Livelli essenziali di assistenza

Attraverso il FSR il sistema garantisce l’erogazione dei Livelli essenziali di assistenza (LEA), ossia le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione, c.d. ticket. La definizione dei LEA è rimessa ad un decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, su proposta del Ministro della Salute, di concerto con il Ministro dell’Economia e delle finanze, d’intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano.

Come precedentemente evidenziato, in base al principio di sussidiarietà costituzionale, il servizio sanitario è articolato secondo diversi livelli di responsabilità e di governo:

 al livello centrale, rappresentato dallo Stato, è affidata la responsabilità di assicurare a tutti i cittadini il diritto alla salute mediante un forte sistema di garanzie, attraverso i Livelli essenziali di assistenza (LEA);

 al livello regionale è affidata la responsabilità diretta della realizzazione del governo e della spesa per il raggiungimento degli obiettivi di salute del Paese. Le Regioni hanno competenza esclusiva nella regolamentazione ed organizzazione di servizi e di attività destinate alla tutela della salute e dei criteri di finanziamento delle Aziende Sanitarie

Locali e delle Aziende Ospedaliere (anche in relazione al controllo di gestione e alla valutazione della qualità delle prestazioni sanitarie, nel rispetto dei principi generali fissati dalle leggi dello Stato).

Le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni comprese nei LEA si articolano in tre macro-aree di offerta:

1) l’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, che comprende tutte le attività di prevenzione rivolte alle collettività e ai singoli. In particolare, sono comprese le attività di prevenzione rivolte alla persona, quali la tutela dagli effetti dell’inquinamento e dai rischi infortunistici negli ambienti di lavoro, la sanità veterinaria, la tutela degli alimenti, la profilassi delle malattie infettive, le vaccinazioni e programmi di diagnosi precoce (screening) e la medicina legale.

2) L’assistenza distrettuale, vale a dire le attività e i servizi sanitari e sociosanitari diffusi capillarmente sul territorio, dalla medicina di base all’assistenza farmaceutica erogata attraverso le farmacie capillarmente diffuse nel territorio, dalla specialistica e diagnostica ambulatoriale alla fornitura di protesi ai disabili, dai servizi domiciliari agli anziani e ai malati gravi ai servizi territoriali consultoriali (consultori familiari, SERT, servizi per la salute mentale, servizi di riabilitazione per i disabili, ecc.), alle strutture semiresidenziali e residenziali (residenze per gli anziani e i disabili, centri diurni, case famiglia e comunità terapeutiche). Si tratta di un settore di intervento che ha assunto nel tempo sempre maggiore rilievo e che è stato notevolmente potenziato, sotto la spinta offerta dall’esigenza di ripensare la tradizionale sanità ospedalocentrica, puntando invece sui servizi alternativi al ricovero, tra cui, in particolare, le cure primarie e l’assistenza domiciliare. Dal punto di vista delle cure primarie sono infatti in atto sul territorio nazionale sperimentazioni volte a promuovere l’associazionismo tra i medici di medicina generale (MMG) e i pediatri di libera scelta (PLS) al fine di garantire, con il consulto degli specialisti del settore, un’assistenza continuativa 24 ore su 24 e a carattere specialistico. Tali iniziative di potenziamento delle cure primarie possono offrire consistenti vantaggi in termini di riduzione degli accessi inappropriati al pronto soccorso e al servizio territoriale di emergenza-urgenza. Sotto il profilo dell’assistenza domiciliare, particolare rilievo assume l’assistenza domiciliare integrata (ADI), rivolta soprattutto agli anziani o ai pazienti in condizioni di notevole

dipendenza sanitaria, realizzata grazie alla collaborazione tra le aziende ASL ed i comuni e all’integrazione dei servizi sociali e sanitari necessari.

Molto spesso le persone assistite a domicilio necessitano non solamente di assistenza socio-sanitaria, ma anche di un supporto gestionale ordinario, quali almeno un pasto caldo, un aiuto per l’acquisizione di farmaci, un supporto per fare la spesa o andare dal proprio medico di medicina generale. I comuni più grandi e meglio organizzati posseggono strutture interne quali assistenti sociali, educatori e operatori socio-sanitari, mentre i comuni più piccoli o in consorzio fra di loro, appaltano a cooperative di servizi tali tipologie di assistenza socio-assistenziale. L’idealità, ancora poco perseguita ed attuata, consta nel far lavorare in forte sinergia i servizi socio-sanitari delle ASL e i servizi socio-assistenziali dei Comuni.

