3 L’ACQUA TERMALE NELLA RIABILITAZIONE
4 MATERIALI E METOD
Lo studio è stato condotto nel periodo compreso da Ottobre 2009 a Marzo 2010 presso il Centro di Riabilitazione Motoria di Casciana Terme.
Sono state valutate le condizioni funzionali dei pazienti dopo un ciclo di riabilitazione di 12 giorni in fase post-acuta, associando la crenocinesiterapia alla riabilitazione in palestra; a seconda delle esigenze specifiche di ogni paziente sono state inserite nel progetto riabilitativo anche terapie fisiche, come ad esempio cicli di elettrostimolazione per il potenziamento muscolare, TENS, magnetoterapia, laserterapia a seconda delle esigenze specifiche di ogni paziente.
L’acqua di Casciana Terme, detta acqua Mathelda, è un’acqua solfato-calcica-magnesica, carbonica, con 2949 mg/l di salinità, modeste note di radioattività e temperatura di 35,7° alla sorgente, utilizzata soprattutto per la patologia osteoarticolare, vascolare, nelle cure inalatorie e nel miglioramento della funzionalità digestiva.
Per la valutazione dei pazienti con protesi d’anca e ginocchio sono state utilizzate due schede che hanno preso come riferimento quelle del Registro di Implantologia Protesica Ortopedica (Progetto della Regione Toscana- Fase Pilota- versione 3.6). I pazienti inoltre sono stati valutati mediante l’utilizzo di due scale, la Harris Hip Score, validata recentemente (2001) a livello
internazionale, per quelli con protesi d’anca e la International Knee Society Rating System per quelli con protesi di ginocchio.
Per rendere omogeneo il campione sono stati esclusi quei pazienti che presentavano controindicazioni all’acqua termale, come ad esempio ritardi di cicatrizzazione delle ferite, gravi problemi cardiorespiratori. Tutti i pazienti sono stati operati presso la Clinica Ortopedica di Pisa e sottoposti al protocollo di fase acuta precedentemente illustrato.
I vantaggi della riabilitazione in acqua sono rappresentati dalla possibilità di recuperare più precocemente l’articolarità dell’anca e del ginocchio, di rinforzare maggiormente i muscoli dell’arto inferiore, di anticipare la rieducazione al carico e quindi di poter più precocemente recuperare la deambulazione autonoma.
Gli obiettivi della riabilitazione in acqua sono:
• Il recupero dell’articolarità attiva dell’arto operato
• Il recupero e potenziamento muscolare
• Il miglioramento della propriocezione e coordinazione
L’esercizio in acqua attiva sia i muscoli agonisti che quelli antagonisti, dal momento che la resistenza in acqua è in tutte le direzioni.
Si fanno fare inizialmente al paziente degli esercizi preparatori per fargli prendere confidenza col mezzo acquatico, aerobici, che migliorano la resistenza cardio-polmonare: sono di fatto esercizi
attivi per la mobilizzazione dell’arto inferiore e per un iniziale rinforzo muscolare. Questi esercizi preparatori si applicano ad entrambe le tipologie di pazienti considerati.
Si fanno quindi fare particolari esercizi per il recupero articolare
di anca e ginocchio, ponendo sempre attenzione a rispettare i
limiti articolari per evitare la lussazione:
• Flessione ed estensione leggera a gambe alternate, cioè la marcia sul posto, in modo che il paziente trasferisca il carico da un piede all’altro appoggiandosi alle parallele subacquee, soprattutto per l’anca.
• Esercizi di estensione della tibio-tarsica per la sua mobilizzazione e rinforzo del muscolo tricipite surale.
• Esercizi di flessione dell’anca a ginocchio esteso per il rinforzo dei muscoli flessori dell’anca e in fase di ritorno anche dei muscoli estensori.
