore prognostico sfavorevole.
Rispetto alle donne normopeso infatti, il rischio di morte cresce progressivamente con l’aumento dell’Indice di Massa Corporea (BMI), sino a raddoppiare nelle donne con forte obesità (classe III) [109]
Figura 8. Rischio di morte per cancro mammario in postmenopausa in funzione dell'indice di massa corporea (BMI)
L’eccesso di tessuto adiposo aumenta il rischio di CM attraverso meccanismi d’azione sia metabolici sia ormonali. Mentre in premenopausa i fattori metabolici possono interferire con la funzione ovarica riducendo gli stimoli ormonali, in postmenopausa fattori metabolici e fattori ormonali si potenziano e si sommano determinando, nell’insieme, un maggior rischio di CM. (Campagnoli et al., Ginecol
Endocrinol 2013)
Il tessuto adiposo produce una serie di sostanze – acidi grassi liberi (FFA), interleuchina-6 (IL-6), “plasminogen activator inhibitor-I” (PAI-I), adiponectina, leptina, “tumor necrosis factor” (TNF) e altre – ognuna delle quali gioca un ruolo nella trasformazione neoplastica o nella progressione del cancro.
L’adipe trasforma in androgeni i preandrogeni (DEA e DEAS) prodotti dal corticosurrene, e trasforma gli stessi, e il testosterone prodotto (anche in menopausa) dallo stroma ovarico, in estrogeni. Inoltre l’adipe, soprattutto quello addominale, tramite il flusso di acidi grassi liberi (FFA) e le adipochine (citochine prodotte e secrete dal tessuto adiposo), interferisce sull’utilizzo del glucosio, determinando resistenza all’insulina e iperinsulinemia.
L’eccesso di insulina, oltre a causare di per se effetti proliferativi, diminuisce a livello epatico la produzione delle globuline leganti gli ormoni sessuali, quali la Sex Hormone Binding Globulin (SHBG), aumentando androgeni e estrogeni liberi e anche l’attività del Fattore di Crescita Insulino-simile (IGF-I). (Giovannucci et al.,
CA Cancer J Clin, 2010).
IGF-1 è aumentato da una dieta ricca di proteine, in particolare da quelle del latte. Nonostante le linee guida del WCRF/AIRC, non includano alcuna raccomandazione circa il consumo di latte e latticini, sulla base di molti altri studi scientifici, come lo studio di Candyce H. Kroenke (il quale ha dimostrato che un consumo di una o più tazze di latte al giorno aumenta dello 0.49% il rischio di sviluppare recidiva), alle signore è stato consigliato di assumere il calcio attraverso alimenti vegetali e marini (come il sesamo, i semi oleaginosi, le mandorle, il pesce e le alghe marine), invece del latte e dei formaggi. [111]
Figura 9. Le pazienti in prevenzione terziaria per CM che consumano da una a più tazze di latte intero al giorno, hanno un rischio di recidiva aumentato dello 0,49% rispetto a coloro che ne consumano mezza o una tazza. L'aumento del RR è stato riscontrato solo per il latte intero e non per quello scremato: al latte scremato viene tolta una parte della componente grassa nella quale sono solubili gli ormoni sessuali delle vacche da cui è stato munto. L’interazione tra fattori metabolici e ormonali in donne in postmenopausa è documentata dai risultati dello studio DIANA-2 (Pasanisi et al, Int J Cancer 2006): la presenza di sindrome metabolica (SM) senza ricadute sui livelli di testosterone aumenta moderatamente il rischio di recidive; quando invece la SM si abbina a valori relativamente elevati di testosterone, il rischio di recidive aumenta molto di più.
Figura 10. Il rischio di recidiva del cancro mammario in funzione della presenza di sindrome metabolica (SM) e del livello di testosterone (T) (sopra o sotto il valore mediano) Il livello elevato di testosterone ha un doppio significato: da un lato esprime l’entità delle ricadute biologiche della SM sul quadro ormonale; d’altro lato rappresenta di per se un fattore di rischio, soprattutto in quanto il testosterone è il substrato per la
conversione ad estradiolo da parte del tessuto adiposo.