3) L’assistenza ospedaliera, che comprende le prestazioni erogate in pronto soccorso, in ricovero ordinario, in day hospital27 e day surgery28, in strutture per la lungodegenza e la riabilitazione, e così via. Le regioni assicurano l’erogazione dell’assistenza ospedaliera avvalendosi dei presidi direttamente gestiti dalle Aziende Sanitarie Locali, delle Aziende Ospedaliere, delle aziende universitarie e degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, nonché degli altri soggetti accreditati.

È molto importante ricordare che le prestazioni e i servizi inclusi nei LEA rappresentano il livello essenziale garantito a tutti i cittadini ma le regioni, come hanno fatto fino ad oggi, possono utilizzare risorse proprie per garantire servizi e prestazioni ulteriori rispetto a quelle incluse nei LEA.

Le principali fonti normative sui Livelli essenziali di assistenza sono rappresentate dal decreto legislativo n. 502 del 1992, aggiornato dal decreto legislativo n. 229 del 1999, e dalla legge n. 405 del 2001²⁹.

Il d.lgs. n. 502/1992 definisce i LEA, all’art. 1, come l’insieme delle prestazioni che vengono garantite dal Servizio Sanitario Nazionale, a titolo gratuito o con partecipazione alla

27 Letteralmente significa ospedale di giorno. È il ricovero composto da uno o più accessi programmati, ciascuno di durata inferiore a una giornata, durante i quali vengono erogate prestazioni multi-professionali e pluri-specialistiche. Questo tipo di ricovero non può avere carattere d’urgenza e quindi può avvenire solo in modo programmato, sia nelle unità operative dell’Ospedale, sia in quelle delle strutture private accreditate.

28 Letteralmente significa chirurgia di giorno. È finalizzata al ricovero, di norma della durata inferiore alle dodici ore, di pazienti che necessitano di prestazioni multiple e/o complesse di carattere diagnostico, terapeutico o riabilitativo, le quali per la loro natura non possono essere eseguite a livello ambulatoriale, in quanto richiedono un'osservazione medica e/o infermieristica protratta nell'arco della giornata.

29 Legge 16 novembre 2001, n. 405, Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 18 settembre 2001, n. 347, recante interventi urgenti in materia di spesa sanitaria, pubblicata in G.U. n. 268 del 17/11/2001.

spesa, perché presentano, per specifiche condizioni cliniche, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, individuale o collettiva, a fronte delle risorse impiegate. Pertanto, sono escluse dai LEA le prestazioni, i servizi e le attività che non rispondono a necessità assistenziali, le prestazioni di efficacia non dimostrabile o che sono utilizzate in modo inappropriato rispetto alle condizioni cliniche dei pazienti e le prestazioni che, a parità di beneficio per i pazienti, comportano un impiego di risorse superiore ad altre (sono più costose di altre). Lo stesso decreto che definisce i LEA elenca anche le attività e le prestazioni incluse nei livelli, le prestazioni escluse, le prestazioni che possono essere fornite dal Servizio Sanitario Nazionale solo a particolari condizioni.

Tra le prestazioni totalmente escluse dai LEA³⁰ sulla base delle predette valutazioni troviamo p.e. gli interventi di chirurgia estetica, le medicine non convenzionali, le vaccinazioni eseguite in occasione di soggiorni all’estero, le certificazioni mediche richieste per un interesse prevalentemente privato (escluse quelle per la riammissione a scuola o al lavoro e quelle per l’attività sportiva effettuata nell’ambito della scuola), alcune prestazioni di fisioterapia ambulatoriale richieste per problemi transitori o di scarso rilievo (tali prestazioni, tuttavia, restano incluse nei LEA quando organicamente inserite all'interno di un progetto riabilitativo individuale volto al recupero di disabilità importanti). Ci sono poi alcune prestazioni parzialmente escluse dai LEA, si tratta di prestazioni che possono essere erogate ai cittadini solo secondo specifiche indicazioni cliniche. Infine, l’ultima categoria è rappresentata dalle prestazioni ad alto rischio di non appropriatezza, che ricomprende 43 DRG ad alto rischio di non appropriatezza in regime di degenza ordinaria³¹. Si tratta di interventi troppo spesso eseguiti in ricovero ordinario quando, per la loro relativa semplicità di esecuzione, potrebbero essere eseguiti in day hospital o in day surgery, quali p.e. la decompressione del tunnel carpale, la legatura e stripping di vene, interventi sul ginocchio, ecc.