• Esercizi di ab-adduzione dell’anca a ginocchio esteso: esercizi di mobilizzazione associata ad un rinforzo dei muscoli abduttori e adduttori
• Flessione di anca e ginocchio ad arti alternati per rinforzare i muscoli flessori dell’anca e per mobilizzare attivamente sia l’anca che il ginocchio
• Circonduzione dell’anca per il rinforzo dei muscoli flessori, abduttori, estensori e adduttori dell’anca e mobilizzazione attiva articolare
• Flessione di anca e ginocchio ed estensione di anca e ginocchio simultaneamente per il rinforzo dei muscoli flessori ed estensori di entrambe le articolazioni e per la loro mobilizzazione attiva
• Flessione simultanea di entrambe le ginocchia per il rinforzo dei flessori ed estensori di anca e ginocchio
• Flessione di un solo ginocchio per il rinforzo dei muscoli flessori di anca e ginocchio ma con un maggior carico di lavoro per l’arto operato.
Vengono poi eseguiti esercizi a bordo piscina in acqua alta in completa assenza di carico sulle articolazioni operate:
• Ab-adduzione delle anche per rinforzo dei muscoli ab- adduttori
• Flesso-estensione delle anche alternate per rinforzo dei muscoli flessori ed estensori dell’anca
• Flessione di anca e ginocchio ad arti alternati per rinforzo dei muscoli flessori ed estensori di anca e ginocchio
• Flessione contemporanea di anca e ginocchio
• Movimento di pedalata, cioè flessione di anca e ginocchio di un arto, con estensione dell’arto contro laterale
Quindi si fanno eseguire esercizi di Deambulazione, che può essere con livello dell’acqua costante o meno, potendo così aumentare il carico sulle articolazioni. La deambulazione può essere associata all’utilizzo di una tavoletta galleggiante per aumentare la resistenza al movimento in acqua.
Infine per il trattamento delle affezioni venoso-linfatiche, in particolare degli edemi che sono molto frequenti dopo un intervento di protesi, si fa fare al paziente un percorso vascolare costituito da due vasche parallele a differente temperatura, una calda (28-30°) e una fredda (24-26°), non comunicanti, che costringono il paziente a salire e a scendere dei gradini alla fine dei corridoi. L’alternare il caldo al freddo stimola intensamente la circolazione degli arti inferiori favorendo il trofismo tissutale.
La popolazione dei pazienti dello studio era rappresentata da 85 pazienti con protesi d’anca (24 maschi e 61 femmine, età media 70.63 anni, età minima 39 anni, età massima 88 anni) e 51 pazienti
con protesi di ginocchio (17 maschi e 34 femmine, età media 71.2 anni, età minima 49 anni, età massima 85 anni) .
Nel campione di 85 pazienti con protesi d’anca sono state impiantate 61/85 artroprotesi primarie (72%), 8 cementate e 53 non cementate in 42 femmine e 19 maschi, 13/85 endoprotesi (15%) in 6 maschi e 7 femmine e 11 reimpianti (13%) in 4 maschi e 7 femmine.
L’indicazione all’intervento di artroprotesi primaria d’anca era rappresentato da coxartrosi primitiva in 37/61 pazienti (61%), frattura di femore in 16/61 pazienti (26%), necrosi post radiante e post traumatica in 5/61 (8%), artrosi post traumatica in 3/61 (5%). L’indicazione all’intervento di endoprotesi era rappresentato da frattura di femore in 11/13 pazienti (86%), coxartrosi in 1/13 pazienti (7%), esiti post frattura del collo femorale in 1/13 (7%). L’indicazione all’intervento di reimpianto era rappresentato da instabilità/lussazione protesica in 5/11 pazienti (46%), mobilizzazione asettica del cotile in 4/11 pazienti (36%) e rottura della protesi in 2/11 pazienti (18%).
Nella serie di 51 pazienti con la protesi di ginocchio, di cui 35 femmine e 16 maschi, sono state impiantate 42/51 protesi totali di ginocchio (82%) di cui 10 cementate e 32 non cementate in 30 femmine e 12 maschi, sono stati effettuati 5/51 reimpianti protesici
(10%) in 3 femmine e 2 maschi e 4/51 protesi monocompartimentali (8%) in 2 maschi e 2 femmine.