Una meta-analisi su 9 studi prospettici in merito al rischio mammario in funzione dei livelli di ormoni sessuali dopo la menopausa ha dimostrato che, rispetto alle donne con bassi livelli, il cui rischio è pari ad uno, le donne con alti livelli hanno un maggior rischio di cancro mammario e anche un maggior rischio di recidive (Campagnoli et al, Breast Cancer Res Treat 2013).
Figura 11. Il rischio di cancro mammario in funzione dei livelli di ormoni sessuali dopo la menopausa, sulla base dei risultati dei una meta-analisi di nove studi prospettici
La relazione tra androgeni ed estrogeni è forte in quanto dopo la menopausa l’unica fonte di estrogeni è la derivazione periferica dagli androgeni (l’estrone dall’androstenedione e l’estradiolo dal testosterone) per azione dell’“aromatasi”. Il maggior rischio riguarda soprattutto i tumori estrogeno-sensibili (ER+), anche se in molti casi non estrogeno sensibili (ER-), soprattutto se HER2+, l’attivazione del recettore per gli androgeni potrebbe essere di stimolo per la crescita tumorale.
L'assunzione di alcol aumenta fortemente la sintesi di androgeni ed è correlato ad elevati livelli sierici sia di androgeni che di estrogeni, indipendentemente dal BMI.[112]
Dalle prime analisi dei risultati del progetto Diana 5, è emerso che le donne con Sindrome Metabolica hanno un rischio quasi doppio di avere recidive e metastasi
recidive di cancro mammario aumentano in funzione del numero di fattori di SM. Con la compresenza in un unico individuo da 3 a 5 fattori determinanti la SM, il Rischio Relativo di recidiva passa da 1 (nessun fattore di SM) a 2,04.
Figura 12. Dai primi risultati del progetto Diana-5 è emerso che: le pazienti con 3-5 fattori di rischio della SM hanno un rischio relativo doppio (2,04) di sviluppare recidiva rispetto a quelle senza alcun fattore di rischio
Dallo studio, inoltre, emerge che la presenza di SM è influenzata dal modo di mangiare e dall'attività fisica, una conclusione importante cui i ricercatori sono giunti confrontando l'aderenza alle raccomandazioni del Fondo mondiale per la ricerca sul cancro con la presenza di SM.
Confrontando gli alimenti consumati fra le pazienti con e senza SM, è emerso che le prime, rispetto alle seconde assumono più farine raffinate, carne e formaggi e una quota inferiore di frutta secca e cereali integrali (in rosso nella fig. sottostante).
Figura 13. Tra le pazienti reclutate per il progetto Diana-5: 1694 non avevano SM, mentre 491 presentavano SM. Attraverso la somministrazione di questionari alimentari (prima di essere informate sulle raccomandazioni del WCRF), è stato possibile ricavare la media di quello che assumevano.
Questi dati confermano nuovamente che l'adesione alle raccomandazioni del WCRF e l'attenersi ad una dieta ricca in cereali integrali, legumi, verdure e semi oleaginosi,
sulla base della principale raccomandazione: "eat mostly food of plant origin, with a
variety of nonstarchy vegetables and of fruit every day and with unprocessed cereals and/or pulses within every meal", oltre a consumare pesce e ridurre i cibi raffinati,
processati e ad alto indice glicemico, possa prevenire o ritardare lo sviluppo di recidive.