L’indicazione all’intervento di protesi totale era rappresentata da gonartrosi in 40/42 pazienti (96%), da artrosi post traumatica in 1/42 pazienti (2%) e di osteonecrosi del condilo in 1/42 pazienti (2%). L’indicazione all’intervento di reimpianto era rappresentata da mobilizzazione settica/asettica in 4/5 pazienti (80%) e di instabilità protesica in 1/5 pazienti (20%). L’indicazione all’intervento di protesi monocompartimentale era rappresentata da gonartrosi in 2/4 pazienti (50%), da artrite reumatoide in 1/4 pazienti (25%), da ginocchio varo in 1/4 pazienti (25%). Dobbiamo considerare che 6 pazienti con protesi d’anca e 4 pazienti con protesi di ginocchio non hanno terminato il ciclo, quindi sono stati esclusi dallo studio.
Per le protesi d’anca abbiamo preso come riferimento la scheda del Registro di Implantologia Protesica Ortopedica (Progetto della Regione Toscana- Fase Pilota- versione 3.6), che si compone di una scheda di valutazione con cinque riquadri, uno coi dati generali (dati del paziente e dati clinici), uno coi dati sulla diagnosi, uno coi dati sull’intervento, uno coi parametri delle componenti protesiche e uno con la tabella dei valori della Harris Hip Score.
DATI PAZIENTE
Cognome: Nome:
Età: Altezza (cm.): Peso (Kg): Sesso: M F DATI CLINICI
Data dell’intervento: Giorni di ricovero:
Anca operata: DX SX Operatore: Ospedale:
Il paziente è gia portatore di protesi d’anca?
* No * SI, anca sx
* Si, anca DX * SI, anca DX e SX
Per l’anca DX: Per l’anca SX:
Operato nell’anno: Operato nell’anno:
Ha subito un intervento di: Ha subito un intervento di:
* Artroprotesi primaria * Artroprotesi primaria
* Endoprotesi * Endoprotesi
* Protesi da resezione * Protesi da resezione
* Reimpianto * Reimpianto
* Altro: * Altro:
E’ stato eseguito più di un reimpianto? E’ stato eseguito più di un reimpianto?
* NO * SI * NO * SI
Come abbiamo visto i primi dati riguardano i dati anagrafici e biometrici del paziente. Dopo il Nome e il Cognome, sono presenti l’Età, il Sesso, l’Altezza e il Peso, usati per il calcolo del BMI (infatti l’obesità è un importante fattore di rischio per la durata di una protesi d’anca).
I dati clinici danno informazioni circa la data dell’intervento, i giorni di degenza in reparto, il chirurgo operatore e l’ospedale dove è stato eseguito. Si hanno poi ulteriori informazioni sul lato operato, sul tipo di protesi impiantata, se il paziente ha già una protesi e di che tipo, se sono per caso stati eseguiti dei reimpianti. Per quel che riguarda la Diagnosi:
DIAGNOSI
Indicare la diagnosi in caso di Protesi Primaria:
* Coxartrosi primitiva * Artriti reumatiche * Esito epifisiolisi
* Esiti coxite settica * Esito Perthes * Tumore
* Esiti coxite TBC * Necrosi idiopatica testa * Altro:
* Artrosi post-traumatica * Necrosi post-traumatica * Frattura di collo di femore * Displasia dell’anca Indicare la causa in caso di Reimpianto o Espianto:
* Dolore senza mobiliz. * Mobilizzazione asettica stelo
* Lussazione protesica * Instabilità protesica
* Frattura ossea * Rottura protesi
* Protesi da resezione * Cotiloidite
* Esito Espianto *Altro:
Interventi precedenti sull’articolazione interessata:
* Nessuno * Osteosintesi * Decompressione epifisaria
* Artrodesi * Gidlestone * Osteotomia
* Altro:
Infezioni pregresse sull’articolazione interessata: * NO * SI * Non determinabile
Nel riquadro sulla diagnosi sono indicate le cause principali di primo impianto di protesi, successivamente quelle di espianto/reimpianto, quindi gli eventuali interventi precedenti e la presenza di pregressi fenomeni infettivi.