In conclusione, i dati preliminari ottenuti dal sopra citato studio, hanno dimostrato come una dieta basata su principi mediterranei, macrobiotici e su un'attività fisica moderata ma costante, associata ad un percorso di counselling, che fornisca un percorso di aiuto al cambiamento, informando sulle più attuali indicazioni della ricerca scientifica, attraverso lezioni teoriche informative e sessioni pratiche di cucina atte a proporre piatti e ricette per un cibo buono e sano, riesca a controllare i parametri endocrino metabolici individuati come fattori di rischio per le recidive e ottenere un alto grado di compliance nel percorso di cambiamento proposto. [113] Il progetto Diana 5, che è stato coordinato per la provincia di Mantova dalla Dott.ssa Biologa Nutrizionista M. Chiara Bassi, ha visto una richiesta crescente, da parte delle donne operate al seno, di informazioni circa un cibo sano e corretti stili di vita per ridurre il rischio di recidive e prevenire il cancro.
Con l'obiettivo di offrire un percorso di continuità a questo primo progetto, all'interno del reparto di Oncologia Medica ed Ematologia dell'Ospedale C. Poma di
Mantova, è stato proposto, per facoltà del primario Prof. Maurizio Cantore, un
percorso educazionale per pazienti che hanno avuto tumore e i loro familiari.
Lo scopo è offrire degli strumenti pratici per un'alimentazione più consapevole ed uno stile di vita corretto, sia durante le cure che in fase di follow-up, al fine di migliorare la qualità della vita, offrire un'alimentazione adiuvante le terapie oncologiche e ridurre il rischio di recidive per prevenire il cancro.
Questa iniziativa è partita nel mese di giugno 2017: la psicologa della struttura complessa di Oncologia dell'ASST di Mantova, Dott.ssa Chiara Iridile e la Biologa Nutrizionista, Dott.ssa Maria Chiara Bassi, guidano un gruppo di pazienti e familiari in questo percorso di cambiamento, sulla base della letteratura corrente, delle più attuali indicazioni della ricerca scientifica, tra cui le raccomandazioni del Fondo
Mondiale per la Ricerca sul Cancro (WCRF), del Codice Europeo Contro il Cancro
(ECAC).
L' ECAC è un'iniziativa della Commissione Europea nata per informare i cittadini delle azioni che possono essere intraprese nella propria vita quotidiana per diminuire il rischio di sviluppare un tumore per sé e per i propri familiari. Questo approccio, che vede l'alimentazione e i corretti stili di vita come parte integrante delle terapie somministrate ai pazienti è all'avanguardia ed è sfruttato con successo nei centri oncologici più accreditati. Oltre ad avere solidi fondamenti scientifici, è anche in linea con una nuova sensibilità che si sta diffondendo nella popolazione, la quale, sempre più, si domanda quale siano i cibi sani, che associati a corretti stili di vita ci consentano di migliorarne la qualità, prevenire le patologie, non dimenticando il gusto in tavola.
“Agire sullo stile di vita e sul cibo – affermano Maria Chiara Bassi e Chiara Iridile –
aiuta a tenere sotto controllo un complesso di fattori di rischio, noto come sindrome metabolica, che espone il paziente a patologie diabetiche, cardiovascolari, epatiche e oncologiche. Vorremmo fare sentire ai pazienti la nostra vicinanza e offrire loro
un’opportunità ulteriore per affrontare il delicato e complesso momento della malattia”.
Il percorso è stato organizzato attraverso cicli di incontri, prima a cadenza quindicinale, poi settimanale, che si sono tenuti nella sala riunioni del reparto di Oncologia; la mia attività di stage è stata svolta all'interno del reparto e mi ha consentito, partecipando agli incontri di poter analizzare, attraverso la somministrazione di due tipologie differenti di questionari alimentari, la messa in pratica da parte dei pazienti dei consigli proposti.
Ho assistito ai lavori di gruppo ed ai colloqui, alle proposte di consigli nutrizionali, delle modifiche dello stile di vita, del processo di cambiamento delle abitudini, contestualmente al prezioso ruolo di counselling nutrizionale e psicologico.
In merito al tema di sostenere un'alimentazione corretta e parallelamente agli incontri di nutrizione in reparto, si è avviato il progetto: "Chef in Ospedale - diamo gusto alla
salute", targato ASST di Mantova. Il progetto, inserito nell'ambito di ERG-European