Per quel che riguarda i dati dell’intervento:
DATI INTERVENTO
Nel caso l’intervento eseguito sia di “reimpianto”, di quale tipo si è trattato:
* Reimpianto totale Oppure: * Reimpianto cotile
* Reimpianto stelo * Reimpianto testina
* Reimpianto inserto Vie d’accesso:
* Anteriore * Laterale con osteotomia trocanterica
* Postero-laterale * Antero-laterale * Laterale
* Trans-femorale * Miniinvasivo * Mini-incisione (8-12cm)
* Altro:
I dati dell’intervento danno informazioni circa il tipo di reimpianto e le componenti della protesi reimpiantate e le vie di accesso.
Per quel che riguarda i parametri delle componenti protesiche:
PARAMETRI COMPONENTI PROTESICHE
Tipo di fissazione Stelo: Tipo di fissazione cotile:
* Stelo cementato * Cotile cementato
* Stelo non cementato * Cotile non cementato
Accoppiamento articolare: Diametro taglia testina:
* Metallo/Metallo * Metallo/Polietilene * Ceramica/Polietilene * Ceramica/Ceramica
riabilitazione, sia nell’individuare il tipo di accoppiamento protesico.
La scala di misura Harris Hip Score è validata in sede internazionale anche di recente (2001) per l’analisi dei risultati dopo sostituzione protesica dell’anca. 41 E’ costituita da quattro
sezioni: dolore, funzionalità (misurata come zoppia, ausili, distanza percorsa, capacità di sedersi, uso di mezzi pubblici, capacità di salie e scendere le scale, indossare scarpe e calzini), assenza di deformità e articolarità.
Il punteggio massimo che si può ottenere sommando le varie sezioni è 100.
Se il punteggio è compreso tra 90 e 100 il risultato è da considerarsi eccellente, tra 80 e 90 buono, tra 70 e 79 discreto, inferiore ai 69 insufficiente.
Data ingresso: Data uscita:
DOLORE ZOPPIA AUSILI DISTANZA
PERCORSA Ingresso
Uscita Differenza
SEDERSI MEZZI SCALE SCARPE E CALZINI
41 Bonaiuti D., Le scale di misura in riabilitazione, 2° edizione, Società editrice Universo, Roma, 2009.
PUBBLICI Ingresso
Uscita Differenza
DEFORMITA’ ROM TOT
Ingresso Uscita Differenza
La tabella conclusiva consente di evidenziare la variazione, in genere positiva, dei diversi parametri di riferimento, fornendo anche un’indicazione visiva immediata di quello che ha ottenuto il maggior miglioramento. Per quel che riguarda il Rom score si sono presi in considerazione solo i valori di flessione e di abduzione, che sono del resto quelli valutati durante la visita fisiatrica. Perciò i punteggi totali potranno essere più bassi del reale.
Per le protesi di ginocchio abbiamo preso come riferimento sempre la scheda del Registro di Implantologia Protesica Ortopedica (Progetto della Regione Toscana- Fase Pilota- Versione 3.6), quindi la nostra scheda è composta da tre riquadri, che riguardano i dati generali (dati del paziente e dati clinici), i dati sulla diagnosi e infine la tabella dei valori della International Knee Society Rating System.
Per i dati generali:
DATI PAZIENTE
Cognome: Nome:
Età: Altezza (cm.): Peso (Kg.): Sesso: M F
DATI CLINICI
Data dell’intervento: Giorni di ricovero: Ginocchio operato:
DX SX
Operatore: Ospedale:
Il Paziente è già portatore di protesi di ginocchio?
* NO * SI, ginocchio DX
* SI, ginocchio SN * SI, ginocchio DX e SX
Per il ginocchio DX: Per il ginocchio SX:
Operato nell’anno: Operato nell’anno:
Ha subito un intervento di: Ha subito un intervento di:
* Protesi totale * Protesi totale
* Protesi monocomp. mediale * Protesi monocomp. mediale
* Protesi monocomp. laterale * Protesi monocomp. laterale
* Reimpianto * Reimpianto
* Altro: * Altro:
E’ stato eseguito più di un reimpianto? E’ stato eseguito più di un reimpianto?
* Se SI, numero: *Se SI, numero:
Come per le protesi d’anca anche per il ginocchio alla voce Dati del paziente si riportano i dati anagrafici e l’altezza, il peso e il sesso, alla voce Dati clinici invece la data dell’intervento, i giorni di degenza, l’operatore e l’ospedale. In più sono presenti i dati relativi al lato operato, al tipo di protesi impiantata, alla eventuale presenza di un’altra protesi o di un reimpianto e all’anno degli altri eventuali interventi.
Per quel che riguarda la Diagnosi:
DIAGNOSI
Indicare la diagnosi in caso di Protesi primaria: * Gonartrosi primitiva
* Instabilità articolare (lesioni capsulo legamentose) * Artrosi post-traumatica (frattura articolare)
* Postumi di interventi
* Ginocchio varo * Ginocchio valgo
* Osteocondrite dissecante * Osteonecrosi del condilo * Altro:
* Mobilizzazione asettica componente femorale * Mobilizzazione asettica componente tibiale * Rottura protesi
* Mobilizzazione settica
* Lussazione protesica * Esito espianto
* Dolore senza mobilizzazione * Instabilità protesica * Protesi da resezione (fallimento protesico)
* Protesi da resezione (tumore) * Frattura ossea * Altro: Interventi precedenti sul ginocchio:
* Osteotomia correttiva
* Ricostruzione legamento crociato anteriore * Legamento artificiale
* Da tendine rotuleo
* Da tendini gracile e semitendinoso * Innesto da cadavere * Meniscectomia totale * Meniscectomia parziale * Menisco mediale * Menisco laterale * Sutura meniscale
Infezioni pregresse sull’articolazione interessata:
Quindi nel questionario sulla diagnosi si possono ritrovare informazioni relative alla causa dell’intervento in caso di protesi primaria, alla causa di un eventuale reimpianto o espianto, agli interventi precedenti sull’articolazione e ad infezioni pregresse. La scala International Knee Society Rating System42 valuta i
risultati clinico-funzionali dopo interventi di artroprotesi di ginocchio. Nella prima parte vengono valutati il dolore, l’articolarità e la stabilità, al cui punteggio totale vengono sottratti i punteggi di contrattura in flessione, deficit di estensione e allineamento.
Nella seconda parte viene invece valutata la funzionalità, misurata nel cammino e nella capacità di fare le scale, a cui vengono sottratti i punteggi degli ausilii. Sia per la valutazione primaria che per la funzionalità il punteggio massimo è 100, che sarebbe quello del soggetto normale.
Data ingresso: Data uscita:
VALUTAZIONE DOLORE ARTICOLARITA’ STABILITA’
AP ML
SUBTOT. Ingresso
Uscita Differenza
42 Bonaiuti D., Le scale di misura in riabilitazione, 2° edizione, Società editrice Universo, Roma, 2009.
VALUTAZIONE DEDUZIONI CONTRATTURA IN FLESSIONE DEFICIT DI ESTENSIONE ALLINEAMENTO Ingresso Uscita Differenza SUBTOTALE – DEDUZIONI =
FUNZIONALITA’ CAMMINO SCALE SUBTOTALE
Ingresso Uscita Differenza FUNZIONALITA’ DEDUZIONI Ingresso Uscita Differenza SUBTOTALE – DEDUZIONI =
Quindi si devono segnare le date di ingresso e uscita dal programma riabilitativo e in tabella si riportano i valori dei singoli parametri presi in considerazione dalla IKS, evidenziando le differenze in entrata e in uscita per poter individuare quale dei parametri determina una maggiore variazione del punteggio finale.